EXPLORACIÓN Y SEMIOLOGÍA DE LA CADERA



  1. DOLOR DE CADERA EN ADULTOS
  2. DOLOR DE CADERA EN NIÑOS
  3. MERALGIA PARESTÉSICA
  4. DESPISTAJE DE PATOLOGÍA EN LA CADERA
  5. EXAMEN EN BIPEDESTACIÓN
  6. TEST DE TRENDELENBURG
  7. ALTERACIONES DE LA MARCHA EN LA PATOLOGÍA DE CADERA
  8. MARCHA ANTIÁLGICA
  9. MARCHA DE TRENDELENBURG
  10. MARCHA COXÁLGICA
  11. SACUDIDA DEL GLÚTEO MAYOR
  1. MARCHA EN LAS DISMETRÍAS
  2. BASTONES
  3. LONGITUD DE LA EXTREMIDAD
  4. RANGO DE MOVIMIENTO
  5. TEST DE THOMAS
  6. DISTENSIÓN DE ADDUCTORES
  7. BURSITIS ILIOPECTÍNEA Y TENDINITIS DEL ILIOPSOAS
  8. FRACTURAS PÉLVICAS POR AVULSIÓN
  9. LOCALIZACIÓN DEL NERVIO CIÁTICO EN LA NALGA
  10. FRACTURA DEL CUELLO FEMORAL
  11. BURSITIS TROCANTÉREA

 

DOLOR DE CADERA EN ADULTOS

¿Qué quiere decir un paciente cuando refiere que le duele la cadera?

Cuando un paciente dice que le duele la cadera, probablemente refiera dolor en la ingle, en la cara lateral del muslo superior o en la nalga.

Como médicos, sabemos que las enfermedades de la cadera pueden realmente provocar dolor en estas localizaciones, pero también sabemos que hay más que eso. Sabemos, por ejemplo, que el dolor referido desde la espalda es probablemente la causa más común de dolor en la nalga, que el dolor de la rodilla puede irradiarse a la cadera y que el dolor de la cadera con frecuencia se irradia a la rodilla. La conclusión está clara; cuando un paciente se queja de dolor en la cadera, debemos seguir una de las reglas de oro de la exploración del aparato locomotor, y examinar: „la articulación que está por encima" (la columna lumbar), y la „articulación que está por debajo" (la rodilla), así como la cadera.

¿Cuáles son las enfermedades que producen dolor en la cadera? (dolor inguinal o dolor en la cara interna del muslo)

Muchas enfermedades de la cadera se presentan con dolor en la ingle. De hecho, cuando un paciente refiere dolor inguinal, la primera cosa en que uno debe pensar es que ese dolor tiene su origen en la cadera. Algunas de las causas de dolor anterior en la cadera de origen en el aparato locomotor son:

¿ En qué otras afecciones deberíamos pensar en un paciente que se queja de dolor en la ingle o en la cara anterior del muslo?

¿Cuál es la patología más común que provoca dolor lateral en la cadera?

La Bursitis Trocantérea

Aunque no es una patología con riesgo vital, la bursitis trocantérea es muy frecuente y bastante incapacitante. Es la primera enfermedad en que hay que pensar cuando un paciente se queja de dolor lateral en la cadera.

¿Qué otras condiciones aparte de la bursitis trocantérea pueden provocar dolor lateral en la cadera o en el muslo?

¿Cuál es la causa más probable de dolor posterior en la cadera o en la nalga?

Irradiación de dolor lumbar

¿Qué patologías, aparte del dolor lumbar, pueden provocar dolor en la nalga o en la parte posterior de la cadera?

¿Qué fracturas comunes, aún no mencionadas, se presentan a menudo como "dolor de cadera"?

Fracturas de los huesos pélvicos.

Estas fracturas son bastante frecuentes en mujeres ancianas tras una caída. La localización habitual de la fractura es la rama ilio o isquiopubiana. La zona fracturada muestra sensibilidad a la palpación.

 

DOLOR DE CADERA EN NIÑOS:

Algunas de las causas principales de dolor de cadera en niños con la edad aproximada en que aparecen:

 

MERALGIA PARESTÉSICA

¿Qué es la meralgia parestésica?

La meralgia parestésica es provocada por un daño al nervio cutáneo lateral del muslo. Este nervio es sensorial puro y pasa sobre o a través de la porción lateral del ligamento inguinal y desciende por el muslo antero-lateral.

La mayoría de los casos de meralgia parestésica son idiopáticos, aunque parece existir una mayor incidencia asociada con cirugía inguinal previa y también con la gestación y la obesidad. Se piensa que estas dos últimas condiciones añaden una presión adicional sobre el nervio a su paso sobre el ligamento inguinal.

