Se ha demostrado que la meniscectomía total es perjudicial para la rodilla, de manera que actualmente la mayoría de cirujanos recomiendan la reparación meniscal o la meniscectomía parcial para tratar los desgarros meniscales. Los meniscos tienen funciones importantes en la transmisión de cargas, absorción de impactos, estabilidad articular, congruencia articular y nutrición de la articulación. El menisco es un estabilizador secundario de la rodilla e interviene en la propiocepción. La ausencia de uno de los meniscos con la consiguiente pérdida de su función produce cambios negativos en la mecánica de la rodilla y puede conducir a la aparición de artrosis precoz y dolor. Los pacientes con una meniscectomía previa o desgarros demasiado complejos para ser reparados pueden ser candidatos a una reconstrucción meniscal en forma de aloinjerto.
Las indicaciones para el trasplante meniscal están siendo actualmente definidas y son relativamente limitadas. Los candidatos son jóvenes y deben tener una rodilla adecuadamente alineada y con buena estabilidad ligamentaria; el daño del cartílago debe ser discreto. Las técnicas para el trasplante meniscal, recogida del injerto, y esterilización están en evolución. En este artículo se describen los resultados de los estudios con diferentes técnicas. Mientras que los estudios clínicos que se incluyen describen buenos resultados globales e indican una mejoría progresiva de éstos, se necesita un seguimiento más prolongado para determinar si la historia natural de la degeneración articular se puede alterar con alguna de las técnicas que están siendo utilizadas. Parecen no existir efectos adversos graves del trasplante meniscal hasta la fecha; se ha producido una incidencia limitada de rechazo inmune, no existen signos aparentes de rechazo sistémico ni casos de transmisión de enfermedades graves (incluyendo VIH). El trasplante meniscal es aún una técnica en desarrollo, y la consecución de buenos resultados depende de una selección apropiada de los pacientes (Tabla 1), de la preservación del injerto, de una técnica quirúrgica cuidadosa y de una adecuada rehabilitación para asegurar el éxito a largo plazo.
Durante las últimas décadas, los efectos adversos de la meniscectomía total han conducido a los cirujanos a modificar el modo de tratar la patología de los meniscos. En 1978, Smillie recomendó la meniscectomía total para el tratamiento de la mayoría de desgarros meniscales. Los estudios clínicos han demostrado que la resección completa del menisco es perjudicial para la función de la rodilla e incrementa el desgaste mecánico de la articulación. Los estudios de la anatomía y las propiedades biomecánicas del menisco han aumentado nuestra comprensión de su papel en la función normal de la rodilla en la absorción de choques, transmisión de cargas, estabilidad articular, congruencia articular, y nutrición de la articulación. Los estudios clínicos han mostrado que la alteración en la transmisión de cargas que ocurre en una rodilla sin meniscos conduce a cambios degenerativos precoces y a una alteración de su biomecánica.
El primer trasplante meniscal fue realizado en 1984 por Milachowski y cols., que implantaron 24 meniscos frescos-congelados en el compartimento medial de pacientes que habían sufrido previamente una meniscectomía total. La evolución de la técnica, sin embargo, fue lenta, por la dificultad de conseguir meniscos frescos. Otros dos estudios llevados a cabo a finales de los 80 y principios de los 90 probaron que los meniscos trasplantados podían cicatrizar sin incidencia de una respuesta inmune de anticuerpos. Los investigadores han probado sustitutos sintéticos y andamios de colágeno con resultados variables.
Fairbank y cols. han descrito y clasificado los cambios degenerativos en el cartílago articular que siguen a la meniscectomía. La presencia de un menisco intacto es importante en la rodilla con deficiencia del LCA (con la transmisión alterada de las cargas y la inestabilidad que conlleva). Si el trasplante se realiza antes del comienzo de la degeneración del cartílago articular y del inicio de los síntomas, se pueden lograr resultados óptimos. El objetivo de este artículo es repasar los datos más actuales en el campo de la reparación de los defectos meniscales.
