LA FRACTURA VERTEBRAL OSTEOPORÓTICA DOLOROSA


Patogenia, Valoración y Papel de la Vertebroplastia y de la Cifoplastia en su Tratamiento



Las fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión constituyen un problema clínico frecuente y su importancia es cada vez mayor a medida que aumenta la edad media de la población. Aunque cabe la posibilidad de que tengan consecuencias devastadoras, muchas de estas fracturas son inicialmente asintomáticas y parecen provocar escasa morbilidad aparte de una reducción de estatura y la incurvación de la espalda. Solamente entre un 23 y un 33% de estas fracturas se hacen clínicamente evidentes. Cuando una de estas fracturas provoca dolor, el paciente generalmente puede ser tratado con éxito mediante una combinación de medicación, modificación de la actividad y ocasionalmente con el uso de ortesis. El tratamiento de un paciente que no responde a este régimen inicial de tratamiento es complicado. Los riesgos anestésicos y la mala calidad del hueso en este grupo de pacientes ancianos hacen menos atractivas las opciones quirúrgicas como la fusión y la instrumentación. El soporte interno del cuerpo vertebral mediante la inyección percutánea de metilmetacrilato puede proporcionar un alivio adecuado del dolor, lo que permite al paciente el retorno a su nivel funcional previo. El objetivo de este artículo es realizar un repaso de las características de la osteoporosis que influyen en la patogenia de las fracturas vertebrales por compresión y discutir la valoración, historia natural y consecuencias de estas fracturas. Se analizarán dos nuevos procedimientos quirúrgicos, la vertebroplastia y la cifoplastia así como su papel en el tratamiento de esta patología.

Patogenia de las Fracturas Vertebrales Osteoporóticas

El hueso está constituido por un compartimento cortical compacto y por un compartimento trabecular metabólicamente activo. Los osteoblastos y osteoclastos del hueso trabecular participan conjuntamente en un proceso de formación/reabsorción ósea, responsable de la continua remodelación del hueso. El desacoplamiento de la remodelación ósea se inicia cuando el individuo tiene aproximadamente treinta años de edad y se continúa con una pérdida estable de la masa ósea de un 3 a un 5% por década, pudiendo desembocar en una osteoporosis. Ésta se manifiesta como una reducción en el número, grosor e interconectividad de las trabéculas. El hueso osteoporótico se hace más frágil, predisponiéndolo a una eventual fractura tras un traumatismo relativamente menor.

El adelgazamiento trabecular contribuye a la pérdida ósea relacionada con la edad en ambos sexos, pero la pérdida de trabéculas tiene lugar con mayor intensidad en las mujeres. En éstas, la pérdida de hueso casi se triplica en los diez años que siguen a la menopausia, tras la cual retorna al estado previo a la menopausia de aproximadamente un 0,4% anual. Con la edad se producen alteraciones en la remodelación fisiológica del hueso y ésta puede verse influida por muchos factores hormonales, hereditarios, médicos y por el estilo de vida (Fig. 1).

  • Estados Fisiológicos
    • Deficiencia de estrógenos (osteoporosis postmenopáusica)
    • Edad avanzada (osteoporosis senil)
  • Estados Patológicos
    • Inmovilidad/desuso
      • Parálisis
      • Postoperatorio
    • Genéticos
      • Osteogénesis imperfecta
      • Homocistinuria
    • Hormonales
      • Hiperparatiroidismo
      • Hipo/hipertiroidismo
      • Hipogonadismo
      • Aumento de corticoides
      • Diabetes mellitus insulino-dependiente
    • Enfermedades
      • Artritis reumatoide
      • Cirrosis
      • Acidosis tubular renal
    • Nutricionales
      • Malnutrición
      • Malabsorción
      • Anorexia nerviosa
      • Deficiencia de vitamina C ó D
    • Farmacológicos
      • Anticoagulantes
      • Antineoplásicos
      • Anticonvulsivantes
      • Alcohol
    • Neoplásicos
      • Mieloma múltiple
      • Linfoma/leucemia
      • Enfermedad metastásica
    • Idiopáticos


Patrones de fractura

Una reducción de la altura de un cuerpo vertebral del 20% o de 4 mm se considera indicativa de una fractura vertebral por compresión. En la columna osteoporótica se han descrito tres patrones de fractura: acuñamiento, aplastamiento y biconcavidad (Fig. 2). Una vértebra acuñada presenta un borde anterior colapsado con un borde posterior prácticamente intacto. Las deformidades en cuña se producen fundamentalmente en la región media dorsal y en la región toracolumbar en ambos sexos. En las fracturas por aplastamiento, se colapsa todo el cuerpo vertebral y estas fracturas se producen en las mismas regiones. Las fracturas bicóncavas muestran un colapso de la zona central del cuerpo vertebral y su prevalencia es mayor en la región lumbar. El Estudio Europeo sobre Osteoporosis Vertebral informó de que las fracturas por acuñamiento son las más comunes (prevalencia, 51%; 444 de 875), seguidas por las fracturas bicóncavas (17%; 147 de 875), las fracturas por aplastamiento (13%; 114 de 875), acuñamientos y aplastamientos (7%; sesenta y cuatro de 875), acuñamientos y vértebras bicóncavas (6%; cincuenta y cinco de 875), aplastamientos y biconcavidades (2%; diecisiete de 875) y una combinación de las tres (4%; treinta y cuatro de 875).
a) Cuerpo vertebral normal
b) Fractura-acuñamiento
c) Fractura bicóncava
d) Fractura-aplastamiento

La prevalencia de todos los patrones de fractura aumenta con la edad y no existe correlación entre la edad y el tipo de deformidad provocado por la fractura. Se produce una reducción de estatura con todos los tipos de fractura, pero es más pronunciada en relación con las fracturas por aplastamiento. El dolor de espalda es igual de probable con los tres tipos de deformidad. La prevalencia de ciertos tipos de fractura en áreas específicas de la columna puede estar en relación con la alineación sagital de la columna y con los patrones regionales de carga. En un estudio sobre cadáveres, Oda y cols. apreciaron una atrofia trabecular selectiva y un aumento del espaciado trabecular en la zona anterosuperior del cuerpo vertebral en el caso del patrón de acuñamiento.

Lyritis y cols intentaron predecir el resultado clínico en base a la apariencia radiológica inicial de las fracturas vertebrales. Los pacientes con una fractura por acuñamiento evidente tenían un dolor agudo y severo que gradualmente se iba reduciendo en el lapso de cuatro a ocho semanas. Los pacientes con una discontinuidad mínima en la placa terminal superior tendían a experimentar una progresión gradual hasta el colapso completo del cuerpo vertebral y tenían un dolor sordo y menos severo, aunque recurrente. Estos autores sugirieron que los pacientes que tienen un dolor más severo inicialmente y una fractura por acuñamiento bien definida pueden evolucionar bien con el tratamiento del episodio de dolor agudo y con movilización precoz. Los pacientes que se presentan con un patrón de fractura mal definido inicialmente pueden requerir un tratamiento continuado durante un periodo de dieciocho a veinticuatro meses.

