Valoración clínica del pie y del tobillo

Historia general Exploración general Forma del pie Tobillo
Articulación Subastragalina Articulación Mediotarsiana Articulaciones Tarsometatarsianas Tendón de Aquiles
Tibial Posterior Peroneos Flexores Dorsales Talón
Dedo Gordo Uña del Dedo Gordo Región Metatarsiana Dedos menores

Este artículo intenta ofrecer un resumen de la realización de la historia clínica y exploración en los problemas del pie y del tobillo. En primer lugar se incluyen una serie de comentarios generales, seguidos de una introducción a la valoración clínica de las áreas principales del pie.

Historia

Los componentes habituales de la historia clínica se aplican de igual modo a los problemas del pie y del tobillo:

Definir con exactitud cuáles son las quejas del paciente (esto puede resultar difícil con algunos pacientes). Algunos enfermos insisten en contarnos lo que otros médicos o podólogos les han diagnosticado. Por tanto es necesario insistir en que nos cuenten cuales son los problemas que presentan actualmente. No se deben aceptar ciegamente los diagnósticos previos sino que hay que descubrir en qué se basaron y reevaluar su validez.

Cómo comenzó el problema.

Cuál es su tiempo de evolución.

Factores desencadenantes, que lo exacerban y que lo alivian (en el caso del pie, esto debe incluir los efectos de la marcha, la carrera, el trabajo y el uso de calzado).

Evolución de la patología (mejoría, empeoramiento o si ha permanecido estacionaria).

Hasta qué punto afecta a la vida del paciente: trabajo, deporte, aficiones y actividades sociales.

Cuál es el tratamiento realizado y con qué resultado. Una vez más es necesario especificar el tratamiento: no basta con recoger "fisioterapia", "tratamiento por un podólogo" o "una intervención quirúrgica" sino que es necesario precisar estas modalidades de tratamiento, durante cuanto tiempo se emplearon y por quién. Interrogar acerca del éxito parcial o temporal de los tratamientos - esto puede resultar una guía útil para el diagnóstico así como para posibles tratamientos alternativos -.

Qué se le ha dicho al paciente y hasta qué punto lo comprende (¡no es necesariamente lo mismo!); ¿quién se lo dijo?.

Cuáles son las expectativas del paciente acerca de su patología.

Qué tipo de tratamiento espera y desea.

¿Está tramitándose un proceso de incapacidad laboral?

¿Tiene el paciente algún otro problema médico o psicológico relevante?

¿Está tomando alguna medicación?

¿Cuál es su estado de salud general?

¿Tiene una historia familiar de este problema u otros relacionados?

En el caso del pie y tobillo deben tenerse en cuenta especialmente:

ocupación y actividad deportiva

el efecto del calzado - qué tipo de calzado utiliza el paciente y sí es adecuado -

efectos sobre la marcha y el movimiento

A todo paciente con problemas en el pie o en el tobillo debemos preguntarle sobre:

diabetes

artropatías inflamatorias

afecciones neurológicas

patología vascular

antecedentes traumáticos

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Exploración Clínica

Exploración general

Hay que evitar la costumbre de examinar a los pacientes sólo del tobillo hacia abajo. Muchas enfermedades generalizadas producen problemas en el pie. Por ejemplo, el pie es la tercera zona de presentación de la artritis reumatoide. El examen general también permite valorar la condición general del paciente. Se dirigirá hacia los problemas sugeridos por la historia clínica: por ejemplo, la exploración de otras articulaciones si se sospecha artritis, una exploración neurológica completa en un paciente en que se sospecha una neuropatía, comprobación de la movilidad articular en un niño con pies planos, buscar estigmas de ciertos síndromes en un niño con pies zambos.

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Laxitud articular generalizada en asociación con pies planos hipermóviles

Columna vertebral

No sólo en una afección neurologica evidente sino también ante características como el pie cavo, pies o dedos dismórficos o una asimetría marcada de los pies debe procederse a una exploración completa de la columna y del estatus neurológico del miembro inferior. Descartar escoliosis, signos de disrafia espinal como la presencia de fístulas, lipomas o parches de pelo en la región sacra. Proceder a realizar una exploración neurológica completa de los miembros inferiores, incluyendo la valoración de la sensibilidad a la presión, la sensibilidad vibratoria y la discriminación de dos puntos - las anomalías en estos tipos de sensibilidad pueden ser las únicas alteraciones en la neuropatía diabética o en el síndrome del túnel tarsiano -.

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Pie cavo asimétrico en un paciente con diastematomielia

Alineación y longitud de los miembros

Buscar una oblicuidad pélvica, una dismetría (y su nivel), deformidades en varo/valgo (generalmente en la rodilla) y alteraciones del alineamiento rotacional. Las diferencias entre la rotación interna y la externa de la cadera o el "test del trocánter prominente" pueden utilizarse para valorar la rotación femoral y la medición del ángulo pie-muslo para estimar la torsión tibial. La posición global del pie completa la valoración de la alineación rotacional. Identificar contracturas de las caderas y rodillas, especialmente en pacientes con enfermedad neurológica o artritis.

