ARTROPLASTIA DE REVISIÓN DEL ACETÁBULO ASOCIADA CON PÉRDIDA ÓSEA



  1. Principios del injerto óseo
  2. Clasificación de los defectos óseos
  3. Técnica quirúrgica
  4. Resultados
  5. Discusión
 

Los objetivos de la artroplastia de revisión de la cadera son aliviar el dolor y mejorar la función. Estos objetivos pueden conseguirse insertando un nuevo implante con fijación estable y restaurando la anatomía (o al menos consiguiendo una recuperación casi normal de ésta).

Se puede conseguir una fijación estable con componentes insertados con y sin cemento. Sin embargo una osteolisis marcada causada por las partículas de desgaste, abrasión o inflamación pueden hacer que este objetivo sea extremadamente difícil.

Si no hay pérdida de stock óseo, la anatomía puede recuperarse simplemente insertando un nuevo implante. Si hay pérdida de hueso en el lado femoral o acetabular, el déficit debe clasificarse como contenido o como no contenido y debe resolverse.

Los defectos contenidos, o cavitarios, se solucionan más fácilmente porque el esqueleto, aunque debilitado, está básicamente intacto. Un defecto contenido del cotilo es aquel en que las columnas anterior y posterior y el soporte óseo periférico para el componente están intactos. Una pelvis con un defecto contenido puede soportar un implante con poca ayuda. Esta ayuda puede ser biológica (en forma de un injerto óseo) o puede implicar la modificación del implante. El injerto de impactación con el uso de hueso triturado es una alternativa biológica. Los cotilos grandes y los asimétricos que están diseñados para hacer contacto con el hueso receptor, sin utilización o con uso mínimo de hueso triturado, son ejemplos de implantes modificados que pueden usarse para tratar un defecto cavitario.

Los defectos no contenidos, o segmentarios, constituyen un desafío mayor. Defectos pequeños e incluso moderados pueden resolverse colocando el implante sobre el hueso receptor sin injerto estructural pero quizás con algún compromiso de las relaciones anatómicas normales. La colocación de un cotilo en una posición alta sin cemento permite el contacto del cotilo con el hueso, por tanto facilitando la fijación biológica por crecimiento óseo.

Si el paciente tiene un gran defecto segmentario y no existe la posibilidad de colocar el implante contra hueso del huésped o de restaurar una anatomía casi normal, entonces puede estar indicada la utilización de un injerto óseo estructural. Esta técnica, si tiene éxito, recupera la reserva ósea y las relaciones anatómicas normales y, en caso de fallo, la intervención de revisión puede ser más fácil.

La revisión del lado acetabular de una artroplastia total de cadera requiere tener disponibles recursos considerables, incluyendo una variedad de implantes y hueso de banco; el cirujano debe ser experimentado en el uso de distintos abordajes que permitan el acceso a las zonas anteriores y posteriores de la pelvis y el fémur; y debe conocer y saber cómo tratar las variadas complicaciones que pueden ocurrir en las intervenciones de revisión. Algunos defectos no son susceptibles de reconstrucción y sólo pueden tratarse con artrodesis o artroplastia de resección.

La artroplastia de revisión de la cadera en su lado acetabular es uno de los procedimientos más controvertidos de la cirugía ortopédica, en parte porque se dispone de una amplia variedad de implantes y técnicas y en parte porque ciertos aspectos referentes al injerto óseo, particularmente el empleo de aloinjertos estructurales, permanecen sin resolver. En ciertas situaciones, sin embargo, es necesaria la restauración del stock óseo. El propósito de este artículo es describir los principios, técnicas operatorias, y resultados de los aloinjertos, en forma triturada o estructural, para la restauración de la reserva ósea en la artroplastia de revisión del cotilo.

PRINCIPIOS DEL USO DE INJERTOS ÓSEOS

El espectro de opiniones en relación al tratamiento de los defectos óseos acetabulares va desde las recomendaciones de evitar el uso de injertos óseos si es posible hasta sugerencias de usar sólo hueso triturado o injertos estructurales complejos. En algunas situaciones, la reserva ósea debe ser restaurada porque la pérdida de hueso es demasiado extensa para emplear alternativas como un centro de la cadera elevado o la inserción de un cotilo grande (jumbo cup) o asimétrico. Los defectos de la columna posterior y la discontinuidad pélvica con pérdida ósea asociada son ejemplos de estas situaciones. También, en pacientes que probablemente necesitarán operaciones de revisión adicionales debe restaurarse el stock óseo para facilitar una nueva artroplastia en caso de necesidad.