Los síntomas clínicos de la meralgia parestésica consisten en dolor y parestesias sin debilidad. El dolor es un diconfort o dolor sordo que aparece en la cara lateral del muslo pero puede irradiarse distalmente a la rodilla o proximalmente a la nalga y región lumbar. Las parestesias tienen una localización más limitada, generalmente circunscritas al muslo lateral. En la exploración, a menudo se demuestra un área más o menos extensa de hiperestesia en la cara lateral del muslo. La exploración motora es normal.

No hay un tratamiento específico para la meralgia parestésica. Se resuelve espontáneamente en la mayoría de los pacientes, aunque en algunos, puede persistir durante muchos años.

 

DESPISTAJE DE PATOLOGÍA EN LA CADERA

¿Cuál es un buen test de screening para ayudar a determinar si un paciente tiene o no patología en la cadera?

La valoración de la rotación interna y externa de la cadera

Si uno está razonablemente seguro, por la historia, de que las quejas del paciente se deben a una enfermedad de la cadera, debe hacerse una exploración completa de la articulación. Las técnicas se discuten debajo y en capítulos sucesivos. Por otra parte, si se sospecha cualquier otra causa para las molestias del paciente, como patología de la columna lumbar, pero se quiere descartar enfermedad de la cadera, la forma de hacerlo es la siguiente:

Con el paciente en decúbito supino y las extremidades inferiores extendidas, rotar pasivamente cada miembro interna y externamente. Comprobar si estas maniobrar provocan dolor observando la expresión facial del paciente y determinar si existe una limitación de movilidad fijándose en las posiciones de la rótula.

rotación cadera

Un método alternativo, que supone una movilización mayor de la cadera, pero también de la rodilla, es flexionar la cadera y rodilla 90º, y entonces rotar la cadera interna y externamente. Esto puede hacerse con el paciente tendido, o sentado con las piernas colgando del borde de la mesa de exploración.

rotación en flexión

¿Qué patologías de cadera pueden pasar desapercibidas con la técnica descrita?. ¿Por qué?

La rotación interna y externa de la cadera, debería causar dolor si el paciente tiene una afección de la cadera localizada dentro de la cápsula articular. De hecho, todos los movimientos de la cadera deberían provocar dolor si la lesión es intracapsular (ej. Artritis, artrosis y fractura del cuello femoral). Por otro lado, en caso de patología extraarticular el dolor sólo aparece cuando el movimiento estira la estructura afecta. Ejemplos de esto son la aducción resistida para la distensión de adductores, o la flexión contra resistencia en la tendinitis del iliopsoas

La patología de cadera vista con más frecuencia por un médico de familia es la bursitis trocantérea. Como su nombre implica, la bolsa trocantérica se encuentra superficial al trocánter mayor. En la mayoría de los casos, la bursitis trocantérea es una excepción a la regla de que la rotación de la cadera sólo provoca dolor si hay una lesión intracapsular de la articulación coxofemoral. En realidad, la rotación interna de la cadera con la rodilla y cadera flexionadas 90º casi siempre provoca dolor lateral en la cadera en los pacientes con esta afección porque la maniobra provoca que los tejidos suprayacentes presionen sobre la bursa inflamada. Una técnica de screening más específica para la bursitis trocantérea consiste en la provocación de dolor presionando firmemente sobre el trocánter del lado doloroso. Esto se hace con el paciente en decúbito lateral con el lado afecto hacia arriba y las rodillas flexionadas unos 45 grados.

palpación del trocánter

 

OBSERVACIÓN DEL PACIENTE EN BIPEDESTACIÓN

¿Por qué se debe observar en bipedestación a un paciente que se queja de dolor en la cadera?

¿Qué anomalías posturales podrían esperarse en un paciente con dolor en la cadera?

1. Lordosis lumbar excesiva

2. Disminución de la lordosis lumbar

3. Inclinación pélvica con escoliosis compensadora

4. Una rodilla flexionada

5. Equinismo de un pie

Siempre recordar que se debe observar al paciente lateralmente y desde atrás para poder detectar una inclinación pélvica y el grado de lordosis lumbar.

¿En qué patologías pensaría ante una lordosis lumbar exagerada?

Dado que este artículo está dedicado a la cadera, la primera afección a considerar es una deformidad en flexión fija de la cadera. Una contractura en flexión de la cadera puede deberse a varias causas, pero probablemente la más común es la artrosis.

Los pacientes con una deformidad fija en flexión de la cadera no pueden extender completamente la articulación. Por tanto la única manera de que las extremidades apunten hacia abajo para que puedan mantenerse erectos es rotar la pelvis (sínfisis del pubis hacia abajo y coccix hacia arriba). Esto resulta en una lordosis lumbar aumentada.

aumento lordosis

Otras causas de lordosis lumbar excesiva son unos músculos abdominales débiles, como en la distrofia muscular, y la espondilolistesis severa.