Marcha

Es necesario familiarizarse con el ciclo de la marcha y acostumbrarse a analizar la marcha de los pacientes. Pedir al paciente que camine por la sala concentrándose el médico en cada fase del ciclo: primer contacto, absorción del choque, estancia media, etc. Se pueden extraer muchas conclusiones sobre el patrón de marcha simplemente mediante observación y paciencia. Hay que conocer los patrones anormales de marcha más comunes y su significado clínico.

Calzado

Pedir al paciente que acuda a la consulta con un par de zapatos bien usado. La observación del calzado es como un resumen de la marcha a lo largo del tiempo. Mostrarán las áreas sometidas a presión durante la marcha y por las deformidades y las zonas que no soportan ninguna presión en absoluto. También mostrarán que fuerzas se han ejercido sobre el pie en el pasado más reciente. En ocasiones, cambiar las ideas del paciente acerca del calzado constituye el servicio más importante que podemos ofrecerle.

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Calzado de un hiperpronador: arrugas laterales y desgaste medial del talón Zapato de una persona con retropié varo: desgaste lateral del talón Calzado y pie en el hallux valgus. El zapato es 1 cm más estrecho que el pie

Exploración Neurológica

Incluye la comprobación de la sensibilidad a la presión con los filamentoes de Semmes-Weinstein y la palpación y test de Tinel en busca de neuromas en los nervios principales, especialmente (pero no exclusivamente) sobre aquellos que podrian explicar los síntomas del paciente (como puede ser el nervio tibial en un paciente que se queja de dolor y parestesias en la planta o el sural en el que refiere dolor y hormigueos en el borde externo del pie después de la fijación de una fractura del calcáneo).

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Utilización de los monofilamentos de Semmes-Weinstein Alteración sensitiva del nervio peroneo superficial tras la fijación interna de una fractura de tobillo

Exploración Vascular

Incluyendo, si es necesario, la medición de las presiones a nivel del tobillo con Doppler y el cálculo del índice sistólico tobillo-brazo index

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Uso de la sonda Doppler para medir las presiones en el tobillo

Analítica de orina

Es conveniente realizar a todos los pacientes un sistemático de orina. La diabetes es una causa común de dolor difuso en el pie.

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Morfología global del pie

Examinar la forma global del pie con el paciente en bipedestación. La forma del retropié se aprecia mejor mirando desde atrás.

Las formas estándar del pie son:

pie neutro o recto: sin deformidad alguna

pie plano - talón en valgo, arco bajo, con frecuencia abducción y supinación del antepié. La articulación subastragalina frecuentemente está hiperpronada con la carga y puede estarlo aún más con la marcha. Es necesario distinguir entre unos pies planos flexibles y rígidos pidiendo al paciente que se ponga de puntillas para ver si reaparece el arco y el talón se desplaza en varo. Posteriormente el paciente se mantiene de puntillas sobre un sólo pie para ver si hay insuficiencia del tibial posterior. El signo de "demasiados dedos" demuestra la abducción del antepié. Manipular la articulación subastragalina para identificar un retropié rígido, lo que sugiere artritis o una coalición tarsiana. Excluir una causa neurológica con la exploración pertinente.
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Pie plano visto desde delante Pie plano visto desde atrás: signo de "demasiados dedos" Rotura del tibial posterior derecho: el retropié permanece en valgo al permanecer de puntillas: "talones en ráfaga" Test de puntillas sobre un sólo pie: el paciente no puede levantar el talón del suelo: rotura del tibial posterior

pie cavo - típicamente con un primer radio flexionado, arco elevado y pronación del antepié. En muchos casos el retropié está en varo y este varo puede ser fijo o móvil. Utilizar el test del bloque de Coleman para distinguirlo. Los pies cavos pueden asociarse a anomalías de la columna (especialmente si son asimétricos) o con neuropatías sensitivomotoras hereditarias como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.
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Pie cavo bilateral. Las pantorrillas son delgadas: enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

pie en serpentina - retropié valgo y adducción del antepié. Realizar tests para ver la corrección del retropié como en el pie plano. Manipular el antepié para determinar la correctibilidad de la adducción.

metatarso adducto - retropié neutro y adducción del metatarso (algunos pacientes también tienen algún grado de supinación del antepié). Se ve con frecuencia en niños preescolares en quienes es generalmente corregible, pero también se observa en adultos en los que con frecuencia es relativamente fijo pero generalmente asintomático per se.

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Tobillo

Además de interrogar a los pacientes con problemas en el tobillo acerca del dolor, rigidez, tumefacción, etc., hay que preguntar:

¿le falla del tobillo - con qué frecuencia y en qué circunstancias?
¿tiene bloqueos del tobillo?
¿tiene la sensación de que algo salta o se sale de su sitio en el tobillo?

Inspección

Observar el tobillo buscando edema, eritema, deformidad, fístulas o cicatrices.