Hay un acuerdo general en que la utilización de injertos estructurales en el cotilo tiene un pronóstico incierto y debe evitarse si es posible. Se han comunicado tasas de fracaso tan elevadas como del 47 por ciento (catorce de treinta caderas) en diez años. Sin embargo, hay situaciones en las que se puede usar injerto masivo. Si se usa apropiadamente, el injerto masivo puede conseguir un resultado clínico exitoso sin necesidad de revisión en al menos cinco años y aportar stock óseo para procedimientos adicionales.

Los injertos óseos pueden clasificarse como injertos heterólogos (hueso de otras especies), aloinjertos (hueso de la misma especie), y injertos autólogos (hueso de otra parte de la anatomía del mismo individuo). Por la cantidad y calidad del hueso que a menudo se precisa para operaciones de revisión, normalmente un aloinjerto es más práctico que un injerto autólogo. Sin embargo, se asocian ciertas ventajas e inconvenientes al uso de cada uno de estos tipos de injerto.

Los injertos autólogos tienen la ventaja de no ser inmunogénicos e, incluso más importante, de ser más capaces de inducir la formación de nuevo hueso en el receptor. Sus principales inconveniente son que su disponibilidad es limitada y que generalmente no pueden duplicar la fuerza y forma del hueso que estaba presente originalmente en el sitio del defecto.

Los aloinjertos, por el contrario, están disponibles en gran cantidad, tienen una resistencia inicial muy buena y se pueden adaptar para llenar prácticamente cualquier defecto. Sin embargo, son caros, inmunogénicos, y no tan eficaces como los injertos autólogos para inducir la formación de hueso nuevo. Los aloinjertos pueden ser subclasificados en estructurales o triturados dependiendo de en qué foma se usen.

El hueso triturado (fragmentos de hueso esponjoso que van de cinco a diez milímetros de diámetro) se usa como relleno de defectos contenidos. Puede revascularizarse y remodelarse y su resistencia aumenta con el tiempo. Si se usa injerto triturado con un cotilo diseñado para su inserción sin cemento, al menos el 50 por ciento del cotilo debería estar en contacto con el hueso receptor y probablemente serán necesarios tornillos para su fijación. Si no es posible conseguir que al menos el 50% del cotilo esté en contacto con el hueso huésped, entonces debe usarse una anillo con refuerzo del techo y un cotilo cementado o, alternativamente, la técnica de cementar en hueso impactado.

El término de injerto estructural simulado se usa cuando el hueso de otra región anatómica se conforma para rellenar el defecto. Por ejemplo, la parte distal del fémur se puede esculpir para imitar un acetábulo. Los cóndilos pueden fresarse para recibir un cotilo, y la metáfisis puede proporcionar hueso para la fijación interna al ilíaco. Alternativamente, una cabeza femoral de un donante varón o de una mujer premenopáusica puede tallarse con la forma deseada.

El término injerto estructural anatómico se usa cuando el hueso procede de la misma zona anatómica que se pretende duplicar. Por ejemplo, se puede usar un injerto acetabular completo o parcial para reemplazar un defecto acetabular. Los injertos anatómicos se tallan más fácilmente que los simulados. Teóricamente, un injerto anatómico es más capaz de resistir las fuerzas mecánicas a que estará sometido. Preferimos usar injerto anatómico, pero, si no hay disponible, entonces es aceptable un injerto simulado.

Las ventajas de los injertos estructurales incluyen el potencial de restaurar la anatomía y proporcionar soporte estructural al implante. La desventaja de estos injertos es que la revascularización y remodelación pueden llevar a su remodelación o colapso, o ambos; en otras palabras, el injerto se debilita con el tiempo.

Un injerto estructural está indicado para el tratamiento de un defecto no contenido cuando es necesario restaurar la anatomía y la longitud del miembro y proporcionar soporte óseo para el implante. Sin embargo, si la anatomía y la longitud del miembro son aceptables y hay una reserva ósea adecuada, preferimos usar un método alternativo, como colocar el cotilo con un centro de la cadera elevado. Si se usa un centro de la cadera elevado, debe evitarse la lateralización del implante y debe existir bastante stock óseo para permitir que el componente se asiente, con o sin cemento, contra hueso receptor sano. La diferencia de longitud de las extremidades puede compensarse usando un componente femoral de cuello largo, y debe evitarse el impingement del cuello femoral contra el isquion.