Es esencial un conocimiento de la anatomía de los meniscos, su bioquímica, su biomecánica y sus funciones para comprender la patología, las indicaciones y las técnicas de la cirugía de trasplante meniscal. En la rodilla hay dos meniscos, medial y lateral, cada uno con su propia morfología y función. Los puntos tridimensionales precisos para los sitios de inserción han sido descritos por Johnson y por Harner. McDevitt y Webber describieron los componentes bioquímicos de los meniscos. La información que aportan estos autores permite comprender porqué una sustitución desorganizada no permite al menisco funcionar adecuadamente. Las características de generación de fuerzas por los meniscos han sido demostradas por Favenisi y cols. y dependen de la relación entre proteoglicanos, colágeno y flujo de agua. Los fibrocondrocitos son importantes en la síntesis de la matriz protéica, la cual contribuye a las propiedades viscoelásticas de los meniscos; por tanto, es importante mantener su viabilidad en el trasplante, si es posible.
El menisco interno cubre aproximadamente el 30% de la meseta tibial medial y es de forma oval. El menisco externo recubre aproximadamente un 50% del platillo lateral y tiene una forma más circular. Los cuernos anterior y posterior del menisco medial se encuentran más separados que en el menisco lateral. La zona periférica del menisco interno se inserta anteriormente al platillo tibial mediante los ligamentos menisco-tibiales o coronarios, centralmente a la cápsula articular y al ligamento lateral interno, y posteriormente a la cápsula articular. No hay inserciones del menisco externo al ligamento lateral, y el tendón poplíteo interrumpe su inserción capsular posterior. El menisco interno tiene una inserción más firme que el externo y menor movilidad anteroposterior, con una translación de hasta 5 mm. durante la flexión de la rodilla, mientras que el menisco externo puede desplazarse hasta 11 mm.
La irrigación del menisco es importante en la cicatrización del trasplante y para aportar los nutrientes necesarios para la repoblación del injerto con fibrocondrocitos. El 10-30% de la periferia de los meniscos recibe su nutrición a través de una red capilar premeniscal que se origina a lo largo de la periferia del menisco desde las arterias geniculadas medial, lateral y media. El tercio central avascular del menisco adulto recibe su aporte de nutrientes por difusión desde el líquido sinovial. Esto significa que la porción central tiene una capacidad limitada de cicatrización, pero la zona periférica es capaz de una respuesta vascular. También existen canales vasculares que se extienden a la zona avascular, preparando al cartílago meniscal para actuar como un andamio para la repoblación por fibrocondrocitos.
Los meniscos intervienen en la estabilidad articular, la absorción de impactos y la lubricación de la articulación. Ayudan a estabilizar la rodilla profundizando la meseta tibial de manera que el fémur y la tibia conserven una posición relativa adecuada a través de todo el arco de movilidad de la articulación. La carga del peso provoca que el menisco comprima el líquido sinovial hacia el interior del cartílago articular, disminuyendo las fuerzas de la rodilla hasta un coeficiente de fricción de 0,001. La importancia de la función estabilizadora de los meniscos es más patente en la rodilla sin LCA porque en ella se produce un aumento significativo en la translación de los cóndilos femorales durante el movimiento de la rodilla después de la meniscectomía medial, especialmente tras la resección del cuerno posterior.
La transmisión de cargas y la absorción de choques son dos funciones mecánicas mayores de los meniscos que intervienen en la prevención del desgaste cartilaginoso. Las propiedades viscoelásticas del menisco producen tensión que resiste el desplazamiento radial convirtiendo las cargas axiales en stress tensil. En conjunto, los meniscos transmiten 45-60% de la carga compresiva (más en la parte medial que en la lateral), y puede aumentar hasta el 95% a 90º de flexión, centrándose la mayoría de la carga en los cuernos posteriores a 70º de flexión. Las fuerzas de contacto aumentan enormemente tras la meniscectomía, y la capacidad de absorción de impactos de la rodilla puede reducirse hasta en un 20%.
Radin realizó estudios fotoelásticos, Baratz utilizó película sensible a la presión, y Kurosawa empleó técnicas de moldeo modificadas; todos ellos demostraron que la meniscectomía parcial y total conducían a una disminución del área de contacto con aumento de los picos y la media de las fuerzas de contacto. El hecho de concentrar una fuerza mayor sobre un área más reducida puede llevar a un desgaste aumentado del cartílago con el desarrollo precoz de la artrosis.