Palpación

Comprobar la temperatura de la articulación y compararla con el lado contralateral. Buscar zonas sensibles, examinando sistemáticamente:

la interlínea articular anterior

la interlínea y ligamentos laterales

la sindesmosis

la interlínea articular posterior

el ligamento deltoideo

la interlínea medial
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Tobillo medial y ligamento deltoideo Cara lateral del tobillo: ligamento peroneoastragalino y peroneocalcáneo

Recordar que el ligamento deltoideo es amplio y complejo.

Buscar un derrame, sinovitis, deformidad, prominencias óseas y cuerpos libres.

Rango de movimiento

En primer lugar pedir al paciente que mueva su tobillo a través de todo el rango de movimiento activo y compararlo con el otro lado; después repetir el movimiento de forma pasiva. Prestar atención especialmente a la pérdida de dorsiflexión dado que ésta es más incapacitante y puede relacionarse con otros problemas del pie. La pérdida de flexión dorsal se ve habitualmente tras un traumatismo pero puede acompañar también a los problemas del tendón de Aquiles a la artritis o al pie plano. Un bloqueo real de la dorsiflexión puede deberse a una retracción del tendón de Aquiles, a un pinzamiento anterior de la articulación y a la incongruencia o artrofibrosis del tobillo. Si el paciente tiene dolor en la cara anterior o posterior del tobillo, debe descartarse un pinzamiento en la posición en dorsiflexión (especialmente con el pie en eversión) o en la posición de flexión plantar. La inyección de un anestésico local puede servir de ayuda.

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Dorsiflexión del tobillo Flexión plantar del tobillo: No todo el movimiento se produce en la articulación tibioastragalina

Estabilidad

Explorar la estabilidad del tobillo utilizando el cajón anterior y las pruebas de stress. En la situación traumática atuda el dolor dificulta la realización de estos tests. Algunas veces estas maniobras se facilitan inyectando anestésico en los ligamentos lesionados o en el nervio poplíteo lateral. Al hacer las pruebas de stress, sujetar el astrágalo a nivel del cuello en lugar del talón; de esta foma nos aseguramos de que el bostezo se produce a nivel del tobillo y no en la subastragalina. La inestabilidad de la sindésmosis puede ser palpable, generalmente en forma de traslación anteroposterior del peroné distal o por un bostezo en valgo del tobillo.

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The anterior draw test Prueba de stress. Sujetando el cuello del astrágalo se excluye el movimiento de la subastragalina.

Irritabilidad

Al mover la articulación ¿se reproducen los síntomas del paciente?. Esto constituye una guía útil para valorar si los síntomas proceden del tobillo. Si se sospecha que los síntomas se originan en la sindésmosis, puede ser útil el "squeeze test" (compresión lateromedial en la zona media de la pierna, que produce dolor cuando está lesionada la sindesmosis).

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Articulación subastragalina

Hay que conocer la anatomía y biomecánica de las articulaciones subastragalinas, sus relieves de superficie y su grado de movimiento normal. Siempre comparar con el otro lado, pero hay que recordar que el otro lado también puede ser patológico.

Observación

Observar la forma del retropié y su flexibilidad tal como se describió en el apartado de la exploración general. Buscar tumefacción, especialmente sinovitis en el seno del tarso y el ensanchamiento del retropié que se produce tras una fractura del calcáneo, cicatrices y fístulas.

Palpación

Comparar la temperatura del retropié lateral con la del lado opuesto. Palpar cada una de las facetas buscando sensibilidad, prominencias óseas y sinovitis. Palpar el seno del tarso.

Rango de movilidad

Sujetar el cuello del astrágalo y pedir al paciente que mueva el talón hacia fuera y hacia dentro. Esto debe dar una idea de la movilidad activa. Después sujetar el talón con una mano y movilizar pasivamente la articulación. Una articulación hipermóvil con frecuencia se asocia a laxitud articular generalizada; una articulación rígida debe sugerirnos una artritis inflamatoria, postraumática o degenerativa, una artrofibrosis postraumática o una coalición tarsiana. El dolor en el seno del tarso, especialmente con el stress en varo generalmente se debe a una lesión del ligamento astragalocalcáneo; el máximo dolor con el stress en valgo habitualmente se debe a un pinzamiento en el receso peroneocalcáneo tras una fractura del calcáneo o a un síndrome del seno del tarso debido a un retropié en valgo con o sin enfermedad inflamatoria articular.

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Articulación subastragalina. El seno del tarso está señalado en verde Eversión subastragalina Inversión subastragalina

Estabilidad

El cajón anterior o el stress lateral sujetando el cuello del astrágalo y manipulando el talón ocasionalmente puede ofrecer la impresión de laxitud subastragalina, pero la inestabilidad es difícil de demostrar de manera convincente incluso con proyecciones radiológicas de estrés o artroscopia.

Irritabilidad

Al mover la articulación, ¿se reproducen los síntomas del paciente? Esto es una guía útil para conocer si los síntomas se originan en la articulación subastragalina. También puede ser útil la inyección de un anestésico local en la articulación si alivia los síntomas.