¿En qué patología pensaría ante una lordosis disminuída?

Patología lumbar con espasmo de la musculatura paravertebral.

disminución lordosis

¿Qué patología se debe considerar ante una inclinación pélvica?: Dismetría de miembros inferiores

Si una extremidad es más corta que la otra, generalmente hay una inclinación de la pelvis y una escoliosis compensadora.

¿Cómo detectar una inclinación de la pelvis?

Siéntese detrás del paciente en bipedestación

1. Coloque sus dedos índices sobre las crestas ilíacas derecha e izquierda y compruebe si ambos dedos están en el mismo plano horizontal.

2. Identifique los hoyuelos lumbosacros. ¿Hay una línea imaginaria horizontal que los une?

3. ¿Hay escoliosis?

inclinación pélvica

Una vez que se identifica una inclinación pélvica, se deben medir los miembros inferiores. Las técnicas para hacerlo se describen más adelante.

¿Cuál es el significado de una rodilla flexionada o del apoyo de los dedos de un pie?

Si un paciente tiene una dismetría significativa, superior a la que puede compensarse mediante una inclinación de la pelvis, puede o acortar el miembro más largo flexionándolo o alargar el más corto apoyando únicamente los dedos.

flexionar extremidad apoyo dedos

TEST DE TRENDELENBURG

¿Qué se comprueba mediante el test de Trendelenburg?

Se valora si los abductores de la cadera, principalmente el glúteo mediano, funcionan adecuadamente.

¿Qué afecciones podrían provocar un test de Trendelenburg positivo?

1.Problemas neurológicos

El glúteo medio está inervado por la raíz L5. Una hernia discal L4-L5 podría provocar debilidad del glúteo medio.

2.Miopatía

Un ejemplo clásico es la distrofia muscular pseudohipertrófica de Duchenne.

3.Acortamiento de los músculos abductores

Si estos músculos se acortan, pierden su ventaja mecánica. El glúteo mediano, que es el principal abductor de la cadera, se origina en la superficie lateral del ilíaco y se inserta en la superficie superior del trocánter mayor. Si una enfermedad de la cadera provoca que el trocánter mayor se localice más proximalmente de lo normal (se mueve más cerca de la masa muscular del glúteo mediano), la contracción del músculo generará una fuerza abductora menor.

Son causas de dicho acortamiento:

¿Cómo se realiza el test de Trendelenburg?

Observando al paciente desde atrás, pídale que se mantenga sobre un pie y después sobre el otro. En un individuo normal, la nalga del lado que se levanta del suelo se elevará debido a la contracción de los abductores (principalmente el glúteo medio) en el lado opuesto. Estos individuos tienen un test de Trendelenburg negativo.

Trendelenburg negativo

Por otro lado, si los abductores no funcionan adecuadamente, la nalga del lado que se eleva del suelo tiende a caer, y el paciente mantiene su equilibrio inclinando la parte superior de su cuerpo lateralmente sobre el lado afecto. Este descenso de la cadera constituye el test de Trendelenburg positivo.

Trendelenburg positivo

TRANSTORNOS DE LA MARCHA EN LA PATOLOGÍA DE CADERA

Podemos encontrar cinco patrones de marcha en pacientes con problemas en la cadera:

1. Marcha antiálgica

2. Marcha de Trendelenburg (sacudida del glúteo mediano; sacudida abductora)

3. Marcha coxálgica

4. Marcha del glúteo mayor (sacudida extensora)

5. Marcha de miembro acortado

¿Al evaluar la marcha de un paciente, qué parte de su anatomía se debe observar (aparte de las extremidades inferiores?

Hay que observar a todo el paciente prestando especial atención a su cabeza. Muchos patrones anormales de la marcha incluyen movimientos de sacudida que pueden ser laterales (Trendelenburg, "marcha de pato", coxálgica), anteroposterior (glúteo mayor), o incluso hacia arriba y hacia abajo (marcha de la pierna acortada). Una observación cuidadosa de los movimientos de la cabeza ayudan a identificar estos tipos de marcha alterada.

 

MARCHA ANTIÁLGICA

¿Qué es la marcha antiálgica?