Las indicaciones del trasplante meniscal siguen evolucionando a medida que los resultados de los ensayos clínicos fueron identificando éxitos y fracasos. Las variables primarias estudiadas son edad, nivel de actividad, estabilidad, alineamiento, y grado de daño articular. Uno de los principales objetivos en el trasplante meniscal es prevenir el daño articular adicional. Si un paciente ya tiene grados severos de lesión articular, es difícil mejorar el estatus de la rodilla tratando a estos pacientes sintomáticamente.
Es aún difícil determinar el éxito de los procedimientos evaluados, de forma comparativa, obedeciendo al factor de que las indicaciones y los criterios de selección de los pacientes aún no están totalmente definidos y son relativamente restringidos en estos momentos. Generalmente los pacientes tienen dolor y una de las intenciones de la cirugía es aliviar el dolor, pero mejorar la absorción de choques y la estabilidad en un esfuerzo de disminuir la tasa de desgaste compartimental tiene poco efecto en el desgaste preexistente.
Veltri y cols. recomendaron el trasplante meniscal para individuos que tienen artrosis precoz de cualquier compartimento de la rodilla y limitaron el trasplante a los menores de 50 años con una rodilla con buena estabilidad ligamentaria o en que se planea una reconstrucción de ligamentos. Los atletas jóvenes que han sido sometidos a una meniscectomía total también son candidatos al trasplante para recuperar la biomecánica normal de la rodilla antes del desarrollo de una artrosis traumática.
En la experiencia de estos autores, los criterios ideales que debe reunir el candidato a un trasplante meniscal son los siguientes:
Estos criterios estrictos de inclusión limitan mucho el número de pacientes aptos para el trasplante meniscal, pero pueden ayudar a evitar fracasos innecesarios.
Las contraindicaciones al trasplante meniscal son la presencia de condiciones que llevarían al fracaso del procedimiento. Estas condiciones pueden ser las siguientes:
Anatomía y Fisiología
Indicaciones del Trasplante Meniscal
Criterios de Selección de Pacientes
Ya en 1976, Fairbgank describió los cambios radiográficos en la rodilla sometida a meniscectomía. Estos son:
Outerbridge desarrolló un sistema de gradación del desgaste articular de acuerdo a los hallazgos artroscópicos. Si se combinan los cambios radiográficos y la gradación artroscópica o por RMN del cartílago dañado, el desgaste compartimental total se valora con más exactitud. El dolor persistente, de aparición tardía experimentado por algunos pacientes tras la meniscectomía a menudo se debe al daño del cartílago articular y puede ser el resultado final de una mala alineación persistente, de un desequilibrio en los espacios de flexión-extensión, y puntos de contacto desiguales para el soporte de cargas en la superficie articular.
Utilizando la clasificación de Outerbridge, Garrett y Noyes mostraron que los resultados del trasplante meniscal son mucho más predecibles en pacientes con daño articular grado I-II de Outerbridge. En pacientes con un nivel de degeneración III-IV de Outerbridge, los resultados son menos predecibles y pueden continuar con dolor persistente. Ni Garrett ni Noyes fueron capaces de definir si los pobres resultados obtenidos en pacientes con desgaste articular avanzado eran atribuibles a la misma enfermedad degenerativa o a patología asociada de la rodilla, como inestabilidad o mala alineación.
Una alineación adecuada de la rodilla antes de la intervención puede ser también un predictor del éxito del trasplante meniscal. Si la rodilla está ya mal alineada y hay un momento en valgo o varo, se mantiene el potencial de un stress aumentado sobre el menisco trasplantado a menos que esta mala alineación se corrija simultáneamente en la cirugía. Cualquier alineación que se desvíe de lo normal alteraría el eje mecánico de la rodilla, resultando en fuerzas de contacto no uniformes, lo que resultaría en el fracaso del menisco.
Si la mala alineación o la artrosis son severas, haciendo al paciente candidato a una artroplastia, el trasplante meniscal no está indicado. Los pacientes que tienen una alteración severa de la alineación son generalmente mayores y es más lógico tratarlos con una prótesis que arriesgarse al fracaso debido al deterioro o extrusión del injerto meniscal.