Reducción de la Densidad Ósea

La densidad mineral ósea es quizás el mejor indicador disponible en la actualidad para la valoración del riesgo de fracturas osteoporóticas. La reducción de la masa trabecular en las vértebras, cadera, muñeca y costillas hace a estos huesos susceptibles a las fracturas. Lindsay y cols. Hallaron que con cada desviación estándar de disminución en la densidad mineral ósea en relación a la población joven y sana, se producía un incremento del 60% en el riesgo de fractura vertebral.

En su metaanálisis de once estudios prospectivos de cohortes que incluían más de 2000 fracturas, Marshall y cols. Publicaron que cada desviación estándar en la densidad ósea aumenta el riesgo relativo de cualquier tipo de fractura 1.5 veces y el riesgo relativo de fracturas vertebrales y de cadera 2.3 y 2.6 veces respectivamente. Sin embargo, incluso aunque una reducción en la densidad ósea determina el riesgo de fractura, los autores señalaron que no podían identificar a aquellos individuos que finalmente sufrirían una fractura. Ross y cols. hallaron que una reducción en la densidad ósea de la columna de dos desviaciones estándar se asociaba con un incremento de 5.8 veces en las fracturas vertebrales. Publicaron que la predicción de las fracturas vertebrales mejoraría con la utilización de dos factores: la densidad ósea y las fracturas prevalentes (fracturas que ya existían en el momento del estudio), y mediante dos mediciones de la densidad ósea. Black y cols. Encontraron que la reducción de la densidad ósea medida en la cadera, columna y extremidades era igualmente predictiva de un riesgo aumentado de fracturas en las mujeres mayores.

Fracturas Prevalentes

En un estudio realizado sobre mujeres japonesas-americanas postmenopáusicas, Ross y cols. hallaron un incremento de cinco veces en el riesgo de una nueva fractura vertebral cuando existía una única fractura vertebral al inicio del estudio. Este riesgo aumentaba a doce veces cuando había dos o más fracturas al comienzo. Lindsay y cols., en un estudio multicéntrico que incluía 2725 mujeres postmenopáusicas con una edad media de setenta y cuatro años, encontró una incidencia acumulativa del 6.6% de nuevas fracturas durante el primer año; un 11.5% de las mujeres con una fractura previa sufrían una segunda fractura, mientras que un 24% de las mujeres con dos o más fracturas al inicio del estudio tenía una nueva fractura dentro del primer año que seguía a la primera fractura diagnosticada. La edad, el peso, el nivel de vitamina D y la terapia hormonal no tuvieron efecto sobre el riesgo de nuevas fracturas en pacientes con una fractura prevalente. El reposo en cama o la inactividad como resultado del dolor causado por fracturas vertebrales por compresión acelera la pérdida ósea que a su vez puede aumentar el riesgo de fracturas adicionales.

Patrones de carga alterados en pacientes ancianos

La carga compresiva de los segmentos móviles de la columna ayuda a mantener la integridad del patrón trabecular del hueso. La disminución del peso corporal y de la actividad que acompañan al envejecimiento suponen una reducción de las cargas sobre la columna y secundariamente provocan una disminución en la masa ósea. En individuos jóvenes con discos sanos y un grosor y espaciado uniforme de las trabéculas, la transmisión de cargas en la interfase disco-placa terminal tiene lugar de forma uniforme a través de una gran porción de la placa terminal. A medida que el disco degenera, las cargas se transmiten de forma desigual a las placas terminales dando como resultado concentraciones de la carga en ciertas partes de la placa terminal. Cuando esta carga sobrepasa la resistencia de la frágil placa terminal tiene lugar la fractura.

Keller y cols. desarrollaron un modelo biomecánico para investigar la pérdida de estatura y la deformidad espinal asociada con la osteoporosis vertebral en los individuos ancianos. Descubrieron que la pérdida ósea y la degeneración discal asociada con el envejecimiento debilitaban la columna vertebral hasta el punto que los esfuerzos posturales y la gravedad por sí solos conducían a la deformidad espinal. Se producía una traslación anterior de la porción cefálica de la columna causando un aumento de las cargas compresivas a nivel del tránsito dorsolumbar y haciendo a esta región susceptible a las fracturas por compresión.

Otros factores de riesgo independientes

Se han descrito otros factores que contribuyen a la patogenia de las fracturas vertebrales por compresión. La ausencia de terapia hormonal sustitutiva, tres o más enfermedades crónicas como la tuberculosis y/o úlcera péptica y el tabaquismo son algunos de estos factores independientes. También se ha observado que un aumento del tamaño vertebral (distancia entre la cortical anterior y posterior) combinado con una baja densidad ósea aumenta el riesgo de fractura.

Wilkin sugirió que la densidad ósea no contribuye especialmente al riesgo individual de sufrir una fractura. Comprobó que los agentes antirreabsortivos, los cuales reducen el turnover óseo, no incrementan sustancialmente la masa ósea pero que sin embargo disminuyen sustancialmente la incidencia de fracturas. Formuló la hipótesis de que es un estado de elevada remodelación ósea combinada con la predisposición de los individuos ancianos a las caídas lo que aumenta la probabilidad de fracturas.

Valoración

Los pacientes con una fractura vertebral sintomática típicamente se presentan con dolor de espalda severo tras un traumatismo banal. Algunas veces, el estornudo o la tos provocan una fractura del hueso osteoporótico. El dolor empeora con la posición erecta y ocasionalmente incluso con el decúbito. En la exploración, el paciente a menudo está confinado a una silla de ruedas o puede presentar una actitud postural cifótica en bipedestación. La columna muestra una cifosis dorsal exagerada y el dolor es típicamente reproducido con la palpación profunda sobre la apófisis espinosa del nivel afecto. Rara vez se asocian déficit neurológicos a estas fracturas, pero deben descartarse.

Las radiografías muestran la osteopenia característica de estos pacientes. El cuerpo vertebral presenta una fractura con pérdida de altura y acuñamiento y ocasionalmente retropulsión de fragmentos óseos hacia el canal raquídeo. Las fracturas se producen comúnmente en la región toracolumbar si bien pueden presentarse en cualquier segmento de la columna. Las fracturas osteoporóticas de la columna dorsal superior pueden ser indicativas de un tumor maligno subyacente y siempre debe llevarse a cabo una búsqueda de una posible lesión primaria. Un recuento leucocitario, la determinación de la velocidad de sedimentación globular y la electroforesis de las proteínas plasmáticas ayudan a descartar una etiología infecciosa o tumoral subyacente.