Un injerto estructural puede fracasar por reabsorción o fragmentación. Por lo tanto es importante usar un implante que se extienda de hueso huésped a hueso huésped, puenteando y protegiendo el injerto. También es importante utilizar hueso fuerte. El aloinjerto obtenido de la cabeza femoral de una mujer postmenopáusica sólo debería utilizarse en forma triturada. Para el injerto estructural del acetábulo, ha sido nuestra costumbre usar aloinjertos acetabulares porque son fuertes y porque se pueden tallar fácilmente para adaptarse a defectos segmentarios en éste área. Estos injertos se fijan con tornillos de esponjosa y, si soportan más del 50% del cotilo se protegen con un anillo de reconstrucción. Las alternativas a la utilización de un injerto acetabular completo incluyen la artroplastia de resección y la inserción de un implante a medida.

Cuando se utiliza un injerto estructural, es importante usar injerto autólogo triturado, generalmente disponible en el campo operatorio, para injertar las uniones hueso huésped-aloinjerto porque el aloinjerto tiene poca capacidad de inducción ósea.

Si se sospecha infección, debe descartarse antes de realizar la artroplastia de revisión y reconstrucción con aloinjerto. La gammagrafía con tecnecio, galio o indio y la aspiración de la cadera pueden ser útiles con este fin. Si en el momento de la intervención los hallazgos por visión directa, tinción de gram, o análisis de cortes por congelación conducen a la sospecha de infección, la reconstrucción debe realizarse en dos tiempos para evitar la colocación de injertos en un sitio infectado.

CLASIFICACIÓN DE LOS DEFECTOS ÓSEOS

Es importante disponer de un sistema funcional, relativamente simple para la clasificación de los defectos óseos asociados con implantes de cadera aflojados. Aunque en la literatura se han descrito sistemas más complejos, nosotros hemos clasificado los defectos acetabulares como sigue. Los defectos tipo I o cavitarios, están contenidos; esto es, las paredes y columnas acetabulares están intactos (Figs. 1-A a 1-E). Un defecto central, incluso si supone más del 50 por ciento del acetábulo, puede considerarse contenido siempre y cuando el reborde acetabular y las columnas estén intactos y haya el suficiente hueso para la fijación de un cotilo o anillo. Los defectos de tipo II o segmentarios no están contenidos; esto es, suponen una pérdida de hueso estructural. Los defectos tipo II pueden clasificarse a su vez en defectos tipo II-A (incluyen menos del 50% del acetábulo) y tipo II-B (que afectan al menos al 50% del acetábulo). Los defectos tipo II-A suponen la pérdida de parte del reborde y la pared correspondiente (Figs. 2-A a 2-G), y los defectos de tipo II-B suponen la pérdida de una o ambas columnas con un defecto asociado de la correspondiente pared o paredes, con o sin discontinuidad pélvica (Figs. 3-A a 3-D).

Estos defectos generalmente pueden clasificarse en base a las radiografías simpes. Sin embargo, la decisión final respecto al tratamiento depende de los hallazgos intraoperatorios después de retirar la membrana y el cemento. Por lo tanto, hay que tener disponible un surtido de hueso estructural y triturado durante la intervención.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Abordaje

Un defecto contenido del acetábulo puede reconstruirse a través de cualquier abordaje convencional, a menudo sin necesidad de osteotomía trocantérea. Para un defecto estructural preferimos tener acceso a las columnas anterior y posterior; por tanto, usamos un abordaje transtrocantéreo (el llamado deslizamiento trocantéreo). Este tipo de osteotomía conserva más estabilidad que la osteotomía trocantérea transversa porque el trocánter permanece en continuidad con los músculos y tendones abductores y vasto lateral haciendo improbable su migración. Si se precisa más exposición, el deslizamiento trocantéreo puede convertirse en una osteotomía transversa liberando el vasto lateral. En nuestra experiencia, la prevalencia de pseudoartrosis y migración trocantérica asociada con la osteotomía transversa clásica era inaceptablemente alta (25 por ciento; treinta y dos de 130 caderas).

Se inserta un clavo de Steinmann en la cresta ilíaca, y se mide la distancia entre el clavo y un punto fijo en el lecho del trocánter resecado como una referencia para la longitud del miembro. Debe identificarse el nervio ciático, especialmente si se anticipa un alargamiento de la extremidad superior a tres centímetros.