Hay informes de trasplantes meniscales exitosos cuando se han realizado simultáneamente a procedimientos para realinear la rodilla. En 1997, Cameron y Saha publicaron los resultados de la cirugía en 67 rodillas con artrosis unicompartimental que recibieron un trasplante meniscal una media de 16,7 años tras una meniscectomía; 61 de estas rodillas experimentaron una mejoría en la puntuación del dolor. El trasplante se realizó aisladamente (21 rodillas) o conjuntamente con procedimientos de realineación (34 rodillas), estabilización (5 rodillas), o ambos (7 rodillas).
La inestabilidad de la rodilla podía mejorarse sólo con el trasplante meniscal; sin embargo, en la rodilla con LCA deficiente, su reconstrucción y el trasplante meniscal pueden producir mejores resultados a largo plazo. La reconstrucción aislada del LCA en una rodilla con meniscectomía previa sólo eliminaría parte del problema, y continuaría un desgaste adverso del compartimento. Esto cargaría el injerto del LCA con fuerzas no fisiológicas, probablemente aumentando el riesgo de laxitud del injerto o su fracaso.
El menisco reduce las fuerzas de contacto en la rodilla y ahueca el cóndilo femoral para estabilizar el espacio articular controlando la rotación y traslación. La sustitución aislada del menisco, en una rodilla sin LCA, o en una rodilla con inestabilidad posterolateral produciría resultados pobres, porque la rodilla debe estar ligamentariamente intacta para evitar un aumento del stress y un desgaste anormal del menisco.
Para una mejor interpretación de los resultados del trasplante meniscal publicados en la literatura, debemos discutir los métodos quirúrgicos actuales y las diferentes técnicas utilizadas para obtener, esterilizar y preservar los injertos. Los resultados del trasplante pueden diferir dependiendo de en qué forma se utiliza el injerto: fresco, congelado, o criopreservado. Actualmente, no existe un claro acuerdo sobre la necesidad de contar con células viables en el injerto, y por esta razón, se están investigando otros entramados colágenos como sustitutos del injerto. El grado de riesgo para la transmisión de enfermedades con la utilización de tejido meniscal humano viable para el trasplante puede jugar un papel importante en la elección de los métodos de preservación del injerto.
Idealmente, el tejido fresco sería el mejor para mantener el mayor número de células viables en el nuevo injerto y mantener la matriz extracelular normal. Logisticamente, esto no es fácil de conseguir, porque los donantes no siempre se adaptan a los receptores, y el trasplante de tejido fresco generalmente sólo puede realizarse en un centro de trasplantes con equipo médico y quirúrgico disponible las 24 horas. Además, la función de los condrocitos viables está todavía sin definir, como lo demuestra el experimento sobre cabras de Jackson y cols, en el cual el análisis de DNA demostró que en el aloinjerto fresco el DNA era completamente reemplazado por DNA del huésped en las primeras 4 semanas tras el trasplante.
Congelación: Kuhn y Wojtys publicaron que la congelación de los injertos reduce el tamaño de éstos y destruye todas las células. Se obtiene el menisco y se congela a -70º a -130ºC para su almacenamiento. El entramado de colágeno se mantiene prácticamente intacto con este método, y se ha demostrado que el menisco es repoblado con células del receptor, pero el encogimiento impredecible del injerto continúa constituyendo un problema.
Liofilización: La liofilización sirve como un método de esterilización secundaria, junto al óxido de etileno y/o la radiación gamma, y reduce el riesgo de transmisión de enfermedades. Sin embargo, el uso del óxido de etileno prácticamente se ha abandonado, debido a una respuesta de células gigantes intraarticular en el receptor tras el trasplante. La irradiación gamma a una dosis de 2,4 Mrads puede esterilizar casi todos los patógenos excepto los más virulentos, pero dosis superiores a los 2,5 Mrads afectan a la integridad biomecánica del colágeno. Asimismo, la reacción en cadena de la polimerasa ha mostrado que el VIH-1 puede requerir al menos 3,0 Mrads para su inactivación. Los injertos liofilizados no tienen células viables y primariamente sirven como andamiaje para el crecimiento de nuevos fibrocitos.
Un método relativamente predecible para prevenir la transmisión de enfermedades en el trasplante meniscal incluiría un screening adecuado del tejido donante antes de la implantación y su posterior congelación.