La antigüedad de la fractura no puede determinarse con exactitud a partir de las radiografías. La presencia de osteofitos densamente esclerosos o de márgenes corticales sugieren que la fractura es crónica. La revisión de cualquier radiografía de columna o tórax previa puede determinar si la fractura es reciente. Ocasionalmente la fractura no es visible en las radiografías iniciales pero se hace evidente en radiografías practicadas dos o tres semanas después cuando el hueso osteoporótico se estabiliza. Hay poca correlación entre el grado de colapso del cuerpo vertebral y la intensidad del dolor.

La resonancia magnética de la columna es probablemente la prueba más útil para determinar la antigüedad de la fractura, descartar un tumor maligno y seleccionar el tratamiento más apropiado. En el periodo agudo que sigue a una fractura vertebral, la resonancia magnética muestra un patrón geográfico con señal de baja intensidad en las imágenes ponderadas en T1 y alta señal en las T2 (Figs. 3-A y 3-B). A medida que la fractura se convierte en crónica, un área lineal de baja intensidad de señal reemplaza al área geográfica en las imágenes en T1. Con el progreso de la consolidación, el patrón lineal es sustituido por la restauración de la médula grasa. Las secuencias STIR son útiles; muestran cambios de señal de alta intensidad en zonas de edema por fracturas agudas o en proceso de consolidación.

Varón de 81 años con una fractura vertebral osteoporótica por compresión
Fig. 3-A: Imagen sagital en T1 que muestra una reducción de señal en el cuerpo vertebral de D12 Fig. 3-B: Imagen de resonancia magnética con inversión que muestra un aumento de señal en la misma región, lo que sugiere una fractura reciente.

Puede resultar muy difícil distinguir las fracturas osteoporóticas de la columna metastásica, incluso con el uso de la resonancia magnética. Los hallazgos típicos de ambos procesos son la disminución de señal en T1 y el aumento de la intensidad de señal en T2. La afectación de los pedículos u otros elementos posteriores y la presencia de lesiones en los tejidos blandos del espacio epidural o de las regiones paraespinales hablan a favor del diagnóstico de tumor maligno (Figs. 4-A y 4-B). Las imágenes del hueso en T1 típicamente no muestran una intensidad de señal normal en el caso de los tumores. La resonancia magnética de difusión es una herramienta recientemente descrita que puede ayudar a distinguir entre las metástasis y las fracturas vertebrales por compresión. Las fracturas vertebrales osteoporóticas son hipointensas o isointensas en comparación con las vértebras adyacentes mientras que las fracturas por compresión de las vértebras metastásicas son hiperintensas.

Varón de 72 años con un carcinoma de colon metastásico que afecta al cuerpo vertebral D6
Fig. 4-A: Imagen sagital de RMN en T1 que muestra una reducción de señal en el cuerpo vertebral y elementos posteriores de D6 Fig. 4-B: Imagen de resonancia magnética sagital en T1 con contraste que muestra aumento de señal en la misma región. Tanto la afectación de la columna dorsal superior como los cambios de señal en el cuerpo posterior y pedículo hacen sospechar afectación metastásica.

La gammagrafía ósea proporciona información útil sobre la remodelación ósea y por tanto es capaz de identificar cualquier fractura vertebral en proceso de consolidación. La gammagrafía es sensible en la detección de fracturas, pero tiene una baja especificidad para el diagnóstico de la enfermedad subyacente. Una limitación adicional de la gammagrafía es que el aumento de la remodelación ósea puede ser detectado hasta dos años después de sucedida la fractura vertebral. Esto limita la capacidad de la gammagrafía para identificar una fractura vertebral osteoporótica aguda y no es útil para determinar el origen del dolor o en la predictibilidad de la respuesta al tratamiento. Es difícil con la gammagrafía distinguir entre fracturas vertebrales, neoplasias e infecciones a menos que se identifiquen claramente múltiples lesiones metastásicas. La gammagrafía ósea juega un papel en la identificación de fracturas osteoporóticas en pacientes con hallazgos negativos en las radiografías simples y en la identificación de fracturas adicionales a otros niveles.

La absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) de la columna lumbar media y del fémur proximal es una prueba rápida y segura y es la técnica de elección para determinar la densidad ósea. De acuerdo a los criterios de la Organización Mundial de la Salud, la osteoporosis se diagnostica cuando los valores de la absorciometría de rayos X son <2.5 desviaciones estándar por debajo de los correspondientes a individuos jóvenes y sanos del mismo sexo. A los individuos con una masa ósea baja y una fractura resultante se les diagnostica de osteoporosis severa (Tabla I).

TABLA I     Criterios diagnósticos de la osteoporosis de la OMS
Grupo Criterio Diagnóstico
Normal Densidad mineral ósea dentro de una desviación estándar de la media de una población adulta joven de referencia
Osteopenia (baja masa ósea) Densidad mineral ósea entre 1.0 y 2.5 desviaciones estándar
Osteoporosis Densidad mineral ósea <2.5 desviaciones estándar
Osteoporosis Severa Osteoporosis con una o más fracturas por fragilidad ósea


Consecuencias de las Fracturas Osteoporóticas

Las fracturas vertebrales representan la lesión esquelética más frecuente en individuos con osteoporosis, con una incidencia estimada de 700.000 al año en los Estados Unidos. Estas fracturas aparecen más pronto en la historia natural de la osteoporosis que otras fracturas, pero con frecuencia pasan desapercibidas. Melton y cols. estimaron la incidencia de fracturas vertebrales sobre la base de un análisis estratificado por edad de 762 mujeres en Rochester, Minnesota. La incidencia global en mujeres mayores de cincuenta años era de 17.8 por 1000 personas-años; la incidencia aumentó de 5.8 por 1000 personas-años en mujeres entre las edades de cincuenta y cincuenta y cuatro años hasta 26.1 por 1000 personas-años en aquellas entre setenta y cinco y setenta y nueve años. La prevalencia de cualquier deformidad vertebral en mujeres mayores de cincuenta años se estimó en un 25.3%. Con frecuencia los pacientes ancianos con fracturas vertebrales osteoporóticas asumen que el dolor de espalda y la pérdida de movilidad asociada a estas fracturas forman parte del envejecimiento y que se puede hacer poco por ellos. El dolor agudo provocado por tales fracturas generalmente es benigno y autolimitado permitiendo a la mayoría de los pacientes un rápido retorno a la normalidad. Dos tercios de estos pacientes nunca son vistos por un médico cuando la fractura es aguda, descubriéndose más tarde una pérdida de estatura o una deformidad cifótica.

Consecuencias fisiológicas de la fractura

Las fracturas vertebrales osteoporóticas con acuñamiento o colapso del cuerpo vertebral provocan una deformidad cifótica de la columna con consecuencias cosméticas, fisiológicas, neurológica y funcionales. En los pacientes con fracturas vertebrales por compresión disminuye la estatura tanto por la compresión vertebral como por la postura flexionada que asumen dado que la posición erecta exacerba el dolor vertebral. Desarrollan una cifosis torácica exagerada (joroba de viuda) y un abdomen prominente, pudiendo afectar estos cambios a las funciones normales de los aparatos respiratorio y digestivo. La función pulmonar (capacidad vital forzada y capacidad vital forzada en un segundo) se reduce sustancialmente en pacientes con fracturas dorsales y lumbares. Una fractura vertebral dorsal produce una pérdida de la capacidad vital forzada de un 9%. Las fracturas dorsolumbares y lumbares provocan una cifosis localizada y una compresión mecánica secundaria de las vísceras abdominales, con saciedad precoz y pérdida de peso.