Tras la luxación de la cadera se prepara el acetábulo. Después de retirar el componente acetabular y el cemento, se extirpa cuidadosamente la membrana de la interfase. Entonces se valora el defecto óseo existente por visualización, palpación, y la inserción de un cotilo de prueba. Después de clasificar el defecto como cavitario o segmentario, se toma la decisión de qué tipo de reconstrucción e injertos óseos se van a utilizar. Parte de esta decisión puede tomarse preoperatoriamente en base a los hallazgos radiográficos, pero la decisión final se basa en los hallazgos intraoperatorios.

Preparación del injerto

El aloinjerto óseo, que ha sido congelado e irradiado a una dosis de 2.5 megarads (25.000 grays), no se desempaqueta hasta que se ha descartado infección y el defecto óseo ha sido clasificado. Después de desempaquetar el injerto y tras la toma de muestras para cultivo, el injerto se descongela en una solución tibia de Betadine (povidona yodada) al 50%. Después de que el hueso se ha descongelado, se prepara en una mesa separada. Si se necesita hueso triturado, su fragmentación se puede realizar manualmente con una gubia o usando un molinillo óseo que no fragmente demasiado el hueso. Alternativamente, se puede obtener hueso previamente triturado de algunos bancos de huesos en forma liofilizada o congelada. Los fragmentos deben tener un diámetro aproximado de tres a cinco milímetros.

Se puede preparar un aloinjerto estructural de un acetábulo, una cabeza femoral (de un donante varón o de una donante premenopáusica), o de la parte distal de un fémur. El aloinjerto se aclara con una mezcla de un tercio de peróxido de hidrógeno al 3 por ciento y dos tercios de suero salino y luego se sumerge en una solución de bacitracina (30.000 unidades en 1 litro de suero salino) antes de su colocación en el lecho acetabular. Esta es la mezcla que usamos habitualmente, aunque no tenemos datos que apoyen esta combinación concreta. Como el aloinjerto es hueso muerto e irradiado, estas soluciones no tienen ningún efecto negativo que conozcamos.

Defectos tipo I (Figs. 1-A a 1-E)

El hueso triturado se compacta dentro del defecto cavitario con el uso de fresas con dirección de giro invertida. Se puede usar un implante acetabular diseñado para su inserción sin cemento si es posible que al menos un 50 por ciento del cotilo esté en contacto con el hueso receptor. Generalmente se emplean tornillos en su fijación.

Si no es posible que al menos un 50% del cotilo esté en contacto con hueso receptor sangrante, usamos un anillo de refuerzo del techo diseñado por Müller (Sulzer, Berna, Suiza), que se impacta superomedialmente y es mantenido con dos o tres tornillos de esponjosa dirigidos hacia la cúpula. El cotilo es entonces cementado dentro del anillo. Es importante que el reborde del anillo esté en contacto con el hueso huésped superolateralmente e inferiormente o no será estable y se aflojará, conduciendo probablemente a la rotura de los tornillos. Si el anillo asienta completamente en hueso triturado en su parte inferior, entonces se debería usar un anillo de reconstrucción que proporcione soporte en el ílion superiormente y en el isquion inferiormente.

Fig. 1-A: Dibujo de un defecto contenido cavitario del acetábulo Fig. 1-B: Radiografía de la cadera de un varón de treinta años realizada cinco años tras una hemiartroplastia por necrosis avascular de la cabeza femoral, mostrando un defecto contenido con protrusión superomedial.
Fig. 1-C: Radiografía a los once años tras serle realizada una artroplastia de revisión utilizando aloinjerto triturado y un cotilo poroso no cementado.
Fig. 1-D: Radiografía de cadera de una mujer de 65 años, realizada diez años después de una hemiartroplastia por fractura, mostrando un defecto contenido con protrusión.
Fig. 1-E: Radiografía realizada cuatro años tras una artroplastia de revisión usando aloinjerto triturado, un anillo de refuerzo del techo, y un cotilo cementado.