Una marcha antiálgica es una marcha que trata de aliviar el dolor. Se puede ver en pacientes que presentan dolor en cualquier zona del miembro que aparece al caminar (desde ampollas en las planta del pie hasta artrosis de cadera). En una marcha antiálgica, el peso se descarga de la extremidad afectada lo más pronto posible, de manera que la fase de apoyo se acorta en el lado afecto. Existe un ritmo audible en la marcha antiálgica: pisada fuerte-pisada suave-pisada fuerte. Para mantener el equilibrio, el paciente a menudo separa lateralmente el brazo opuesto. El brazo se separa durante la fase de apoyo del miembro sano.

marcha antiálgica

MARCHA DE TRENDELENBURG

¿Qué es la marcha de Trendelenburg (también llamada sacudida del glúteo medio o de los abductores)?

Observamos la marcha de Trendelenburg en pacientes con mala función de los abductores. Las causas de esto ya se han discutido al hablar del test de Trendelenburg.

A causa de una función inadecuada de los abductores pélvicos, el paciente con una marcha de Trendelenburg tiende a caer hacia el lado opuesto durante la fase de apoyo del lado afecto (la cadera opuesta cae hacia abajo). Para evitar caerse, el paciente translada su centro de gravedad hacia el lado afecto desplazando el tronco y la cabeza en esa dirección. El resultado es una marcha con una sacudida lateral hacia el lado afecto, ocurriendo la sacudida durante la fase de apoyo del miembro afecto.

marcha Trendelenburg

Si el paciente tiene una disfunción de los abductores bilateral (como en la luxación congénita de cadera bilateral o en la distrofia muscular), la sacudida lateral será en ambos lados. Esto se ha denominado a menudo "marcha de pato".


MARCHA COXÁLGICA

Los pacientes con coxartrosis ¿caminan con una sacudida lateral?

Si es así ¿por qué?; ¿tienen debilidad de abductores?

La mayoría de los pacientes con artrosis de cadera tienen una marcha antiálgica. Sin embargo, algunos de ellos realmente caminan con una sacudida lateral que se parece a una marcha de Trendelenburg, pero que en realidad no lo es. Su nombre apropiado es "marcha coxálgica"

marcha coxálgica

¡Esto es bastante confuso! ¿De qué clase de sacudida lateral estamos hablando? ¿Por qué algunos pacientes con artrosis desarrollan este tipo de marcha?

Un paciente con coxartrosis que camina con una sacudida lateral, hace esto no porque tenga una función inadecuada de sus abductores, sino para disminuir la presión aplicada a la cadera durante la fase de apoyo.

Durante la fase de apoyo, la cadera debe soportar no sólo el peso del tronco y la cabeza, sino además la presión aplicada a la articulación por la contracción del los abductores de la cadera ipsilaterales. Cuando estos abductores se contraen, evitan que caiga el lado contralateral de la pelvis, pero además aplican una fuerza compresiva significativa a través de la articulación. En caso de artrosis, esto puede ser doloroso.

Una forma de disminuir la fuerza compresiva de los abductores es transladar el centro de gravedad del tronco y la cabeza directamente sobre la cadera. La articulación tendrá entonces que soportar el peso de la parte superior del cuerpo, pero existirá relativamente poca fuerza compresiva adicional.

Esta es, entonces, la fisiopatología de la marcha con sacudida lateral de la osteoartrosis de cadera. Se diferencia de la marcha de Trendelenburg genuína en que la pelvis no cae, como en los casos de debilidad de abductores, sino que se eleva en mayor grado de lo que ocurre en la marcha normal.

Por supuesto, en muchos pacientes con artrosis de cadera, la enfermedad es bilateral. Entonces pueden presentar una sacudida lateral en ambos lados.

 

SACUDIDA DEL GLÚTEO MAYOR

¿Qué es la sacudida del glúteo mayor o sacudida extensora?

Los pacientes con un glúteo mayor débil (raíz S1) tienen un riesgo constante de que las caderas se flexionen involuntariamente con caída hacia delante. Esto es debido a que el glúteo mayor es el principal extensor de la cadera.

Para compensar la debilidad del glúteo mayor, el paciente desplaza los hombros y cabeza hacia atrás durante la fase de apoyo sobre el lado afecto.

sacudida glúteo mayor

Esto desplaza el centro de gravedad posteriormente y evita su caída. Si se observa la cabeza del paciente mientras camina se verá que esta realiza sacudidas hacia delante y hacia atrás. En la práctica clínica es una condición poco frecuente.

MARCHA DE LA DISMETRÍA

Un paciente con una acortamiento significativo de una extremidad inferior caminará con una sacudida lateral aparente del lado afecto –parecida a la de la marcha de Trendelenburg-. Sin embargo, al observar su cabeza, esta se inclina hacia abajo durante la fase de apoyo de la extremidad acortada, mientras que en la marcha de Trendelenburg o la coxálgica la cabeza sólo oscila lateralmente.

marcha de dismetría

 

BASTONES

Aparte de caminar con una marcha antiálgica o coxálgica, ¿qué otra manera tiene el paciente con coxartrosis de disminuir el dolor articular mientras camina?: Usando un bastón.