Seno del tarso

Hay que examinar el seno del tarso cuidadosamente. El "síndrome del seno del tarso" consistente en dolor y sensibilidad que se alivia con la inyección de un anestésico local con inestabilidad subjetiva del retropié generalmente se debe a una lesión del ligamento interóseo astragalocalcáneo (que puede estar desgarrado, bloqueando la subastragalina, inflamado de forma crónica o fibrosado) o de la articulación subastragalina.

Tobillo

Es necesario recordar que muchos pacientes con problemas en la subastragalina, especialmente después de un traumatismo, también tienen problemas en el tobillo, con mayor frecuencia inestabilidad o sinovitis anterolateral.

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Articulación mediotarsiana

Es necesario conocer la anatomía y biomecánica de las articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea, sus relieves de superficie y su rango de movilidad normal. Siempre comparar con el lado contralateral, pero hay que recordar que éste también puede ser anormal.

Palpación

Comparar la temperatura del mediopié con el del otro lado. Palpar las articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea buscando sensibilidad, prominencias óseas y sinovitis.

Rango de movilidad

Sujetar el talón y pedir al paciente que mueva el pie hacia dentro y hacia fuera y de arriba abajo (varía entre los pacientes cuál es más útil). Repetir el proceso sujetando el talón y moviendo el mediopié para estimar el rango de movimiento de la mediotarsiana.

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Articulación mediotarsiana Movilidad de la mediotarsiana

Estabilidad

La articulación astragaloescafoidea puede ser inestable en el pie plano pero esta inestabilidad es multidireccional y generalmente no es palpable. El test de caída del astrágalo proporciona una estimación de la inestabilidad astragaloescafoidea. Ocasionalmente se aprecia una inestabilidad calcaneocuboidea vertical, generalmente con dolor lateral postraumático.

Irritabilidad

Al movilizar la articulación, ¿se reproducen los síntomas del paciente? Esto es útil para saber si los síntomas tienen su origen en la articulación subastragalina. El alivio de los síntomas con la inyección de un anestésico local en la articulación puede resultar útil.

Otras estructuras

Si el dolor del mediopié no parece proceder de la articulación mediotarsiana, hay que examinar cuidadosamente el tobillos y las articulaciones subastragalina y tarsometatarsianas, los tendones tibial posterior y peroneo lateral largo y la fascia plantar.

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Articulaciones tarsometatarsianas

Hay que familiarizarse con la anatomía y biomecánica de las articulaciones tarsometatarsianas, sus relieves de superficie (la segunda es algunos milímetros proximal a las otras) y su rango normal de movimiento (mínimo en el segundo radio, limitado en en tercero, moderado en el cuarto y quinto y muy variable en el primero). Siempre comparar con el otro lado, recordando que éste también puede estar alterado.

Palpation

Comparar la temperatura de la región tarsometatarsiana con el lado opuesto. Palpar las articulaciones tarsometatarsianas en busca de sensibilidad, prominencias óseas y sinovitis. Los osteofitos dorsales de la primera articulación tarsometatarsiana generalmente son inocuos pero pueden indicar inestabilidad o artritis.

Rango de movilidad

El movimiento activo de las tarsometatarsianas casi siempre es cero. Sujetar el mediopié y manipular cada metatarsiano hacia arriba y hacia abajo para estimar el rango de movilidad pasiva. También se puede movilizar el primer metatarsiano en un plano de varo-valgo. Al manipularlo, asegurarse de sujetar la cuña medial con la otra mano - el primer radio es bastante móvil en algunas personas pero a menudo la mayor parte de este movimiento se produce en la astragaloescafoidea o en la escafocuneana.

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Articulaciones tarsometatarsianas Dorsiflexión de la primera tarsometatarsiana  Flexión plantar de la primera tarsometatarsiana

Estabilidad

Forzar las tarsometatarsianas puede dar una impresión de inestabilidad pero esto es raro. La radiografía lateral en carga es más informativa, especialmente en el caso de la 1ª tarsometatarsiana.

Irritabilidad

Al mover la articulación, ¿se reproducen los síntomas del paciente? Esto es útil para averiguar si los síntomas tienen su origen en la tarsometatarsiana. La inyección de un anestésico local en la articulación puede resultar útil si alivia los sintomas - es mejor utilizar el intensificador de imagen para asegurar la localización exacta de la inyección.

Otras estructuras

Si el dolor del mediopié no parece proceder de las articulaciones tarsometatarsianas, es necesario examinar cuidadosamente las articulaciones subastragalina y mediotarsianas, los tendones tibial anterior y posterior y el peroneo lateral largo y la fascia plantar. El pie plano valgo puede tener algo de laxitud a nivel tarsometatarsiano y un dolor sordo en el mediopie que no se reproduce por manipulación de las tarsometatarsianas ni se bloquea con una infiltración.