Defectos tipo II-A (Figs. 2-A a 2-G)

En este tipo de defectos que afectan a menos del 50% del acetábulo se usa un aloinjerto acetabular estructural. El tamaño y forma del injerto se determinan colocando un cotilo de prueba. Un injerto menor de columna, también llamado un injerto en anaquel, el cual soporta menos del 50% del cotilo, se fija con dos tornillos de esponjosa de 4.5 milímetros. Como al menos el 50% del cotilo estará en contacto con el hueso receptor, el cotilo puede insertarse con o sin cemento. Si se inserta sin cemento probablemente se necesitará atornillarlo. Un injerto autólogo triturado se coloca entre la superficie proximal del injerto estructural y el ilíaco (Fig. 2-C). Si es posible, la superficie cortada del aloinjerto no debe estar en contacto con tejidos blandos del huésped para minimizar su reabsorción.

Fig. 2-A: Dibujo que muestra un defecto tipo II-A.
Fig. 2-B: Dibujo mostrando un centro de la cadera elevado. El acetábulo se coloca en una posición alta de forma que esté en contacto con el hueso receptor para el tratamiento de un defecto menor de columna.
Fig. 2-C: Dibujo que muestra el uso de un aloinjerto menor fijado con dos tornillos de esponjosa. Se completa con injerto autólogo triturado colocado entre el injerto estructural y el ilíaco.
Fig. 2-D: Radiografía de cadera de una mujer de cincuenta años, hecha diez años después de una PTC cementada.
Fig. 2-E: Radiografía hecha nueve años tras una artroplastia de revisión usando un injerto menor de columna y un cotilo no cementado. El injerto se fijó con dos tornillos de esponjosa en dirección oblicua. Se ha producido una mínima reabsorción de la parte del injerto no cargada.
Fig. 2-F: Radiografía de cadera de una mujer de 70 años, realizada ocho años tras una artroplastia bipolar.
Fig. 2-G: Radiografía realizada a los siete años de una revisión usando un centro de la cadera elevado. Esto permitió que el cotilo pudiera colocarse contra el hueso receptor en vez de cemento o injerto. La reserva ósea era adecuada, y la longitud del miembro no fue un problema.

Defectos tipo II-B (Figs. 3-A a 3-D)

Los defectos segmentarios tipo II-B que afectan al menos al 50 por ciento del acetábulo, pueden asociarse a discontinuidad pélvica. Suelen ser defectos superiores y posteriores. Se talla un aloinjero acetabular que incluye al menos el 50% del acetábulo para rellenar el defecto y se fija con dos tornillos de esponjosa de 6.5 mm. Que se dirigen hacia el hueso receptor, generalmente en sentido posterosuperior. Cualquier defecto cavitario asociado se rellena con hueso triturado. Se usa un anillo de reconstrucción de Burch-Schneider (Sulzer) que se extiende del ilion al isquion para proteger el injerto; se insertan dos o tres tornillos de esponjosa para fijación en ambos sitios. Si la fijación de los tornillos al isquion no es adecuada, entonces esa parte del anillo puede ser simplemente apoyada o empotrada en el isquion. Como menos del 50% del cotilo estará en contacto con el hueso, el cotilo debe fijarse con cemento.

El cirujano debe intentar conseguir un contacto de al menos el 50 por ciento entre el cotilo y el hueso receptor de manera que se pueda usar un injerto menor de la columna o un injerto en anaquel, por razones que serán discutidas en la sección de resultados de este trabajo.

En defectos cavitarios aislados se usa hueso triturado y un anillo de refuerzo del techo. Para defectos segmentarios de más del 50% del acetábulo se precisa un anillo de reconstrucción que puentee el defecto entre el ilion y el isquion. En esta última situación, preferimos usar un injerto estructural bien fijado mejor que hueso triturado porque un injerto estructural compartirá cargas. Si se usa hueso triturado, no soportará cargas hasta que se remodele. Durante el periodo de remodelación, por tanto, el anillo soportará la carga completa; teóricamente esta situación puede provocar que el anillo se rompa por fatiga.

Fig. 3-A: Dibujo mostrando un defecto tipo II-B con discontinuidad pélvica.
Fig. 3-B: Dibujo que muestra una reconstrucción con un injerto mayor de columna que incluye más del 50% del acetábulo. El injerto se ha fijado con dos tornillos de esponjosa y está protegido con un anillo de reconstrucción extendido desde el ilion al isquion.
Fig. 3-C: Radiografía de cadera de una mujer de 62 años realizada a los diez años de una artroplastia total cementada, mostrando un defecto segmentario tipo II-B con discontinuidad pélvica.
Fig. 3-D: Radiografía hecha a los cuatro años de una artroplastia de revisión con un injerto mayor de columna. El injerto se fijó con dos tornillos de esponjosa y fue protegido con una anillo de reconstrucción. El anillo se fijó al hueso del ilion y del isquion, puenteando al injerto.