¿Qué tipos de bastones hay?

Existen varios tipos de bastones.

El tipo de empuñadura y la zona inferior varían. El bastón estándar tiene un mango curvado y se llama cayado. Un bastón con el mango plano reduce la presión sobre la mano y una de sus variantes es el bastón con empuñadura de espada. Para obtener mayor estabilidad, algunos bastones tienen tres o cuatro patas (bastones con cuatro patas, piramidales o cuadrados). Estos últimos se usan con más frecuencia en transtornos neurológicos. Los accesorios para los bastones incluyen puntas metálicas retraíbles o conteras de goma para mejorar su apoyo.

bastones

¿Cómo se selecciona la longitud correcta de un bastón?

La empuñadura debe estar a nivel de la muñeca del paciente cuando el brazo está extendido. Al usar el bastón el codo se flexiona 20º-30º.

¿Cómo debe el paciente usar el bastón?¿Qué instrucciones hay que darle?

El bastón debe sujetarse con la mano opuesta al lado afecto. Durante la marcha, el bastón se mueve hacia delante al mismo tiempo que la extremidad afecta. Cuanto más peso aplica el paciente sobre el bastón, menor es la presión que recibe la articulación afecta.

uso de bastón

Aunque los comentarios anteriores se dirigen al uso de bastones por pacientes con enfermedad de la cadera, las mismas instrucciones son aplicables al uso de bastones en problemas de rodilla o tobillo. Es bastón se usa siempre en el lado opuesto a la articulación dolorosa, y siempre se mueve hacia delante en conjunción con el miembro enfermo.

¿Cómo puede el uso de un bastón ayudar a un paciente con coxartrosis?

Utilizar un bastón descarga la presión aplicada a la cadera patológica hacia el lado opuesto. El bastón ayuda a evitar que la pelvis caiga en el lado del bastón y por tanto, los abductores de la cadera no tienen que contraerse con tanta potencia. El resultado neto es una disminución de la presión aplicada a la articulación de la cadera.

 

LONGITUD DE LOS MIEMBROS

¿La dismetría de los miembros inferiores provoca síntomas?

Dicho de otro modo, ¿debemos preocuparnos cuando hay una dismetría?

No hay una respuesta clara a esta pregunta. Pequeñas diferencias de longitud (menores de un centímetro), casi con seguridad no tienen significación clínica alguna. Si la diferencia de longitud causa síntomas, probablemente es dolor lumbar. En un estudio sobre soldado, el 15% con una diferencia de longitud de extremidades mayor de 11 mm. Tenía dolor lumbar en comparación con un 4% de los controles.

¿Cómo medir la longitud verdadera de las extremidades?

El método tradicional consiste en medir la distancia desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el maléolo interno. Algunos utilizan el maléolo externo.

medición extremidades

¿Cómo determinar de forma consistente los puntos de la espina ilíaca y el maléolo interno que se deben usar en la medición?

Una vez identificada la espina ilíaca anterosuperior, deslizar los dedos hacia abajo sobre su superficie anterior hasta que estos estén por debajo de la misma. Entonces, presionar con el final metálico de la cinta métrica hacia arriba hasta que haga tope bajo el borde inferior de la EIAS. Desenrollar la cinta métrica hacia el maléolo interno (o el externo). Palpar la punta inferior del maléolo y medir hasta ese punto.

Asegurarse de que la pelvis está „cuadrada" (en ángulo recto con el eje mayor de la mesa de exploración) y que las extremidades están extendidas al hacer la medición.

¿Cómo asegurarse de que la pelvis está bien colocada en el paciente tumbado?

Identificar las dos espinas ilíacas anterosuperiores y comprobar si la línea que las une forma una ángulo recto con el eje longitudinal de la mesa.

¿Son exactas (reproducibles) las mediciones obtenidas de esta forma?

Esto depende de las circunstancias. Si una pierna está edematosa, o los grupos musculares mayores de un lado están atróficos, las mediciones comparativas pueden ser inexactas.

También es difícil obtener medidas exactas en los pacientes muy obesos o musculados. Teniendo en cuenta estas limitaciones, la medición no es mala para diferencias superiores a 1 centímetro.

¿Cómo medir las extremidades en un paciente con una deformidad fija en abducción o adducción?

Colocar el miembro no afecto en el mismo grado de abducción o adducción antes de realizar la medición. En caso de una deformidad en aducción esto significa cruzar las extremidades. Si no se hace esto, la medida será inexacta.

¿Qué hacer si no se dispone de una cinta métrica?