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Tendón de Aquiles

Historia

Además del cuestionario general, es necesario establecer con detalle el nivel deportivo del paciente y si recientemente ha modificado la distancia recorrida, la superficie sobre la que corre o el calzado. Preguntarle sobre sus costumbres de precalentamiento y estiramientos. Hay que recordar que la mayoría de los problemas del Aquiles en atletas se relacionan con errores de entrenamiento. Siempre preguntar no sólo sobre los antecedentes traumáticos sino también sobre antecedentes de dolor agudo no traumático en el tendón. Sorprendentemente a menudo la clásica historia de la ruptura del tendón de Aquiles - dolor agudo durante la actividad deportiva u otra actividad intensa seguido de hinchazón y cojera - no es investigada o apreciada por los médicos.

Observación

La ausencia de despegue del talón en la fase propulsiva de la marcha sugiere una debilidad o rotura del Aquiles. Una tendencia a caminar con el pie en valgo puede deberse a una retracción del tendón de Aquiles. La incapacidad o dificultad de caminar sobre los talones también es sugerente de esta condición.

Palpación

Palpar los vientres musculares de los gemelos y del sóleo y toda la longitud del tendón buscando defectos, sensibilidad, edema o paratendinitis. Distinguir entre la paratendinitis, en la cual hay una sensibilidad generalizada y blandura con crepitación, la tendinitis de inserción en la cual el dolor y tumefacción se localizan en la inserción del tendón y con frecuencia hay una prominencia de Haglund y la tendinitis no de inserción en la cual la tumefacción se localiza en la sustancia del tendón a unos 5 cm por encima de la inserción. Identificar la prominencia posterolateral del calcáneo (de Haglund) y palpar la bolsa serosa retroaquílea.

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Localizaciones de la patología del tendón de Aquiles Problemas en la inserción del tendón de Aquiles

Integridad

Algunos tendones rotos tienen un defecto obvio. El mejor test para explorar su integridad es el de Thompson o de Simmonds. Desconfiar de la capacidad del paciente para ponerse de puntillas - algunas personas pueden hacerlo utilizando sólamente los flexores del dedo gordo y por tanto no excluye una rotura del tendón de Aquiles

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Test de compresión de la pantorrilla

Fuerza

Compara la flexión plantar activa y contra resistencia con el lado opuesto pero recordando que esto no sólo valora el tríceps sural. La debilidad debe conducir a replantearse la integridad de la unidad musculotendinosa y a valorar la inervación sensorial de la raiz S1.

Contractura

Valorar el rango de dorsiflexión pasiva del tobillo con el talón en posición neutra (esto es especialmente importante en los pies planos valgos en los que el talón tiende a ir al valgo cuando se dorsiflexiona el tobillo, dando una falsa impresión de que no hay contractura del Aquiles). Si la restricción de la dorsiflexión es mayor con la rodilla extendida que con la rodilla flexionada la contractura es predominantemente de los gemelos, mientras que si esta restricción es igual en cualquier posición de la rodilla se debe al sóleo. Recordar que hay otras causas de dorsiflexión limitada del tobillo: contractura capsular o artrofibrosis del tobillo después de un traumatismo, pinzamientos anteriores del tobillo, artrosis de tobillo y otras contracturas de tejidos blandos.

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Dorsiflexión del tobillo limitada en una contractura del tendón de Aquiles Dorsiflexión aparente del tobillo en un pie plano con Aquiles contracturado. El talón se desplaza al valgo para permitir la dorsiflexión Manteniendo el talón en posición neutra se descubre el verdadero rango de dorsiflexión

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Tibial posterior

Historia

Los síntomas clásicos en los problemas del tibial posterior son: dolor y tumefacción en el área posteromedial del tobillo y colapso del arco gradual (ocasionalmente súbito). Algunas personas se quejan de que el tobillo les falla, pero interrogándoles cuidadosamente lo que en realidad quieren decir es que el pie tira en pronación con la carga de peso. Muchos individuos con insuficiencia del tibial posterior tienen un pie plano preexistente por lo que esta circunstancia debe establecerse antes de concluir que el tendón se ha roto.

Observación

Puede existir tumefacción en el trayecto del tendón, especialmente por detrás y debajo del maléolo interno. El pie puede ser plano.La exploración desde atrás puede mostrar un talón en valgo, una cabeza del astrágalo prominente y el signo de "demasiados dedos" que indica un antepié abducido. Los zapatos mostrarán presión y arqueamiento si hay un pie plano significativo.

Palpación

Palpar todo el músculo y su tendón buscando edema, defectos, sensibilidad y sinovitis.

Integridad

Desde atrás, pedir al paciente que se ponga de puntillas sobre cada pie. La mayoría de las personas no pueden levantar el talón del lado afecto del suelo. Otra prueba útil es hacer que el paciente contraiga el tibial posterior en la posición de flexión plantar-inversión. El tendón puede ser débil, no palpable y adelgazado a la palpación. Siempre descartar una contractura del Aquiles que está presente en la mayoría de los pacientes con insuficiencia del tibial posterior y que puede ser sólo aparente manteniendo el talón en posición neutra o en varo.

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Valoración de la fuerza del tibial posterior

Fuerza

La fuerza puede probarse tanto de forma activa como contra resistencia en la posición de flexión plantar/inversión con el fin de excluir el efecto del tibial anterior. Siempre probar la fuerza del resto de músculos también.