Los aloinjertos criopreservados han proporcionado una alternativa muy aproximada al tejido del paciente en términos tanto de seguridad como de función. El injerto se recoge asépticamente y se congela en glicerol. Este medio conserva la integridad celular y la viabilidad de los fibrocondrocitos. El injerto se descongela en el quirófano justo antes de la cirugía. La viabilidad celular con el uso de esta técnica varía entre el 10 y el 40%, dependiendo de factores como el tamaño del injerto y la rapidez de congelación y descongelación. Los injertos obtenidos de esta forma se almacenan para disponer de distintos tamaños que se adapten a los posibles receptores y para realizar análisis serológicos. No se esterilizan secundariamente con radiación gamma por lo que la integridad celular del injerto no se altera. En el momento de obtener el injerto se recogen sangre y tejido del donante permaneciendo el menisco en cuarentena mientras se realizan tests para hepatitis B y C, sífilis, y VIH (por la técnica de la PCR), así como para otros patógenos. Se realiza una evaluación de la historia del donante según lo recomendado por la FDA. Nuestra búsqueda en la literatura no descubrió ningún informe de transmisión de enfermedad utilizando esta fuente de injerto, y los procesadores de injertos no han hallado tampoco caso de transmisión de enfermedades en 30.000 procedimientos.
El injerto debe adaptarse al tamaño del menisco del receptor para aumentar las posibilidades de que el injerto cicatrice adecuadamente y realice bien su función. Actualmente hay tres métodos principales para dimensionar los injertos: radiografía simple usando una regla, TAC, y RMN. Idealmente el aloinjerto debería reproducir el tamaño del menisco nativo con una diferencia no superior al 5%. En la actualidad, las radiografías simples parecen constituir el método más consistente para estimar el tamaño del menisco, con un error del 3%. Tanto la TAC como la RMN son menos precisas y pueden subestimar el tamaño del menisco. La desproporción en el tamaño del injerto puede llevar a su fijación insegura con fallo clínico precoz.
El trasplante meniscal se practica o como un procedimiento abierto o artroscópicamente asistido. Las incisiones varían desde una artrotomía pararrotuliana con sección del ligamento colateral ipsilateral hasta una técnica que utiliza una incisión de una longitud no superior a 12 mm. con asistencia artroscópica. Los abordajes de miniartrotomía y las técnicas artroscópicas ofrecen muchas ventajas; sin embargo, son técnicamente difíciles y tienen largas curvas de aprendizaje.
Dos técnicas standard, utilizadas por los autores y por otros para el trasplante meniscal, son la técnica del taco óseo doble y la del "ojo de cerradura", o técnica del bloque óseo. Ambas técnicas se basan en la sólida fijación ósea de los cuernos meniscales. El mantenimiento de la inserción natural del menisco al hueso reduce el riesgo de extrusión del injerto hacia la gotera medial y lateral, que conduce a su fracaso. Es importante recrear el stress "en aro" natural del menisco realizando su transferencia a través de raíces fijadas naturalmente. Asimismo, la excursión natural del menisco se mantiene mejor porque las inserciones nativas permiten una movilidad correcta del menisco.
El método con doble taco óseo es una técnica asistida artroscópicamente en la cual los cuernos del menisco se obtienen con una clavija ósea cilíndrica en cada cuerno. Se perforan túneles en los sitios anatómicos correspondientes de los cuernos meniscales del receptor, y los tacos óseos se insertan en el hueso huésped con suturas pasadas a través de los túneles que se atan alrededor de un puente anterior de hueso tibial. Esta técnica funciona muy bien para el menisco interno. Sin embargo, los cuernos del menisco lateral están tan próximos entre sí que la técnica del taco óseo supone un desafío significativo, por lo que la técnica del "ojo de cerradura" puede ser la elección más apropiada para el trasplante de este menisco.
En la técnica del "ojo de cerradura", se coloca un injerto que tiene un puente óseo conectando los cuernos anterior y posterior. Este bloque de hueso, o puente, se conforma y adapta a un túnel de forma similar ("ojo de cerradura") labrado en la meseta anterolateral del receptor. Este método permite una ubicación anatómica correcta de los cuernos meniscales.