Asegurarse de que la pelvis del paciente está "cuadrada" y que sus extremidades están extendidas. Comprobar los niveles de los maléolos internos o de las plantas de los pies. Si no están perfectamente alineados, probablemente una pierna es más corta que la otra.

Si se detecta una diferencia de longitud significativa, ¿cómo saber si se debe a un acortamiento del fémur o a un acortamiento de la tibia?

Hacer que el paciente tumbado flexione ambas rodillas unos 90º mientras mantiene las plantas de los pies apoyadas en la mesa de exploración. Asegurarse de que los dos talones están perfectamente alineados. Observar las dos rodillas. Si hay un acortamiento significativo de la extremidad, la rodilla del lado afecto estará más cercana a la mesa independientemente de si el acortamiento es de fémur o de tibia.

Si el fémur de un lado es corto, la rodilla de ese lado quedará más proximal, esto es más cerca de la pelvis, que la rodilla del lado no afecto.

fémur corto

Al contrario, si la tibia de un lado es más corta, la rodilla en este lado quedará más distal, más cercana al talón, que la rodilla del lado sano.

tibia corta

¿Cómo tratar una dismetría?

No debe tratarse a menos que el paciente tenga síntomas atribuíbles a la diferencia de longitud. Si se decide tratarla, generalmente es aconsejable prescribir sólo una corrección del 50%. Si la corrección es de 1,5 cm. o menos se puede prescribir una plantilla que el paciente pueda adaptar a cualquier calzado. Si la corrección es mayor de 1,5 cm., el zapatero puede hacer un alza externa a un lado y además, en algunos casos, reducir el tacón del lado opuesto.

Otra forma de determinar el alza a prescribir es que el paciente se apoye en una serie de suplementos hasta que se sienta nivelado. Medir la elevación con la que el paciente está cómodo y prescribirla.

¿Cuáles son las causas de dismetría?

Hay muchas causas de dismetría. Algunas son idénticas que las que causan una marcha en Trendelenburg o un signo de Trendelenburg positivo.

Incluyen:

Algunas otras causas de dismetría

RANGO DE MOVILIDAD

¿Qué arcos de movimiento se valoran durante la exploración de cadera?

La respuesta "de libro" a esta pregunta es que debe comenzarse valorando los movimientos activos, luego los pasivos y por último los movimientos contra resistencia, y que esto se hace para todos los movimientos posibles:

De hecho, la mayoría de veces el examen se limitará a los movimientos pasivos valorando solamente:

¿Cómo evaluar la rotación interna y externa?

Los métodos para valorar la rotación interna y externa se han expuesto ya anteriormente. Para recapitular, hay dos formas de hacerlo:

1.Rotar las extremidades extendidas con el paciente echado. Utilizar la posición de las rótulas como referencias para determinar el grado de rotación interna y externa.

2.Flexionar la cadera y rodilla del paciente 90 grados. Rotar la cadera interna y externamente. Recordar que con esta maniobra la maniobra se rota externamente cuando el pie apunta hacia dentro e internamente cuando apunta hacia fuera.

Al valorar el rango de movimiento, siempre comprobar si los movimientos provocan dolor. Una forma de hacer esto es observar la expresión facial del paciente mientras se realizan estas maniobras.

¿Cómo se valora la abducción?

Esto es sencillo. Separar alternativamente las extremidades con el paciente en decúbito supino.

Pero, una advertencia...

Si el paciente tiene una limitación de la abducción de la cadera, puede pasar desapercibida porque la basculación lateral de la pelvis puede simular la abducción de la cadera. El método para detectar la báscula pélvica mientras se examina la abducción de la cadera derecha es como sigue. Ponerse en el lado derecho del paciente y colocar la palma de la mano izauierda sobre la espina ilíaca anterosuperior izquierda, y colocar el antebrazo izquierdo en la espina ilíaca anterosuperior derecha. Abducir la pierna derecha con la mano derecha. Cuando se alcanza la abducción completa, el brazo izquierdo puede apreciar cómo la pelvis comienza a bascular.

abducción

Para valorar la abducción izquierda, colocarse en el lado izquierdo del paciente y colocar las manos de forma inversa.

¿Cómo se mide la flexión de la cadera?

Hacer que el paciente flexione la rodilla y la cadera de un lado todo lo que pueda. Para buscar el punto final, empujar la rodilla del paciente hacia su pecho o pedirle que coja la rodilla con ambas manos y tire de ella hacia su cuerpo.

flexión cadera

 

TEST DE THOMAS

¿Qué es el Test de Thomas?