Contractura

Una contractura fija del tibial posterior se presenta como un pie equinovaro fijo. Tras un accidente cerebrovascular la contractura o activación inapropiada del músculo pueden manifestarse como un equinovaro dinámico que puede ser sólamente visible en el análisis de la marcha. El tendón de Aquiles generalmente también está contracturado.

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Flexores dorsales del tobillo

Historia

La tendinitis de los dorsiflexores es rara y generalmente aparece en atletas. Se puede producir un pie caído tras un ictus, una lesión medular, estenosis del canal o prolapso discal, lesión nerviosa periférica o neuropatía, precisando una exploración completa y con frecuencia otras pruebas diagnósticas.

Observación

La marcha con el pie caído es clásica. La tendinitis de los dorsiflexores provoca dolor y afecta a la marcha en la fase precoz de contacto, especialmente al subir pendientes. Los dorsiflexores con frecuencia son débiles en el pie cavo, pero rara vez causan síntomas en esta condición.

Palpación

Palpar todos los músculos y tendones en busca de tumefacción, defectos, zonas sensibles y sinovitis. Observar la sinovitis que protruye entre las ramas del retináculo extensor.

Integridad

La dorsiflexión contra resistencia con palpación de los tendones informa sobre la integridad de éstos.

Fuerza

La dorsiflexión activa y resistida permitirá hacer una estimación de la fuerza. La debilidad debe conducir a la evaluación del SNC, del nivel medular L5 y de los nervios ciático y peroneo común y profundo.

Contractura

La contractura de los dorsiflexores es rara, excepto cuando las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos son traccionadas en dorsiflexión por desequilibrio muscular y pérdida del control pasivo de los dedos.

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Peroneos

Historia

Los problemas de los tendones peroneos se presentan como un dolor lateral en el retropié o dolor por debajo del mediopié. Puede localizarse con precisión en el punto donde el peroneo lateral largo se incurva por debajo del pie (lo que se conoce de forma inapropiada como síndrome doloroso del os peroneum). Otra presentación es con dolor, tumefacción y a veces resalte o clara luxación de los tendones detrás del maléolo lateral. Los pacientes con inestabilidad de los peroneos pueden quejarse de fallo del tobillo.

Observación

La marcha, si está afectada, tiende a ser antiálgica. Puede haber tumefacción a nivel del retropié lateral. Ocasionalmente los tendones peroneos están claramente luxados de su posición tras el maléolo o esta luxación puede ser provocada por el paciente.

Palpación

Palpar los músculos y tendones en toda su longitud, buscando inflamación, defectos, sensibilidad y sinovitis. La sinovitis postmaleolar puede producir resaltes o crepitación a la palpación. Puede ser posible dislocar los peroneos, especialmente con el pie en dorsiflexión/eversión. Palpar cuidadosamente la tróclea peronea y el peroneo lateral largo en su trayecto bajo el pie dado que son zonas frecuentes de problemas tendinosos.

Integridad

La exploración de la eversión tanto activa como contra resistencia ofrece una estimación de la integridad de los peroneos, pero pueden darse defectos tendinosos significativos sin debilidad palpable. La invapacidad de flexionar plantarmente el primer metatarsiano es típica de la rotura del peroneo lateral largo pero es difícil de probar por que el flexor largo del hallux puede compensarlo. Debe recordarse comprobar la integridad del retináculo de los peroneos intentando luxar los tendones con el tobillo en flexión dorsal y el pie en eversión.

Strength

Probar la eversión, tanto activa como resistida proporciona una estimación de la fuerza de los peroneos.

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Comprobación de la fuerza de los peroneos

Contractura

La contractura de los peroneos no se observa a menudo pero produce una eversión fija del retropié y una flexión plantar del primer radio. Se ha descrito el "espasmo peroneo" como una característica de la coalición tarsiana pero los músculos están generalmente contraídos de forma secundaria al valgo del retropié más que sufrir un verdadero espasmo.

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Talón

Historia

La talalgia generalmente se debe a una fascitis plantar, pero otras enfermedades también pueden producirla. Hay que preguntar al paciente sobre traumatismos, diabetes, problemas en la columna, artritis y otras manifestaciones de la enfermedad inflamatoria, síntomas sugerentes de atrapamiento nervioso como parestesias, quemazón y sensación de corriente eléctrica. Delimitar exactamente dónde se localiza el dolor: muchos pacientes con fascitis plantar señalan claramente el tubérculo medial del calcáneo, mientras que en la atrofia de la almohadilla grasa del talón, toda ésta es dolorosa; otros pacientes indicarán la zona medial, lateral o posterior del talón, no la planta, como el origen del dolor. Preguntar acerca del ritmo diurno del dolor: la fascitis plantar típicamente empeora el levantarse de la cama y se intensifica hasta la tarde, mientras que la atrofia de la grasa plantar tiende simplemente a relacionarse con la actividad. Preguntar sobre la profesión: la talalgia es más común en personas que permanecen mucho tiempo de pie, especialmente si trabajan en una superficie dura con calzado duro; obviamente esto puede afectar a la capacidad de reincorporarse al trabajo.