Rara vez se asocian déficits neurológicos a estas lesiones de baja energía, incluso cuando hay retropulsión de fragmentos óseos hacia el canal. En una serie, sólo 10 de 497 pacientes con fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión requirieron una descompresión quirúrgica.

También puede alterarse el estado psicológico del individuo, con cambios en la autoestima, en la imagen corporal y en el humor. Los pacientes se hacen más aprensivos y menos activos al obsesionarse con la posibilidad de nuevas fracturas. Muchos pacientes experimentan una depresión severa.

Las fracturas vertebrales osteoporóticas pueden ser un signo de alarma hacia un declive en la salud de los pacientes ancianos. En un estudio, un grupo de mujeres con tres o más fracturas vertebrales tuvieron once hospitalizaciones por 100 pacientes-años, mientras que un grupo de similar edad sin fractura vertebral tuvo siete ingresos por 100 pacientes-años. Hay un aumento de entre un 35 y un 40% de fallecimientos por cáncer, independientemente del hábito tabáquico, entre los pacientes con fracturas vertebrales por compresión. Las fracturas vertebrales osteoporóticas se asocian con un aumento en la tasa de mortalidad. En un estudio prospectivo poblacional que incluía 9575 mujeres seguidas durante más de ocho años, Kado y cols. apreciaron un incremento del 23 al 34% en la tasa de mortalidad en mujeres con fracturas vertebrales por compresión con respecto a las mujeres sin fractura. La causa más común de muerte en esta serie fue la enfermedad pulmonar. La tasa de supervivencia a cinco años en pacientes con fracturas vertebrales es del 61%, sustancialmente inferior a la del 76% de los individuos que no las sufren. Las tasas de supervivencia tras las fracturas vertebrales por compresión son similares a las de las fracturas de cadera en el anciano, pero en aquellas esta tasa empeora con el paso del tiempo. La tasa de supervivencia tras las fracturas de cadera retorna a una línea de base en seis meses.

El dolor en las fracturas vertebrales

Las fracturas vertebrales sintomáticas generalmente debutan como un dolor dorsal o lumbar agudo. La mayoría de estas fracturas pueden tratarse adecuadamente mediante un corto periodo de reposo o una modificación de la actividad, analgésicos narcóticos y una ortesis. Sin embargo, aproximadamente 150,000 fracturas vertebrales por compresión cada año en los Estados Unidos son refractarias a estas medidas y requieren hospitalización, con periodos prolongados de reposo en cama y analgesia intravenosa. El reposo en cama probablemente agrave la pérdida ósea de estos pacientes: algunos estudios han demostrado una pérdida en la densidad mineral ósea del 0.25% a la semana en individuos normales que deben permanecer en cama durante diecisiete semanas y un 1% de pérdida por semana en individuos con hernia discal tratados con reposo en cama.

La intensidad y duración del dolor en las fracturas sintomáticas varían entre los pacientes. En un intento de asociar los tipos radiográficos de fractura con su presentación clínica, Lyritis y cols. estudiaron a 210 mujeres postmenopáusicas con dolor agudo y evidencia radiográfica de una fractura en su columna. Todas las pacientes tenían un dolor inicial >5 según la escala analógico-visual que va de 0 a 10. Todas ellas fueron revisadas con radiografías repetidas y densitometrías óseas de la columna lumbar cada seis meses o inmediatamente si se desarrollaba un segundo episodio de dolor agudo. Transcurridos dieciocho meses, pudieron identificarse dos grupos diferentes de pacientes: el primero tenía una edad media de sesenta y siete años, menor densidad ósea y evidencia radiográfica de una vértebra completamente colapsada y el segundo tenía una edad media de sesenta años sin una fractura obvia o bien con una ligera depresión de la placa terminal superior de la vértebra. Las mujeres del primer grupo tenían un solo episodio de dolor agudo que persistió durante un breve periodo de 6 ± 1.8 semanas. El número de episodios subsiguientes de dolor agudo (3 ± 1.05) fue superior en el segundo grupo y en estas mujeres apareció finalmente una fractura con colapso completo en un plazo medio de cuarenta y nueve semanas. El dolor agudo en el primer grupo era severo, siendo más leve en el segundo grupo y generalmente estas pacientes no tenían subsiguientes crisis dolorosas que requirieran consultas de seguimiento. En el primer grupo, la deformidad completa se desarrolló tras el primer episodio doloroso, mientras que en el segundo la deformidad se desarrolló gradualmente. Los autores concluyeron que las pacientes más ancianas con dolor agudo y una evidencia radiográfica precoz de una vértebra colapsada deberían ser tratadas precozmente con movilización temprana, mientras que las pacientes del segundo grupo deberían recibir un tratamiento intensivo con hormonas y calcio durante un periodo más largo con el objeto de prevenir las fracturas con colapso completo.

Muchos pacientes padecen un dolor crónico como consecuencia de estas fracturas; en algunos, el dolor puede recidivar tras un periodo asintomático variable. La etiología del dolor crónico en las fracturas vertebrales por compresión no está clara, pero probablemente sea multifactorial, incluyendo: (1) fatiga de la musculatura de la espalda debida a la cifosis localizada, (2) fatiga muscular por la inclinación hacia delante de la parte superior del tronco, (3) artrosis facetaria secundaria, (4) microfracturas trabeculares recurrentes, (5) irritación de elementos neurales o (6) pinzamiento entre la parrilla costal descendida y la pelvis. El riesgo de dolor crónico aumenta con el número de niveles vertebrales fracturados.

Impacto Económico

Muchos pacientes con fracturas osteoporóticos tienen comorbilidades médicas comunes en este grupo de edad. La inmovilidad o el dolor consecutivos a estas fracturas pueden agravar estas patologías. Por lo tanto, resulta difícil valorar el impacto económico de estas fracturas independientemente de otros problemas experimentados por el anciano: No obstante, el Departamento de Salud Comunitaria de Michigan estimó que los gastos directos de las fracturas osteoporóticas en los Estados Unidos en 1995 eran superiores a 13.8 miles de millones de dólares o 38 millones de dólares diarios. Es probable que estos costes se incrementen a medida que la población envejece. Los costes directos estimados para el año 2030 superarán los 60 mil millones de dólares (o 164 millones de dólares al día). Al impacto económico global de estas fracturas pueden añadirse los costes indirectos derivados de la pérdida de productividad y del ingreso prematuro de estos pacientes en residencias de ancianos.