El test de Thomas es una maniobra para valorar si el paciente tiene una deformidad fija en flexión de la cadera. Dicho de otra forma, es un método para comprobar si el paciente puede o no extender su cadera. Se realiza como sigue:

El paciente debe yacer en decúbito supino sobre la mesa de exploración. Colocar la mano izquierda bajo la columna lumbar de manera que se encuentre entre la espalda del paciente y la mesa. Si el paciente tiene lordosis lumbar la mano se deslizará fácilmente entre su espalda y la mesa. Si no hay lordosis lumbar y la mano no se desliza fácilmente, y si las piernas del paciente descansan sobre la mesa, el paciente no tiene una deformidad en flexión fija, y no hay necesidad de continuar con el resto del test.

El siguiente paso es hacer que el paciente flexione completamente la cadera normal (la contraria a la que se está explorando en busca de una contractura en flexión fija). Hacer que lleve su rodilla hacia el pecho. Esto provocará la rotación de la pelvis con el pubis moviéndose hacia la cabeza. Cuando el paciente alcanza el punto final de flexión, se puede sentir la columna lumbar presionando la mano por la rectificación de la lordosis.

Si el paciente tiene una contractura fija en flexión (la cadera no puede extenderse por completo), la extremidad opuesta a la que se flexiona se levantará algunos grados de la mesa de exploración, porque es traccionada hacia arriba por la pelvis que rota. Empujar hacia abajo el muslo del lado que se evalúa ayuda a apreciar si se ha levantado de la mesa. Si no hay contractura fija en flexión, la extremidad opuesta a la flexionada simplemente se extenderá a medida que rota la pelvis, y no se levantará de la mesa.

Test de Thomas

En otras palabras, el test de Thomas permite valorar si el paciente en decúbito supino tiene al menos algún grado de extensión de la cadera. Si lo que se desea es determinar el arco completo de extensión, poner al paciente en decúbito prono sobre la mesa y entonces extender la cadera.

 

DISTENSIÓN DE ADDUCTORES

¿Qué es una distensión de adductores? ¿Cuál es su causa y cómo se diagnostica?

Una distensión de aductores es simplemente lo que sugiere su nombre: un estiramiento de los músculos adductores. La causa clásica es montar a caballo por lo que algunas veces se denomina "distensión del jinete".

El esquí y el patinaje son otras causas muy frecuentes, y en algunas ocasiones se produce tras pisar un agujero en el suelo. El dolor aparece en la ingle o en la cara interna del muslo. Puede reproducirse el dolor haciendo que el paciente apriete un objeto (como el puño del explorador) entre sus rodillas.

BURSITIS ILIOPECTÍNEA Y TENDINITIS DEL ILIOPSOAS

¿Cómo se diagnostica una bursitis iliopectínea?

La mayoría de médicos generales cuando se encuentran con un paciente que refiere dolor en la ingle pensarán en afecciones de la cadera, hernias, adenopatía inguinal y dolor referido como el cólico nefrítico. Hay que recordar que los síndromes por sobreuso como la bursitis y la tendinitis pueden aparecer en la cadera al igual que lo hacen alrededor de otras articulaciones. La bursa iliopectínea está situada en la ingle, por delante de la articulación de la cadera. Como en cualquier bursitis, es sensible a la palpación, y generalmente se presenta como dolor inguinal. Obviamente este dolor no es específico, de manera que es un diagnóstico de exclusión. La función principal del médico en estas circunstancias es descartar patologías más graves.

¿Cómo se diagnostica la tendinitis del iliopsoas?

Al igual que la bursitis iliopectínea, la tendinitis del psoas generalmente se presenta como dolor en la ingle. El músculo psoas es un potente flexor de la cadera. En presencia de tendinitis, el dolor puede ser provocado por la flexión contra resistencia. Hacer que el paciente trate de flexionar la cadera mientras con la mano del explorador oponiéndose a este movimiento. Otra patología importante que puede hacer que este test sea positivo en el lado derecho es la apendicitis: es el "signo del psoas".

tendinitis del psoas

Si se hace un diagnóstico de tendinitis del psoas o bursitis iliopectínea y la condición no mejora razonablemente rápido, deben considerarse otros diagnósticos como una fractura de stress, una fractura no desplazada, o metástasis ósea. Una gammagrafía ósea puede proporcionar la respuesta.

Fracturas de stress en la región de la cadera

Las fracturas de stress pueden aparecer en la región de la cadera, pero son raras. Tales fracturas generalmente se localizan en el ramo púbico o en el cuello femoral. El factor precipitante más común es la carrera, pero las fracturas de stress pueden aparecer también tras la marcha vigorosa o prolongada.

El paciente generalmente se queja de dolor inguinal, que puede no existir en reposo y desencadenarse sólo con la marcha o la carrera. El dolor puede persistir durante meses, y, en el caso de las fracturas de stress del cuello femoral, puede desarrollarse una fractura completa si no se detiene la actividad precipitante.