Observación

La fase precoz de apoyo de la marcha se acorta al tratar el paciente de descargar el talón doloroso. La obesidad es común en pacientes con dolor en la cara plantar del talón. Buscar otras manifestaciones de artritis inflamatoria: deformidad articular, psoriasis, nódulos reumatoideos. Observar el calzado: a menudo los pacientes han probado con almohadillas plantares caseras o comerciales, que con frecuencia son poco útiles. Se cree que la fascitis plantar es más frecuente en personas con un retropié hiperpronado, pero existen pocas pruebas de que esto sea cierto.

Palpación

Palpar todas las áreas del talón: el tubérculo medial del calcáneo, el resto de la zona plantar, el retropié medial (especialmente los nervios del túnel del tarso y la cara medial del calcáneo y el nervio del abductor del quinto dedo a su paso por debajo del talón), la inserción del tendón de Aquiles, los tendones de Aquiles y tibial posterior y las articulaciones del tobillo y subastragalina, manipulando esta última para ver si es anormalmente rígida o irritable. Siempre descartar una contractura del tendón de Aquiles, a menudo presente en pacientes con fascitis plantar.

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El dedo gordo

Historia

Determinar exactamente de qué se queja el paciente: insatisfacción estética, dolor en la eminencia medial, dolor en la cara dorsal de la metatarsofalángica, dolor articular, rigidez, problemas con el calzado, otros problemas de presión como callosidades entre el primer y segundo dedos. Algunos pacientes no tienen problemas en el momento actual pero temen que sus pies terminen como los de algún familiar mayor. ¿Hasta qué punto el problema afecta a la vida del paciente? ¿Qué tratamientos se han aplicado previamente?. Hacer una valoración realista de la actitud del paciente hacia el calzado y su voluntad de utilizar calzado adecuado. Siempre indagar sobre problemas de los dedos menores y la existencia de metatarsalgia. Descartar artropatías generalizadas.

Observación

En presencia de un dedo gordo rígido o con una importante deformidad en valgo, la fase propulsiva de la marcha puede ser débil o incluso ausente. Los zapatos se deforman cuando hay un bunio o una exostosis dorsal sustanciales. Observar la forma global del pie: ¿hay una anomalía generalizada que contribuye al problema del hallux? Valorar la severidad de las deformidades del dedo gordo y de los dedos menores en bipedestación. Buscar alteraciones en la piel o fístulas sobre prominencias óseas. Diferenciar entre una prominencia medial (hallux valgus) y una exóstosis dorsal (hallux rigidus). Buscar callosidades debajo de los metatarsianos.

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Eminencia medial - hallux valgus Exostosis dorsal - hallux rigidus Superposición del segundo dedo en hallux valgus Callosidades bajo las cabezas metatarsianas en hallux valgus con metatarsalgia

Palpación

Palpar todo el pie buscando zonas sensibles, tumefacción, sinovitis e inestabilidad articular. En especial, localizar zonas sensibles alrededor del dedo gordo y bajo las cabezas metatarsianas.

Movimiento

Evaluar el rango de movimiento de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas del dedo gordo, de los dedos menores y del resto del pie, tanto activo como pasivo. Si existe hallux valgus ver si puede reducirse la metatarsofalángica. Si es un hallux rígidus, valorar el movimiento residual, tanto en flexión plantar como dorsal. Valorar la correctibilidad del hallux valgus. Manipular la articulación metatarsofalángica para valorar si hay dolor en la posición neutra (dolor artrítico) o en dorsiflexión (dolor por pinzamiento dorsal). Explorar las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos menores, especialmente del segundo, para descartar inestabilidad. El hallux valgus interfalángico generalmente es más aparente con la articulación interfalángica flexionada, aunque con la práctica generalmente puede diagnosticarse con el dedo recto. Comprobar el rango de movimiento del primer radio proximal tanto en el plano sagital como en el transverso.

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Dorsiflexión de la primera metatarsofalángica Flexión plantar de la primera metatarsofalángica

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Problemas de la uña del dedo gordo y del lecho ungueal

Historia

¿De qué se queja exactamente el paciente? ¿De qué lado de la uña? ¿Se trata de un problema recurrente? ¿Existe una razón obvia como diabetes o utilización de corticoides sistémicos? ¿Qué tratamiento ha recibido?. Valorar si el paciente espera un procedimiento con anestesia local o general y orientarle hacia el último tipo. Registrar una historia cuidadosa de lesiones bajo las uñas - recordar que algunas son tumores. Si las uñas son distróficas, hay que hacer una historia general buscando la causa.

Observación

Observar deformidades ungueales y distrofias. ¿Está inflamado sólo un pliegue ungueal o ambos? ¿Existe celulitis o absceso? Descartar lesiones bajo la uña. Recordar que los melanomas no siempre están pigmentados.

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Melanoma subungueal

Palpación

Si hay infección activa o una lesión subungueal, palpar los ganglios linfáticos regionales.