Resumen

En resumen, los defectos cavitarios se tratan con aloinjerto óseo triturado e impactado. Si al menos el 50 por ciento del cotilo estará en contacto con el hueso receptor, el cotilo puede insertarse sin cemento, realizando una fijación primaria con tornillos. Si esta condición no se cumple debería usarse un anillo de refuerzo del techo y el cotilo debe insertarse con cemento. Si un defecto segmentario no puede tratarse colocando el cotilo en posición elevada, se usa un injerto estructural. Intentamos lograr un contacto de al menos el 50% entre el cotilo y el hueso huésped de manera que puedan usarse injertos menores de columna o un injerto en anaquel. Si esto no es posible, se usa un injerto mayor de columna. Bajo estas circunstancias, el injerto debería ser protegido con un anillo de reconstrucción y el cotilo debe ser cementado.

 

RESULTADOS

Entre el 1 de enero de 1982 y el 1 de enero de 1997, se revisaron 502 caderas en el Hospital Monte Sinaí de la Universidad de Toronto con uso de aloinjerto. En cuatrocientas dieciocho de estas caderas se revisó el acetábulo. De estas, en 244 se usó aloinjerto triturado; sesenta y siete, usando un aloinjerto menor de columna, y 107, con un injerto mayor de columna.

Once (4.5%) de las 244 caderas revisadas usando aloinjerto triturado habían tenido una nueva revisión hasta el 1 de enero de 1997. Siete caderas por luxación recidivante y cuatro, por aflojamiento del cotilo. Cincuenta y una de las 244 caderas fueron estudiadas tras un periodo mínimo de seguimiento de cinco años (6.8 años de media); el porcentaje de éxitos en ese estudio fue del 90 por ciento. El éxito se definió como un aumento de al menos 20 puntos en la escala de Harris modificada, un cotilo estable (sin migración ni fracturas del cemento), y no necesitar una operación adicional en el lado acetabular. Cuatro caderas precisaron una operación adicional en la vertiente acetabular.

Seis (9%) de las sesenta y siete caderas que fueron revisadas con un aloinjerto menor de columna tuvieron una nueva revisión hasta el 1 de enero de 1997. Veintinueve de las sesenta y siete caderas se estudiaron tras un seguimiento mínimo de cinco años (media de 7.1 años); el porcentaje de éxitos, según la definición dada, fue del 86%. Cuatro pacientes precisaron de una intervención adicional en el lado acetabular. Tres pacientes tenían una marcada reabsorción del injerto y dos de ello necesitaron una nueva intervención por aflojamiento del cotilo. En otro paciente se realizó una exploración de la articulación por dolor, pero el injerto estaba intacto y el cotilo presentaba una fijación sólida.

Treinta (28 por ciento) de las 107 caderas revisadas con un aloinjerto mayor de columna habían sido revisadas de nuevo antes del 1 de enero de 1997. Diez de estas treinta caderas fueron sometidas a una artroplastia de resección, las otras veinte fueron recambiadas satisfactoriamente. Las razones para las artroplastias de resección fueron: aflojamiento del cotilo (tres caderas), infección (tres caderas), luxación (dos caderas), fractura (una cadera), y pseudoartrosis (una cadera). Las razones para las otras veinte revisiones fueron: aflojamiento del cotilo (catorce caderas), luxación (cinco caderas), y lesión del nervio ciático (una cadera). Treinta y tres de las 107 caderas fueron estudiadas tras un seguimiento mínimo de cinco años (media de 7.1 años); dieciocho (55%) tuvieron un resultado satisfactorio. En este estudio, el éxito estaba definido por un aumento de al menos veinte puntos en la puntuación de cadera; un cotilo estable y un aloinjerto unido y estructuralmente intacto; y la no necesidad de una nueva intervención relacionada con el acetábulo. Seis caderas fueron operadas de nuevo por aflojamiento del cotilo, pero el injerto estaba intacto y unido. Una cadera se intervino para explorar una lesión del ciático. Se consideró que estas siete caderas tuvieron un resultado parcialmente exitoso porque no se necesitó injerto adicional. Otras ocho caderas necesitaron una nueva operación por fracaso del injerto. La tasa global de éxito fue por tanto del 76% (veinticinco de treinta y tres caderas).