Desde el punto de vista del médico general, es importante considerar la posibilidad de fractura de stress en alguien que ha estado participando en una actividad bastante vigorosa y que se presenta con dolor inguinal de alguna duración. Si no hay evidencia clínica de alguna otra causa, como una distensión de adductores, hernia o adenopatía inguinal sensible, probablemente estén indicadas radiografías y una gammagrafía ósea. Además, debe evitarse toda actividad intensa hasta que se haya descartado una fractura del cuello femoral.


FRACTURAS PÉLVICAS POR AVULSIÓN

¿Qué son las fracturas de la pelvis por avulsión?

Las fracturas pélvicas por avulsión tienden a aparecer en atletas adolescentes o adultos jóvenes.

Las tres fracturas por avulsión más frecuentes son:

1. Espina ilíaca anterosuperior (músculo sartorio)

2. Espina ilíaca anteroinferior (músculo recto femoral)

3. Tuberosidad isquiática (isquiotibiales)

La presentación habitual de estas fracturas es un dolor de inicio súbito en la región de la cadera durante la actividad deportiva. Si se realiza una radiografía durante la fase de consolidación de una de estas fracturas cuando hay formación de un callo exuberante, el aspecto radiológico puede simular el de un sarcoma osteogénico. Debe realizarse una buena historia de forma que el paciente no sea sometido a una intervención quirúrgica innecesaria.

¿Cómo se palpa la tuberosidad isquiática?

La tuberosidad isquiática no se palpa con la extremidad en extensión. Para palparla, la cadera del paciente debe flexionarse 90 grados. Entonces, la tuberosidad se toca fácilmente como una protuberancia ósea dura situada a unos 8 centímetros lateral al ano.

palpación isquion

Aparte de una fractura por avulsión de la tuberosidad isquiática, ¿qué otra afección aparece en la proximidad de esta estructura?: Bursitis de la tuberosidad isquiática. Esta es una causa poco común de dolor en la nalga.


LOCALIZACIÓN DEL NERVIO CIÁTICO EN LA NALGA

¿Dónde se localiza el ciático a su paso por la nalga?

¿Cuál es la significación clínica de esta localización?

El nervio ciático se encuentra a medio camino entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor. Para administrar una inyección intramuscular, es útil conocer por donde transcurre el nervio, de manera que pueda evitarse inyectando en el cuadrante superoexterno de la nalga. El nervio se encuentra casi directamente debajo de la localización habitual del bolsillo posterior de unos pantalones. Si se guarda una cartera voluminosa en éste, y el paciente se sienta durante un periodo prolongado, puede aparecer una "ciática" secundaria a la presión directa sobre el nervio.

trayecto ciático

 

FRACTURA DEL CUELLO FEMORAL

¿Cuáles son los hallazgos físicos en un caso clásico de fractura del cuello femoral?

El paciente generalmente es una anciana debilitada. La extremidad fracturada muestra una notable rotación externa de manera que la rótula y el pie apuntan lateralmente, y el miembro afecto está acortado unos 3-4 cm.

¿Puede caminar un paciente con una fractura reciente del cuello femoral?

Ciertamente puede. Algunas veces la fractura está impactada. El paciente puede caminar pero con dolor considerable en la cadera. Puede no haber ninguna rotación externa o acortamiento. Hay que estar alerta sobre esta eventualidad. Incluso las radiografía pueden parecer normales. Buscar incluso la más mínima pérdida de continuidad del hueso cortical. Las fracturas de stress también pueden afectar al cuello femoral. Éstas se han discutido más arriba.

 

BURSITIS TROCANTÉRICA

¿Cómo se diagnostica la bursitis trocantérea?

El dolor de la bursitis trocantérea se localiza lateralmente en la cadera y puede irradiarse incluso hasta la rodilla. El decúbito sobre el lado afecto es doloroso.

Al valorar la rotación interna de la cadera con la rodilla y cadera flexionadas 90 grados, la mayoría de los pacientes con bursitis trocantérea tienen dolor en la cadera lateral. Sin embargo, el hallazgo definitivo en la exploración es la sensibilidad sobre el trocánter mayor. El paciente debe echarse con el lado de la cadera afecta hacia arriba. Las piernas deben flexionarse unos 45 grados. Mientras se observa la cara del paciente buscando signos de dolor, palpar firmemente sobre el área del trocánter mayor. Si la palpación del trocánter mayor es dolorosa, palpar otras zonas de la cadera y muslo lateral para ver si también son sensibles. Si lo son, esto es, si gran parte del muslo lateral es doloroso, no se puede hacer el diagnóstico de bursitis trocantérea.

¿Cómo se trata la bursitis trocantérea?



Volver a Guías de Tratamiento

Página principal de TraumaZamora