Tratamiento general del paciente osteoporótico

La mejor profilaxis de la osteoporosis consiste en la obtención de un pico de masa ósea óptimo antes de llegar a la vida adulta y en la preservación de la masa ósea posteriormente. El ejercicio y un estilo de vida activo en combinación con una nutrición apropiada (incluyendo calcio y vitamina D) son medidas adecuadas de prevención para la mayoría de los individuos. La falta de ejercicio, una mala nutrición y el abuso de alcohol y tabaco pueden contribuir a la pérdida ósea en la vida adulta. Es necesaria una monitorización estricta de la salud ósea en individuos con estados asociados a osteoporosis secundaria. Las indicaciones para la utilización de la terapia hormonal sustitutiva en mujeres menopáusicas son muy limitadas, pues sus beneficios en términos de masa ósea se ven superados por los riesgos de problemas cardiovasculares y cáncer de mama.

Ciertas actuaciones no médicas pueden jugar un papel en la prevención de fracturas del anciano. Las estrategias para prevenir caídas incluyen ejercicios con levantamiento de pesos ligeros y el entrenamiento propioceptivo mediante ejercicios de estiramiento suaves. El Tai chi chuan y otros programas de entrenamiento del equilibrio se han asociado con una reducción del riesgo de caídas de un 40%. Simples modificaciones del entorno y un uso apropiado de medios de asistencia y calzado pueden representar grandes diferencias en la salud global de los pacientes ancianos.

La gran mayoría de los productos farmacológicos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis actúan previniendo la reabsorción del hueso. Los utilizados con más frecuencia son los bifosfonatos, alendronato y risendronato, que se unen a los cristales de hidroxiapatita de las superficies óseas inhibiendo su reabsorción. Ambos son seguros y generalmente bien tolerados y actualmente están disponibles en dosis semanales. El Raloxifeno es un modulador selectivo del receptor de estrógenos que inhibe la reabsorción ósea y que puede estar particularmente indicado en mujeres con un riesgo aumentado de cáncer de mama o con enfermedad coronaria. La calcitonina previene la reabsorción ósea mediada por osteoclastos y además puede tener un efecto analgésico. Se administra como espray nasal y generalmente se utiliza en pacientes que no toleran los bifosfonatos orales y en aquellos con fracturas agudas por la analgesia que produce. El fármaco más recientemente aprobado para el tratamiento de la osteoporosis es el teriparatide, los primeros treinta y cuatro aminoácidos de la hormona paratifoidea humana. A diferencia de sus predecesores, el teriparatide actúa por estimulación de la formación ósea. Se administra mediante una inyección subcutánea diaria.

Todos los agentes farmacológicos arriba citados incrementan la densidad mineral ósea. La incidencia de fracturas vertebrales se reduce en aproximadamente un 60% tras un año de tratamiento con cualquiera de estos fármacos. Es probable que su efecto protector frente a las fracturas comience tan precozmente como seis meses tras el inicio del tratamiento con los fármacos antirreabsortivos y que se mantenga durante al menos los tres o cuatro primeros años de tratamiento. Nuevos estudios controlados con placebo pueden ayudar a determinar si la disminución en la incidencia de fracturas vertebrales se mantiene en el largo plazo.

Tratamiento Quirúrgico, Vertebroplastia y Cifoplastia

El tratamiento quirúrgico es necesario en un pequeño subgrupo de pacientes con fracturas vertebrales por compresión en quienes se desarrolla un déficit neurológico progresivo o dolor intratable por la deformidad fracturaria. Estas intervenciones son agresivas, suponen una anestesia prolongada, transfusiones de sangre y complicaciones asociadas. Con frecuencia, el hueso osteoporótico causa una fijación subóptima de los tornillos pediculares, los alambres cortan el hueso, los montajes fracasan y posiblemente la deformidad incluso empeore.

Pueden adoptarse diversas estrategias para optimizar los resultados de la cirugía convencional en este difícil grupo de pacientes. Hu y cols. advirtieron que los pacientes malnutridos tienen una mortalidad más alta y menor potencial de consolidación por lo que recomendaron optimizar el estatus nutricional de los pacientes antes de cualquier intervención quirúrgica. Durante el tratamiento quirúrgico, con frecuencia son necesarias instrumentaciones más largas con múltiples puntos segmentarios de fijación. La lámina está constituida principalmente por hueso cortical y siempre que sea posible deben usarse alambres sublaminares. La utilización de tornillos pediculares más largos o su aumentación con metilmetacrilato o injerto óseo puede asegurar un agarre más seguro de éstos. La aumentación percutánea con cemento del cuerpo vertebral se introdujo para tratar un subgrupo de pacientes con fracturas vertebrales por compresión que no precisan descompresión quirúrgica de los elementos neurales pero que sin embargo tienen dolor intratable. Tanto la vertebroplastia como la cifoplastia hacen referencia esencialmente a una inyección percutánea de metilmetacrilato en el cuerpo vertebral que sirve de soporte interno a la fractura y proporciona alivio del dolor. La vertebroplastia fue descrita inicialmente por Gallibert y cols. en 1987 para tratar hemangiomas sintomáticos del cuerpo vertebral, pero en la actualidad se utiliza con más frecuencia en el tratamiento de fracturas vertebrales osteoporóticas dolorosas (Fig. 5). La cifoplastia, desarrollada por Reileyin en 1998 consiste en la inserción de un globo en el cuerpo vertebral antes de la inyección de cemento. El globo se expande en el interior de la vértebra fracturada en un intento de aumentar la altura del cuerpo vertebral y de corregir la deformidad cifótica. El cemento se inyecta en el vacío que queda tras la retirada del globo (Fig. 6).

Fig. 5: Recuperación de la altura vertebral durante la vertebroplastia. a: Un cuerpo vertebral fracturado con una hendidura intravertebral móvil. b: La posición en extensión abre la hendidura, permitiendo cierto grado de restauración de la altura del cuerpo vertebral. c: La inyección de metilmetacrilato estabiliza la fractura en esta posición Fig. 6: Recuperación de la altura de la vértebra en la cifoplastia. a: Una vértebra fracturada con pérdida de altura. b:Un globo hinchable desplaza las trabéculas vertebrales y eleva la placa terminal superior, permitiendo alguna restauración de la altura del cuerpo vertebral. c: Tras la retirada del globo se inyecta metilmetacrilato en el espacio vacío.