En el conjunto del grupo de 502 caderas que tuvieron una revisión femoral o acetabular con restauración del stock óseo, las complicaciones incluyeron dos muertes relacionadas con la operación, cuatro lesiones vasculares y nueve nerviosas, cuarenta y una luxaciones (prevalencia del 8.2%), y doce infecciones (prevalencia del 2.4%).

 

DISCUSIÓN

La artroplastia de revisión de la cadera en su vertiente acetabular es un tema controvertido entre los cirujanos ortopédicos. Se han propuesto varias soluciones. Aunque existe un acuerdo en que se debe conseguir una interfase estable, las indicaciones para la recuperación del stock óseo, particularmente con el uso de aloinjertos estructurales, continúan discutiéndose.

Se acepta bien el uso de aloinjerto óseo triturado para el tratamiento de defectos cavitarios, y los resultados han sido universalmente buenos. El aloinjerto triturado puede usarse en combinación con cotilos fijados con o sin cemento y también con cotilos cementados sobre un anillo de refuerzo. Heekin y cols., en un estudio de tres cotilos insertados sin cemento con aloinjerto triturado y posteriormente recuperados, comunicaron excelente incorporación y remodelación del injerto tras una duración media de seguimiento de 51 meses. Silverton y cols. También investigaron la utilización de aloinjerto triturado en combinación con cotilos no cementados; estos autores comunicaron unos resultados clínicos y radiográficos excelentes y una tasa de revisiones del 11 por ciento (trece de 115 caderas) tras un seguimiento medio de 100 meses. Slooff y cols., en un estudio sobre el uso de aloinjerto impactado con cotilos cementados, tuvieron resultados clínicos y radiológicos excelentes en setenta y ocho (89 por ciento) de ochenta y ocho caderas tras un seguimiento de setenta meses. En nuestro centro, el uso de aloinjerto óseo impactado con un anillo de refuerzo del techo con cotilo cementado produjo un resultado satisfactorio en quince de dieciséis caderas tras una duración media de seguimiento de siete años.

La utilización de injerto estructural es más aleatoria, y en la literatura se han comunicado resultados variables. Shinar y Harris comunicaron una tasa de fracasos mayor del 60 por ciento en un estudio de setenta injertos estructurales seguidos durante una media de 16.5 años. Tales resultados han conducido a la necesidad de soluciones alternativas. Un centro de rotación de la cadera elevado permite más contacto entre el hueso receptor y el componente acetabular, permitiendo que el hueso crezca en un cotilo insertado sin cemento. Esta técnica produjo resultados aceptables a medio plazo (40 meses) en el estudio de Schutzer y Harris, y ciertamente es preferible a la utilización de un injerto estructural en determinadas condiciones. Para que la técnica tenga éxito, el contacto debe establecerse con hueso sano sangrante, y la longitud del miembro debe poder corregirse con un componente femoral de cuello largo o con sustitución del calcar.

Sin embargo, bajo ciertas circunstancias, está indicado el uso de un injerto estructural. En los pacientes más jóvenes, por ejemplo, la reserva ósea debe recuperarse por la probabilidad de operaciones de revisión adicionales; por tanto, si uno de estos pacientes tiene un defecto no contenido se debe resolver con un injerto estructural. Idealmente, el injerto debería soportar menos del 50 por ciento del cotilo porque los resultados son mucho peores si se sobrepasa este porcentaje; en tales situaciones, el pronóstico es más incierto.

También está indicado un injerto estructural cuando no son técnicamente posibles alternativas como la elevación del centro de la cadera o un cotilo grande (jumbo cup). Esto es más probable cuando el paciente tiene un defecto de la columna posterior o un defecto asociado con una discontinuidad pélvica.

Nuestra experiencia con el uso de aloinjerto óseo nos ha enseñado que, para optimizar el resultado, deben cumplirse una serie de principios. Los defectos cavitarios deben tratarse con hueso triturado. Si al menos el 50% del acetábulo estará en contacto con el hueso receptor, entonces el cotilo puede fijarse sin cemento; en caso contrario, debe cementarse y debería usarse un anillo de refuerzo del techo. Si se necesita un injerto estructural, al menos el 50% del cotilo debe contactar con el hueso receptor. Si menos del 50% del cotilo hará contacto con el hueso receptor, el cotilo debe ser cementado al aloinjerto y éste debe ser protegido con un dispositivo de fijación interna que se extienda del ílion al isquion.