Independientemente de la técnica que se use, el lecho del injerto debe prepararse adecuadamente para facilitar la cicatrización. Se efectúa un desbridamiento del remanente meniscal y del tejido cicatricial con el fin de conseguir un lecho vascular adecuado para la cicatrización. En la periferia, se sutura el menisco a la cápsula con suturas similares a las que se usan en la reparación meniscal.
La colocación anatómicamente correcta del menisco es crítica para el éxito de la cicatrización meniscal, y por lo tanto es importante seleccionar el tamaño adecuado preoperatoriamente. Una vez que el menisco se ha suturado firmemente, la visualización directa del injerto durante el arco de movimiento asegura que el menisco tiene una localización y fijación adecuadas.
No se han estandarizado los protocolos de rehabilitación para el trasplante meniscal, pero es aconsejable seguir los principios empleados en la rehabilitación de la reparación meniscal. Actualmente no disponemos de datos acerca del stress de los cuernos meniscales o de su periferia cuando la rodilla se carga en distintos grados de flexión. Aún se debate sobre los beneficios del movimiento pasivo continuo (MPC), de la carga precoz, y del grado y cantidad de flexión en la rehabilitación de la reparación meniscal, y no digamos en la rehabilitación del trasplante.
Los trabajos actuales sobre los resultados del trasplante meniscal no estudian o describen los resultados en relación al protocolo de rehabilitación utilizado. Una revisión de los resultados publicados sugiere que un protocolo seguro sería la utilización precoz del MPC para facilitar la nutrición de los condrocitos y reducir el daño del cartílago articular, carga limitada durante aproximadamente 6 semanas, y un ángulo de flexión limitado a menos de 90º.
Los investigadores se han ceñido a la selectividad de los protocolos de indicación del trasplante meniscal y, en consecuencia, la mayoría de resultados publicados tienen números de pacientes relativamente bajos en la población de estudio. La dificultad para realizar meta-análisis de todos los resultados publicados resulta aparente si se consideran las pequeñas poblaciones estudiadas y el hecho de que cada protocolo puede haber utilizado injertos conservados de forma diferente a otros estudios que de otra manera serían comparables y pueden haber utilizado técnicas quirúrgicas distintas o regímenes de cuidados postoperatorios alternativos.
Los métodos para valorar el éxito o fracaso del trasplante meniscal varían desde las valoraciones subjetivas de las escalas del dolor y las sensaciones de inestabilidad del paciente hasta las mediciones objetivas en la exploración física, RMN, y artroscopia de revisión. Los datos de algunos estudios de seguimiento se resumen en la Tabla 2.
Goble y Nelson utilizaron cuestionarios del dolor y actividad funcional en un grupo de 60 pacientes que tenían condromalacia preoperatoria con grados variables de severidad. En estos pacientes se realizó un total de 69 trasplantes meniscales (48 mediales y 21 laterales). Cincuenta de los 60 sujetos (84%) contestaron que el trasplante de un aloinjerto meniscal había mejorado directamente su calidad de vida con relación al dolor en reposo (mejoró en el 70% de los 50), dolor durante las actividades recreativas (mejoró en el 82% de los 60), y estabilidad funcional (mejoró en el 78% de los 50). Hay pocos estudios que utilicen las escalas del dolor y las escalas de resultado funcional correlacionándolos con los hallazgos objetivos. Algunos investigadores creen que estas mediciones no deberían excluirse, porque los pacientes generalmente no proporcionan información fiable sobre si sus aloinjertos están funcionando adecuadamente en el periodo postoperatorio temprano, y la mayoría de estudios no incluyen un tiempo de seguimiento suficiente para valorar con exactitud si los síntomas artrósicos se han modificado en el largo plazo.
Radiografía:
La prueba final del éxito del trasplante sería la capacidad del aloinjerto para prevenir el desarrollo o progresión de los cambios degenerativos. Los parámetros radiográficos utilizados en esta valoración son principalmente el estrechamiento del espacio articular en las radiografías en bipedestación y los otros cambios de Fairbank.
Barrett no identificó cambios radiográficos en hasta 5 años después del trasplante meniscal en su serie de 15 pacientes. Todos estos pacientes tenían cambios I ó II de Outerbridge antes de la cirugía. Yoldas y cols. Realizaron un estudio en el que siguieron 25 aloinjertos durante una media de 26 meses. Estos investigadores encontraron que no se producía un estrechamiento progresivo del espacio articular en los pacientes que tenían grados de Outerbridge de I a III.