Muchos pacientes pueden tolerar tanto una vertebroplastia como una cifoplastia con anestesia local si sólo se van a inyectar uno o dos niveles. El paciente se coloca en decúbito prono, con saquetes colocados bajo el esternón y la pelvis en un intento de reducir la cifosis provocada por la fractura (Fig. 5). Bajo control radioscópico, se inserta un trócar de calibre 11 con una cánula a través o adyacente al pedículo en dirección a la cara posterior del cuerpo vertebral. Algunos médicos hacen un venograma vertebral antes de la vertebroplastia para delinear el plexo venoso y asegurarse de que es improbable que grandes volúmenes de cemento sean embolicados hacia el sistema venoso. Si se va a hacer una cifoplastia, se introduce un globo a través de la cánula. El globo se hincha bajo control manométrico intentando restaurar la vértebra colapsada a su posición normal, creando de esta forma un espacio dentro del cuerpo para la inyección del cemento (Fig. 6). Tanto en la cifoplastia como en la vertebroplastia se inyecta cemento viscoso en el cuerpo vertebral bajo control fluoroscópico, asegurándose de que el cemento permanece dentro de los confines del cuerpo vertebral y especialmente de que no fluya en sentido retrógrado hacia el canal raquídeo. Aunque no conocemos ningún estudio que haga referencia a la viscosidad del cemento inyectado en estos procedimientos, se asume que el cemento debe inyectarse en un estado más pastoso en la cifoplastia debido a la creación previa de un espacio vacío en el hueso.

El cemento se mezcla con sulfato de bario para aumentar su radioopacidad. Se le pueden añadir antibióticos como profilaxis de la infección. El empleo de cemento frío permite aumentar el tiempo disponible hasta que el cemento se vuelve demasiado viscoso para su inyección a través de la cánula.

Alivio del dolor

El alivio del dolor a corto plazo es muy bueno tras la vertebroplastia o la cifoplastia en el tratamiento de las fracturas osteoporóticas por compresión. Los estudios de resultados de la vertebroplastia demostraron un alivio moderado o completo del dolor entre un 90% (veintiséis de veintinueve) y un 95% (treinta y seis de treinta y ocho) de los pacientes con fracturas osteoporóticas y en un 72% (veintitrés de treinta y dos) a un 75% (doce de dieciséis) de los pacientes con metástasis vertebrales o mieloma múltiple. En un estudio de seguimiento de corto plazo, Garfio y cols. publicaron que el 90% de 340 pacientes experimentaron una mejoría de sus síntomas tras la cifoplastia. En un estudio que utilizó el cuestionario SF-36 en la valoración de resultados, Liebarman y cols. también hallaron una mejoría sustancial. Katzman comparó la vertebroplastia y la cifoplastia en dos grupos distintos: la vertebroplastia se realizó en fracturas con más de tres meses de antigüedad y la cifoplastia en fracturas más agudas. Los resultados fueron excelentes en ambos grupos, sin diferencias significativas entre ellos. Los factores que pueden influir en un buen resultado con cualquiera de estos procedimientos incluyen (1) dolor localizado sobre el sitio de fractura, (2) evidencia de una fractura reciente en la RMN o en la gammagrafía ósea y (3) dolor severo.

El resultado a largo plazo de la inyección de cemento en el cuerpo vertebral está menos claro. En un estudio de trece pacientes seguidos durante cinco años tras la vertebroplastia, Pérez-Higueras y cols. publicaron que doce pacientes manifestaron que se someterían de nuevo al procedimiento bajo circunstancias similares. Las puntuaciones del dolor en la escala analógico visual se redujeron significativamente (p < 0.001) de 9.07 antes del procedimiento a 2.07 tres días después del mismo y se mantuvieron estables en 2.15 cinco años después. En un estudio de veinticinco pacientes con osteoporosis primaria o secundaria sometidos a vertebroplastia, Grados y cols. encontraron que el alivio del dolor proporcionado por la técnica se mantenía a lo largo del periodo de seguimiento de cuatro años. Yeom y cols. publicaron un estudio con treinta y ocho pacientes que obtuvieron un alivio significativo del dolor tras una vertebroplastia (p < 0.001). Sin embargo, el alivio del dolor resultó menos satisfactorio después de más de dos años de seguimiento: once de los treinta y ocho pacientes tenían dolor recurrente de moderado a severo. La causa del dolor fue o el recolapso del nivel de inyección o la fractura de vértebras adyacentes. No conocemos ningún estudio independiente a largo plazo de la cifoplastia.

Complicaciones

Las complicaciones son raras tras la vertebroplastia y la cifoplastia y aquellas que se producen son generalmente transitorias. Puede producirse dolor transitorio, radiculopatía o fiebre que se resuelven en dos a cuatro días como resultado de la inflamación y infección en el sitio de inyección o por efectos exotérmicos del cemento. El monómero de cemento que no ha intervenido en la reacción puede tener efectos cardiopulmonares sistémicos provocando hipoxia y embolismos. Se pueden producir fracturas costales por la posición o por la presión sobre la caja torácica en estos pacientes ancianos. En un grupo de 274 pacientes sometidos a vertebroplastia, la tasa de complicaciones fue del 1.3% para aquellos con fracturas vertebrales osteoporóticas y hasta del 10% para los que tenían fracturas metastásicas. No conocemos ningún informe de efectos adversos asociados al uso del globo hinchable en la cifoplastia. En general, ambos procedimientos son relativamente seguros y las complicaciones en cualquiera de ellos parecen estar causadas primariamente por una colocación incorrecta de la aguja o la desatención de los patrones fluoroscópicos del flujo de cemento durante el proceso de inyección.

Se ha comunicado una fuga de cemento al espacio epidural o vertebral en un 30 a un 70% de las vertebroplastias, pero generalmente se trata de una fuga menor que no tuvo efectos adversos. En un grupo de treinta pacientes sometidos a cifoplastia, Lieberman y cols. comunicaron una fuga de cemento al espacio epidural en un paciente, hacia el espacio discal en dos ocasiones y hacia los tejidos paraespinales en tres pacientes. La incidencia de fuga del cemento tras estos procedimientos podría ser más elevada que la apreciada en las radiografías. Yeom y cols. descubrieron que la tomografía computerizada reveló la fuga de cemento 1.5 veces más frecuentemente que las radiografías. Sólo un 7% (dos) de veintiocho fugas hacia el canal espinal fueron correctamente diagnosticadas con radiografías y con frecuencia pasaron desapercibidas o fueron subestimadas en radiografías laterales de rutina fugas del cemento hacia la vena basivertebral o hacia la vena segmentaria. Phillips y cols. evaluaron si la creación de un vacío óseo durante la cifoplastia reducía el riesgo de fuga de cemento. Bajo control fluoroscópico, inyectaron material de contraste radioopaco en el cuerpo vertebral antes y tras la creación de un vacío dentro de la vértebra. Se produjo menor fuga extravertebral del material de contraste hacia los vasos epidurales, hacia la vena cava inferior y transcorticalmente tras la creación de la cavidad, lo que sugiere que la fuga del cemento puede ser menos probable tras la cifoplastia.