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Región metatarsiana

Historia

Los problemas del antepié a menudo son difíciles de valorar y requieren una historia clínica y una exploración especialmente cuidadosas. Es una buena prueba para valorar la capacidad de comprender los problemas del pie.

Los pacientes generalmente se quejan de dolor, que generalmente conocemos como metatarsalgia. En ocasiones este término se utiliza más específicamente para describir el dolor bajo las cabezas metatarsianas. Tiene múltiples causas, no todas por problemas específicos del pie. Siempre hay que pensar en:

diabetes

artropatía generalizada como la artritis reumatoide

problemas biomecánicos como un tendón de Aquiles contracturado o un primer radio corto o disfuncional.

deformidades de los dedos menores

problemas neurológicos como una neuralgia interdigital o más rara vez un síndrome del túnel tarsiano.

Otras personas se quejan sólamente de callosidades bajo el antepié (generalmente relacionadas con la presión) o parestesias u otros síntomas neurológicos que generalmente se deben a una neuralgia interdigital.

Observación

La marcha puede ser antiálgica o puede existir una fase propulsiva defectuosa. Puede ser necesaria la exploración de la columna, el miembro proximal, la longitud de las extremidades o una exploración neurológica más o menos completa. Llevar a cabo una exploración completa del pie proximal como se detalló en los apartados anteriores, con especial atención a la forma global del pie y signos de artritis, traumatismos o cirugías previas.

Observar el antepié, buscando deformidades de todo el antepié y los dedos, artritis/sinovitis, cicatrices, edemas, mala alineación. Debe recordarse que la posición ideal para valorar las deformidades de los dedos es con el paciente en bipedestación. Buscar cuidadosamente durezas y otras lesiones de la piel entre los dedos - ¿se corresponden con las quejas del paciente?

Palpación

Nuevamente, palpar el pie proximal como se detalló en secciones previas. Palpar el antepié buscando puntos dolorosos, inflamación o mala alineación. Diferenciar entre la sensibilidad en las metatarsofalángicas, bajo las cabezas metatarsianas y entre las cabezas de los metatarsianos. Investigar el click de Mulder. Examinar los pulsos, utilizando el Doppler si es preciso y examinar neurológicamente el pie incluyendo la valoración de la sensibilidad a la presión con los filamentos de Semmes-Weinstein si existe o se sospecha diabetes.

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Palpación para la neuralgia interdigital

Movimiento y estabilidad de las articulaciones

Valorar el rango de movimiento activo y pasivo de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas. Comprobar la estabilidad de todas las metatarsofalángicas y la reductibilidad de las deformidades de los dedos menores en flexión plantar. ¿Cómo es la estabilidad global del primer radio?

Infiltraciones

La inyección diagnóstica de anestésico local puede ser muy útil para localizar el origen del dolor en el antepié doloroso. Normalmente se inyectan las articulaciones antes que los nervios.

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Dedos menores

Historia

Las quejas generalmente se refieren a los dedos que rozan con el calzado (habitualmente sobre una articulación interfalángica proximal o en la punta del dedo) o entre ellos (generalmente con una prominencia ósea en el cóndilo subyacente). Algunas personas están insatisfechas con el aspecto de sus dedos o están preocupadas por tener problemas en el futuro. Algunos problemas de los dedos menores se presentan con una metatarsalgia. Hay que recordar que muchos problemas de los dedos, especialmente si estos tienen un aspecto extraño o existe pie cavo o atrofia muscular, pueden estar asociados con una afección neurológica generalizada o con una malformación de la columna. La neuralgia interdigital a veces se presenta con síntomas predominantes en los dedos.

Observación

En ocasiones la marcha es antiálgica o está alterada la fase de propulsión. Observar la extremidad completa para descartar atrofia muscular u otras deformidades lo que puede sugerir un síndrome neurológico o una malformación. Apreciar la morfología global del pie, buscando un pie cavo o un pie severamente hiperpronado. Descartar una artropatía generalizada o una insuficiencia vascular. Observar la forma de los dedos con el paciente de pie. Buscar callosidades bajo las cabezas metatarsianas, sobre las articulaciones interfalángicas proximales y en el extremo de los dedos así como callos interdigitales u otras lesiones en la piel.

Palpación

Palpar el pie proximal como se detalló en apartados anteriores. Palpar el antepié buscando zonas dolorosas, hinchazón o mal alineamiento. Palpar los dedos en busca de dolor, inflamación y sinovitis. Tocar los callos blandos para descartar prominencias óseas subyacentes. Si hay síntomas sugerentes de neuralgia interdigital, explorar el click de Mulder. Examinar los pulsos, utilizando Doppler si es necesario y realizar una exploración neurológica del pie incluyendo sensibilidad a la presión con filamentos de Semmes-Weinstein si se sospecha diabetes.

Movimiento y estabilidad de las articulaciones

Valorar el rango de movilidad activa y pasiva de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas. Evaluar la estabilidad de todas las metatarsofalángicas y la reductibilidad de las deformidades de los dedos menores en flexión plantar.

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Artículo original en inglés: http://www.fellows.rcsed.ac.uk/personal/jbarrie/hyperbook/hist_exam.htm




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