RMN:
Se han visto cambios característicos dentro del aloinjerto meniscal tan tarde como a los 6-12 meses tras la cirugía. Con la RMN puede detectarse la fragmentación o desinserción de los aloinjertos, y ocasionalmente se ve el menisco en la gotera medial o lateral. Shelton y Dukes utilizaron la RMN para demostrar que el menisco puede encogerse hasta un promedio del 58% del tamaño del menisco nativo si el injerto se ha conservado mediante liofilización. Se encuentran en desarrollo técnicas que permitirán a la RMN convertirse en una herramienta no invasiva para la evaluación del alineamiento, la condición del cartílago trasplantado y del cartílago articular. El desarrollo de la RMN dinámica y bajo carga es prometedor para su utilización en el análisis del trasplante meniscal.
Visualización Directa: Artroscopia de Revisión
El método más preciso para valorar los resultados del trasplante meniscal es su visualización directa mediante artroscopia. De esta forma pueden evaluarse con exactitud la cicatrización periférica, la incorporación del injerto, el estado de sus inserciones, y el estado de cicatrización de los cuernos meniscales y los tacos óseos. La visión directa permite cuantificar los cambios condrales para determinar si el injerto está cumpliendo su objetivo de prevenir la degeneración adicional del cartílago articular. Sin embargo la artroscopia de revisión no permite una evaluación dinámica del menisco para estimar la función del aloinjerto.
Garrett usó la artroscopia para definir el éxito de sus trasplantes en 43 pacientes. Estos pacientes fueron intervenidos mediante una técnica abierta con inserción de los injertos (frescos o criopreservados) sobre un puente óseo. Apreció mejoría en los pacientes con grados I y II de Outerbridge respecto a los que tenían grado III-IV.
Zukor realizó una artroscopia en 8 de 26 pacientes que recibieron aloinjertos frescos con segmentos osteocondrales por daño articular postraumático. Vio que los meniscos eran estables y que el cartílago articular subyacente al menisco tenía un aspecto más normal que el resto del cartílago del platillo tibial. Este hallazgo sugiere que el trasplante meniscal puede retardar la progresión de la enfermedad degenerativa y que el mecanismo puede ser la compresión del líquido sinovial hacia el interior del cartílago.
Noyes publicó sus resultados utilizando una técnica asistida artroscópicamente en 82 pacientes con un periodo de seguimiento de 2 a 4 años. Los aloinjertos trasplantados (irradiados con 4.0 Mrads) se fijaron con un taco óseo para el cuerno posterior y un arpón para el cuerno anterior. En un 81% se realizó una reconstrucción simultánea del LCA. Utilizando simultáneamente RMN y artroscopia de revisión como métodos de valoración postquirúrgica, se halló que el 22% habían cicatrizado, el 34% lo habían hecho parcialmente y el 44% habían fracasado. La tasa de fallos aumentó con el tiempo y se relacionaba linealmente con el daño articular avanzado.
Ryu publicó que en 15 pacientes trasplantados, el grado de daño cartilaginoso en el momento de la reconstrucción meniscal no afectó a los resultados en términos de alivio del dolor, tiempo de reincorporación al trabajo o reanudación de la actividad deportiva. Los pacientes de este estudio tuvieron un seguimiento promedio de sólo 12 a 18 meses. Se utilizó la artroscopia para evaluar 7 de 11 pacientes en un estudio en que se usaron injertos criopreservados y la cirugía se realizó con artrotomía. Cinco de los 7 pacientes evaluados con una artroscopia mostraron una cicatrización completa de los injertos a la periferia sin evidencia de reducción del tamaño del injerto.
Sí se halló reducción del tamaño del injerto en un estudio de Milachowski, especialmente en pacientes que recibieron injertos liofilizados. Estas intervenciones se realizaron con artrotomía, y se utilizó fijación a tejidos blandos en lugar de tacos óseos. La artroscopia de revisión reveló cicatrización periférica sin respuesta inmunológica. Aparecieron dos infecciones de partes blandas y cuatro casos de sinovitis en esta revisión de 20 pacientes con injertos liofilizados.