Se han comunicado fugas de cemento con lesión neurológica tanto en la vertebroplastia como en la cifoplastia. El cemento puede escapar a través de un defecto cortical hacia el canal espinal o hacia un foramen provocando un déficit neurológico. En un estudio de 274 cifoplastias, Chiras y cols. publicaron dolor radicular post-vertebroplastia en un 3.7% de los pacientes y lesión de la médula espinal en uno. Lee y cols. citan un caso de paraplejia total bajo el nivel D11 en una mujer de sesenta y seis años sometida a una vertebroplastia a tres niveles con 7 ml de metilmetacrilato en cada nivel. La TAC mostró una extravasación del cemento hacia las venas epidurales anteriores y posterior y hacia los senos venosos longitudinales lo que condujo a una compresión de la médula. Harrington comunicó síntomas de claudicación como resultado de la constricción circunferencial del saco tecal en los niveles D10-D11 por metilmetacrilato extravasado. Garfin y cols. citan dos pacientes con lesión de la médula espinal tras una cifoplastia. Un paciente tenía un déficit motor parcial en las extremidades inferiores como resultado de una colocación incorrecta del sistema de inserción con la subsiguiente inyección del cemento en el canal raquídeo. En otro paciente, con una fractura en la unión del cuerpo con el pedículo, se desarrolló un síndrome espinal anterior tras realizarle una cifoplastia por un abordaje extrapedicular inferior.

Restablecimiento de la altura vertebral

El concepto de la cifoplastia ha traído al primer plano el tema de la restauración de la altura vertebral en fracturas osteoporóticas por compresión. Se ha publicado que las deformidades vertebrales residuales se asocian con un aumento de cinco veces del riesgo de progresión de la deformidad, con riesgo de nuevas fracturas dependiendo del número de niveles afectados y de la severidad de la deformidad. La restauración de la altura del cuerpo vertebral y la reducción de la cifosis postfractura tiene los beneficios teóricos de corregir la deformidad sagital, restaurar la estatura perdida, mejorar la apariencia estética, mejorar la función pulmonar y gastrointestinal y reducir el riesgo de un déficit neurológico a causa de la progresión de la deformidad.

Garfin y cols. publicaron que la cifoplastia puede restaurar la altura y reducir la cifosis si se realiza en los tres primeros meses después de la fractura. Comunicaron que la altura anterior del cuerpo vertebral aumentó desde un promedio del 83% antes del tratamiento hasta un 99% tras la cifoplastia. Lieberman y cols. publicaron que las cifoplastias realizadas tras un promedio de 5.9 meses después de setenta fracturas vertebrales restauraron una media del 35% de la altura perdida. En otra serie, se restauró un 34% de la altura perdida en fracturas vertebrales como consecuencia de un mieloma. Katzman publicó que diecinueve de ochenta y dos pacientes obtuvieron una corrección de la altura del cuerpo vertebral tras la cifoplastia y que existía una posibilidad de un 57.6% de corrección si el procedimiento se llevaba a cabo dentro de las dos semanas siguientes a la fractura.

McKiernan y cols. comunicaron que el acuñamiento del cuerpo vertebral en muchas fracturas por compresión no es fijo. Las llamadas fracturas móviles muestran una grieta radiolúcida intravertebral y puede apreciarse una inversión de la cifosis en radiografías con extensión. Se puede lograr una recuperación sustancial de la pérdida de altura durante la vertebroplastia sólo con una colocación cuidadosa del paciente. McKiernan y cols. estudiaron sesenta y cinco fracturas vertebrales por compresión en cuarenta y un pacientes sometidos a vertebroplastia a un promedio de ochenta y nueve días tras la fracturas; un 44% de estos pacientes tenían movilidad dinámica de la fractura. En estas fracturas móviles, la altura vertebral anterior aumentó desde un 42 a un 70% de lo normal, con un incremento medio del 106% de la altura disminuida del cuerpo vertebral tras la fractura como resultado de la restauración postural de la altura tras la vertebroplastia. Los pacientes con fracturas fijas de esa serie no obtuvieron un restablecimiento apreciable de la altura vertebral. Otro estudio reciente demostró un aumento promedio de 2.5 mm en la altura anterior del cuerpo vertebral tras la vertebroplastia sin realizar ningún intento de reducir la fractura posturalmente. Los autores postularon que la restauración de la altura se produjo por la inyección a presión de cemento óseo de alta viscosidad.

No conocemos ningún estudio que realice una comparación directa entre la vertebroplastia y la cifoplastia en cuanto a la restauración de la altura. La valoración del restablecimiento de la altura varía ampliamente entre diferentes estudios lo que hace difícil establecer comparaciones válidas.

Fracturas vertebrales secundarias

En un estudio que incluía veinticinco pacientes con osteoporosis primaria (puntuación media -3.1) y secundaria evaluados cuatro años tras la vertebroplastia, Grados y cols. hallaron que se produjo al menos una fractura vertebral en la proximidad de la vértebra cementada en trece pacientes (52%). En otro estudio, 23% (tres) de trece pacientes sometidos a vertebroplastia sufrieron fracturas vertebrales adicionales en un periodo de cinco años, siendo en dos de estos pacientes las fracturas adyacentes a la vértebra tratada. En un estudio de 115 pacientes con cifoplastia, Harrop y cols. publicaron que un 19% (veintidós) tuvieron nuevas fracturas por compresión en los diez meses siguientes al procedimiento. Dentro de este grupo, el 9% (siete) de ochenta pacientes con osteoporosis primaria y el 43% (quince) de los treinta y cinco pacientes con osteoporosis secundaria a corticoides tuvieron nuevas fracturas en el periodo de seguimiento. Hyde y cols. informaron de una prevalencia del 30% (veinte de sesenta y seis) de nuevas fracturas en un periodo de nueve meses tras la cifoplastia. Las fracturas nuevas eran más probables en pacientes que tenían más de una fractura previamente. Katzman halló fracturas en niveles adyacentes en un 5% (dos) de cuarenta y dos pacientes sometidos a vertebroplastia y en un 5% (cuatro) de ochenta y dos pacientes con cifoplastia. Ninguno de los dos procedimientos tuvo efectos adversos sobre la tasa de refracturas en comparación con el grupo de control.

La historia natural de las fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión sugiere que un 11.5% de las mujeres con una sola fractura vertebral y un 24% de las mujeres con más de dos están expuestas a sufrir una nueva fractura en el plazo de un año. Hasta un 23% de estas fracturas pueden ser sintomáticas. No está claro si la inyección de cemento y la rigidez anómala del cuerpo vertebral que sigue tanto a la vertebroplastia como a la cifoplastia incrementan la probabilidad de fracturas en niveles adyacentes. Debido a la falta de seguimientos a largo plazo y al pequeño número de pacientes que incluye la mayoría de las series, no es posible determinar si uno de estos procedimientos tiene ventajas sobre el otro a este respecto.

Biomecánica de la Aumentación Vertebral

Con el reciente aumento del interés hacia las fracturas osteoporóticas, muchos autores han estudiado los efectos biomecánicos de la aumentación con cemento en estas fracturas. El factor limitante en todos estos estudios es el conocimiento insuficiente sobre la resistencia y rigidez óptimas requeridas en el tratamiento clínico de estas fracturas. Los efectos a largo plazo de volúmenes variables de cemento y de los patrones de relleno, tanto en términos de alivio del dolor como en efectos sobre los segmentos adyacentes, permanecen sin aclarar.