El cumplimiento de estos principios quirúrgicos y la utilización de hueso de buena calidad procedente de bancos de huesos acreditados han mejorado los resultados de la restauración del stock óseo con aloinjerto en el lado acetabular. Los resultados asociados con el uso de hueso triturado e injertos estructurales menores de las columnas han sido alentadores y reproducibles. Estos tipos de injerto se usan ampliamente. La utilización de injertos mayores en las columnas, que soportan más del 50% del componente acetabular, es más controvertido y el pronóstico más incierto. En algunas situaciones, no obstante, la única alternativa al uso de uno de tales injertos es una artroplastia de resección. En centros especializados en revisiones o en cirugía tumoral, los resultados han sido alentadores, aunque la utilización de estos injertos se asocia todavía a una alta tasa de revisiones repetidas. Las mejoras en el diseño de los implantes usados como dispositivos de fijación de los aloinjertos deberían proporcionar aún mejores resultados. Es importante también la calidad del aloinjerto. En condiciones óptimas, las mujeres donantes deben ser menores de cincuenta y cinco años y los varones menores de sesenta, especialmente si se necesita un injerto estructural. El aloinjerto obtenido de la cabeza femoral de una mujer postmenopáusica sólo debe usarse en forma triturada.

Un riesgo potencial del uso de aloinjertos óseos es la transmisión de enfermedades. Hay casos documentados de transmisión de hepatitis C, hepatitis B y del VIH con el uso de aloinjertos óseos. La liofilización por sí sóla no reduce notablemente el riesgo. La radiación, a una dosis de 2.5 megarads (25.000 grays), elimina todas las bacterias así como la hepatitis B y C y disminuye marcadamente la biocarga de VIH. Se necesita una dosis de al menos 3.0 megarads (30.000 grays) para eliminar por completo el DNA del virus; sin embargo, esta dosis debilitaría sustancialmente el hueso. Es por tanto imperativo cumplir escrupulosamente con los procedimientos de screening y que el banco de huesos esté acreditado. La sangre adecuadamente procesada tiene un riesgo de transmisión del VIH de 1 por 493.000 unidades, mientras que el hueso congelado no irradiado tiene un riesgo de 1 por 1.667.600. La radiación a una dosis de 2.5 megarads disminuye aún más este riesgo pero no lo elimina por completo. Los tests antigénicos que reducen el periodo ventana de la detección viral, y el uso de la esterilización secundaria, han reducido notablemente los riesgos de transmisión de enfermedades.

La mayoría de grandes bancos de tejidos ofrecen al cirujano una variedad de hueso congelado, congelado e irradiado y liofilizado. El hueso que se usa en injerto estructurales suele ser congelado o congelado e irradiado. La combinación del procesamiento y la liofilización reduce o elimina los microorganismos viables pero disminuye la fuerza torsional y a la flexión del hueso; por ello, nosotros no usamos hueso liofilizado para injertos estructurales.

El aloinjerto óseo tiene propiedades de osteoinducción limitadas. Estas propiedades osteoinductoras aún disminuyen más por la irradiación.

En conclusión, la recuperación de la reserva ósea en la artroplastia de revisión del acetábulo continúa siendo un problema. El uso de hueso triturado para el tratamiento de los defectos cavitadios y de injertos estructurales que soportan menos del 50% del cotilo ha proporcionado resultados reproducibles y alentadores. Los injertos estructurales que soportan más del 50% del cotilo tienen un pronóstico más reservado, pero en algunas situaciones no hay alternativas a su utilización. Es por tanto imperativo que los cirujanos que realizan artroplastias desarrollen técnicas para mejorar la eficacia de estos grandes injertos en lugar de abandonar su utilización. El hueso de mejor calidad y dispositivos de fijación interna mejorados han aumentado los buenos resultados en algunos centros especializados, pero se precisa más investigación en estas áreas. La transmisión de enfermedades es un motivo de preocupación en cualquier tipo de transplante, pero es especialmente preocupante en el campo de la cirugía ortopédica, donde los problemas generalmente no amenazan la vida pero sí la calidad de vida.

Artículo Original: Gross,A.E.; Duncan,C.P.; Garbuz,D.; Elsayed Morsi,M.: Revision Arthroplasty of the Acetabulum in Association with Loss of Bone Stock. J.Bone and Joint Surg., 80-A: 440-451, 1998.


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