En un estudio multicéntrico conducido por McNally y publicado por Cryolife, Inc. (Marieta, Georgia), los aloinjertos meniscales criopreservados se usaron en 1.023 trasplantes en 1.015 pacientes, que fueron seguidos por un periodo de 2 años. De los trasplantes realizados, el 73% fueron del menisco interno. El setenta y uno por ciento (728) fueron procedimientos de fijación de bloque óseo; en la artroscopia de comprobación, 663 de estos aloinjertos estaban completamente intactos, suponiendo una tasa global de supervivencia del 91% para los casos con fijación de bloque óseo. Las causas de fracaso en los 65 aloinjertos que no estaban intactos incluían desgarros meniscales en 24 (37%), progresión de la enfermedad articular degenerativa en 20 (31%), y aflojamiento del injerto en 12 (18%). Las causas del fracaso no pudieron determinarse para los restantes 9 (14%) aloinjertos que no estaban intactos.
La mayoría de resultados adversos en el trasplante meniscal se han relacionado con una mala selección de pacientes, errores técnicos y fallos de origen biológico. En una publicación de Hamlet y cols, un paciente desarrolló un derrame en la rodilla 3 semanas después del trasplante meniscal con un aloinjerto criopreservado. La artroscopia de revisión descubrió que el injerto se había encogido en un 50% y estaba desinsertado de la periferia. Histológicamente el injerto mostraba una respuesta inflamatoria de células redondas consistente con un rechazo inmunitario. No se han comunicado casos de transmisión de enfermedades, aunque constituye un riesgo teórico, como lo demuestra un caso de injerto óseo que resultó en una infección por VIH.
Se ha demostrado que la pérdida del tejido meniscal conduce a un desgaste aumentado del cartílago articular en la rodilla, producido a través de los mecanismos de disminución de absorción de impactos, menor estabilidad, y alteración de la nutrición de la articulación. El trasplante meniscal parece facilitar la restauración de estos mecanismos, con el objetivo a largo plazo de disminuir los cambios degenerativos artrósicos. Los trasplantes meniscales no se han hecho el tiempo suficiente como para probar su efecto a largo plazo, pero los resultados a corto plazo parecen prometedores. Se ha demostrado que los meniscos pueden trasplantarse con éxito, cicatrizan en la posición correcta y que se produce un alivio del dolor tras el trasplante meniscal. Se desconoce la viabilidad y función a largo plazo del menisco trasplantado, pero los nuevos estudios y el refinamiento de las técnicas probablemente establezcan este trasplante como un procedimiento viable y reproducible que estará disponible para cada vez más indicaciones en el futuro.
Procedimientos Quirúrgicos y Consideraciones
Selección y Preparación del Injerto
Bancos de Injertos Meniscales
Técnica Quirúrgica
Consideraciones Postoperatorias
Revisión de Resultados en la Literatura
Valoración Subjetiva: Escalas del Dolor y Perfiles de Inestabilidad
Mediciones Objetivas
Resumen
Tabla 1. Indicaciones y Contraindicaciones en la Selección de los Pacientes para Trasplante Meniscal
Indicaciones
Meniscectomía previa con:
Contraindicaciones
Artritis reumatoide
Enfermedad metabólica articular
Obesidad
Artritis postinfecciosa
Cambios de Outerbridge Tipo IV
Cambios de Fairbanks Tipo III y IV
Aplanamiente del cóndilo femoral
Mala alineación varo/valgo Tabla 2. Resultados Publicados del Trasplante Meniscal
Investigador
Número
Técnica
Seguimiento
Resultados
Milachowski[7]
22
14 meses
Garrett[47]
43
frescos, criopreservados puente óseo
2-7 años
20/28 cicatrizados en artroscopia
Veltri[26]
14
> 6 meses
McNally[50]
1023
criopreservados 91% fijación ósea
7 años
Noyes[28]
96
irradiados, fijación ósea y a tejidos blandos
4 años
22% cicatrizados, 34% parcial, 44% fracasos
L'Insalata[53]
20
frescos congelados, 7 puente óseo, 13 taco óseo
3 años
van Arkle[54]
23
criopreservados
2-5 años
Harner[12]
25
frescos congelados
1-4 años
Cameron[29]
67
aloinjertos frescos
media 31 meses
"bueno-excelente" Referencias