Los primeros procedimientos de aumentación vertebral se centraron en conseguir un relleno máximo del cuerpo vertebral, pero actualmente resulta evidente que volúmenes más pequeños pueden restaurar de forma más apropiada las propiedades del cuerpo vertebral. El volumen de cemento inyectado en el cuerpo vertebral está en relación directa con la rigidez y resistencia que se consigue. Una pequeña cantidad – aproximadamente un 15% de la fracción de volumen – puede ser adecuada para restablecer la rigidez del cuerpo vertebral a su nivel prefractura. La utilización de un gran volumen de cemento en un intento de llenar al máximo el cuerpo vertebral aumenta la rigidez de la vértebra y potencialmente pude conducir a fracturas de vértebras adyacentes no aumentadas. Un mayor volumen de cemento también hace más delicada su colocación en el cuerpo vertebral. La distribución asimétrica del cemento da lugar a una transferencia de cargas lateral con la posibilidad de basculación.

Ikeuchi y cols. investigaron la distribución del cemento dentro del cuerpo vertebral. Hallaron que cuando se inyectaba cemento solamente en la mitad caudal del cuerpo vertebral se producía la misma rigidez, resistencia y gradiente mecánico con las vértebras adyacentes que cuando se inyectaba cemento en todo el cuerpo vertebral. En ocasiones está indicado un abordaje bipedicular cuando el cemento no infiltra simétricamente la vértebra colapsada, como en pacientes con un acuñamiento osteoporótico severo de larga evolución o con una fractura bicóncava. Liebschner y cols., en su estudio de elementos finitos, hallaron que la distribución unipedicular conducía a un movimiento de incurvación mediolateral hacia el lado no tratado durante la carga compresiva.

En un intento de estudiar los patrones de carga en la columna anterior tras la vertebroplastia y cifoplastia, Ananthakrishnan y cols. simularon recientemente una fractura osteoporótica en un modelo de cadáver humano. Las presiones hidrostáticas en discos adyacentes aumentaron tras la vertebroplastia y la cifoplastia, pero no había diferencias significativas en estas presiones entre los dos procedimientos.

Materiales alternativos para la aumentación vertebral

Tanto en la vertebroplastia como en la cifoplastia se ha utilizado con éxito el polimetilmetacrilato, casi de forma exclusiva. Sus ventajas son que (1) los cirujanos ortopédicos están acostumbrados a su utilización, (2) es fácil de manipular, (3) se le pueden añadir materiales radioopacos, (4) proporciona la rigidez y resistencia necesarias y (5) es barato. Sus desventajas son (1) no tiene propiedades osteoconductivas ni osteoinductivas, (2) las elevadas temperaturas de polimerización pueden causar daño en los tejidos cercanos, (3) el monómero que no reacciona tiene efectos secundarios sistémicos cardiopulmonares, (4) su inherente rigidez excesiva puede tener un efecto mecánico sobre las vértebras adyacentes y (5) no se remodela por sustitución ósea con el tiempo.

Algunos investigadores han comunicado resultados prometedores con la utilización de productos biodegradables como el fosfato cálcico, la hidroxiapatita o los gránulos de coral in vitro. Los cementos minerales inyectables se endurecen dentro del hueso metafisario sin producir mucho calor. Se piensa que dan lugar a la aposición de nuevo hueso, que eventualmente puede reemplazar al cemento óseo. En este momento se desconoce si este proceso de remodelación tiene lugar en las vértebras osteoporóticas. Los problemas actuales con estos cementos minerales son: (1) su elevada viscosidad, que dificulta la difusión intersticial dentro del cuerpo vertebral, (2) su manipulación es distinta a la del polimetilmetacrilato, (3) el hecho de que sus propiedades de reabsorción in vivo aún no están definidas y (4) su coste elevado.

Takemasa y Yamamoto publicaron los resultados preliminares de un estudio con treinta y ocho pacientes sometidos a estabilización de fracturas vertebrales osteoporóticas con cemento de fosfato de calcio bioactivo. Todos los pacientes obtuvieron un alivio significativo del dolor y en radiografías practicadas a los tres meses del tratamiento no mostraron progresión del colapso vertebral ni líneas radiolúcidas alrededor del cemento inyectado.

Resumen

Probablemente las fracturas vertebrales adquieran aún más importancia sanitaria a medida que la población envejece. Estas fracturas constituyen un indicador clínico de una densidad mineral ósea reducida y se producen en un grupo de edad que a menudo tiene problemas médicos subyacentes. Afortunadamente, la mayoría de estas fracturas son asintomáticas y precisan de un tratamiento mínimo o no requieren tratamiento alguno. Sin embargo, el tratamiento de los pacientes con fracturas dolorosas puede ser muy difícil. El reposo, las ortesis y el tratamiento farmacológico ayudan en algún grado, reservándose generalmente la estabilización quirúrgica a aquellos pacientes con un déficit neurológico potencial o real.

Técnicas más recientes – vertebroplastia y cifoplastia – se basan en un soporte interno del cuerpo vertebral con metilmetacrilato, lo cual ayuda a aliviar el dolor causado por estas fracturas. Las complicaciones de estos procedimientos pueden evitarse con una técnica adecuada y con la utilización apropiada del intensificador de imagen. Con estas técnicas se ha comunicado un excelente alivio del dolor en el corto plazo, pero su eficacia a largo plazo aún no está clara. No conocemos ningún estudio que determine si el alivio del dolor a largo plazo es superior al de la historia natural de las fracturas vertebrales. El restablecimiento de la altura del cuerpo vertebral fracturado para reducir la morbilidad asociada a estas fracturas es un concepto atractivo. La altura se recupera colocando al paciente en extensión o utilizando un globo hinchable. No está claro el grado en que estos tratamientos contribuyen a la recuperación de la altura, pero es evidente que la probabilidad de recuperar la altura disminuye con el tiempo transcurrido desde la lesión. Es necesaria más información para determinar si estos procedimientos ayudan a reducir la morbilidad y la mortalidad a largo plazo y los efectos de la cronicidad de la fractura sobre los resultados.

La inyección de metilmetacrilato altera las propiedades mecánicas del cuerpo vertebral y volúmenes mayores de cemento pueden alterar estas propiedades aún más. Es posible que el cemento inyectado aumente las cargas sobre los niveles adyacentes y de esta forma aumente la probabilidad de fracturas a estos niveles. El eventual desarrollo de cementos óseos con propiedades mecánicas similares a las del hueso y que demuestren una biocompatibilidad a largo plazo puede ser una solución mejor.



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Artículo Original: Raj D. Rao, MD and Manoj D. Singrakhia, MD : Current Concepts Review - Painful Osteoporotic Vertebral Fracture. Pathogenesis, Evaluation, and Roles of Vertebroplasty and Kyphoplasty in Its Management J.Bone and Joint Surg., 85: 2010-2022, (2003).



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