FRACTURAS PERIPROTÉSICAS DE FÉMUR EN LA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA

Las fracturas femorales periprotésicas han aumentado en frecuencia durante la última década. A estas fracturas se asocia una amplia variedad de problemas como la conminución y la pérdida ósea, y con frecuencia se complican con el aflojamiento del componente femoral. Cuando se produce una fractura en un paciente que tiene un vástago protésico en el fémur, la reconstrucción puede ser razonablemente sencilla o puede tornarse casi imposible. Las opciones de tratamiento incluyen el uso de tracción, yesos, ortesis; reducción abierta y fijación interna; numerosos procedimientos de revisión incluyendo la inserción de un componente femoral de tallo largo para estabilizar la fractura; y el uso de injertos óseos autólogos o aloinjertos. Estas fracturas deben tratarse de acuerdo a sus características individuales, el estado del implante, las condiciones médicas asociadas, y el nivel de actividad física del paciente. El conocimiento de los resultados de las series publicadas y la información sobre las opciones de tratamiento pueden facilitar el proceso de toma de decisiones al enfrentarse a estas fracturas.

PREVALENCIA DE LAS FRACTURAS FEMORALES PERIPROTÉSICAS

El número de pacientes afectados por una fractura femoral periprotésica ha aumentado progresivamente en nuestra institución durante los últimos veinticinco años. Entre 1989 y 1993, las fracturas constituyeron la segunda causa de revisión en la Clínica Mayo, tras el aflojamiento del implante y por delante de la luxación y la infección. Distintas publicaciones sugieren una prevalencia global de entre el 0.1 y el 1.1%, con diez fracturas periprotésicas postoperatorias (0.2%) acontecidas en 5.400 pacientes en una de las series más amplias. Sin embargo, estas estimaciones se aplican a pacientes con un componente femoral cementado e incluyen tanto prótesis primarias como de revisión. El tiempo desde la artroplastia hasta la fractura oscilaba entre 6 meses y 10 años en estas publicaciones. Lowenhielm y cols., sobre una serie de 1.442 artroplastias primarias de cadera cementadas, calcularon el riesgo postoperatorio acumulativo de fractura en 25.3 por 1000 a los quince años. Una revisión de los registros de las artroplastias totales de cadera llevadas a cabo en la Clínica Mayo entre 1969 y 1990, realizada con la ayuda de una base de datos computerizada del Registro de Artroplastias Totales, reveló una tasa de fracturas femorales de un 0.6% después de 17.579 procedimientos primarios realizados con cemento y una tasa del 0.4% tras 2.078 prótesis no cementadas durante el mismo periodo de tiempo. Las cifras fueron mayores tras los procedimientos de revisión (2.8% tras 3265 prótesis cementadas frente a 1.5% de las no cementadas).

	Gráfico que representa el número de fracturas de fémur tras artroplastia total de cadera tratadas en la Clínica Mayo durante un periodo de 25 años con inicio en 1.971 ampliar imagen
	Diagrama de barras que representa los diagnósticos que condujeron a una revisión de prótesis total de cadera en la Clínica Mayo entre 1.989 y 1.993. Las fracturas constituyeron la segunda causa de revisión, por delante de las infecciones y las luxaciones. ampliar imagen

Un factor que ha contribuído al incremento de la prevalencia de las fracturas femorales periprotésicas es el aumento de la población en riesgo. Han transcurrido veintiocho años desde que la artroplastia total de cadera se introdujo en los Estados Unidos; en este país se realizan 120.000 artroplastias totales de cadera primarias cada año, y esta cifra va en aumento. En contraste con lo que ocurría en los 70 y primeros 80, las indicaciones del procedimiento se han extendido a pacientes más jóvenes, más pesados, y a aquellos con severa pérdida ósea. Otros factores que han contribuído a la mayor prevalencia de estas fracturas son el incremento de pacientes sometidos a intervenciones de revisión así como de aquellos que sufren más de una revisión. Muchas de estas revisiones están en relación con los efectos acumulativos de las partículas de desgaste en la articulación, pues la osteolisis periprotésica aumenta el riesgo de fractura.

ampliar imagen	Radiografía de una cadera que tenía aflojamiento del implante, osteolisis y dolor siete años después de una artroplastia total. Se le aconsejó al paciente una intervención de revisión pero la rechazó.
ampliar imagen	Tres meses después, tras un tropezón, el paciente sufrió una fractura periprotésica a través de uno de los defectos osteolíticos.

TRATAMIENTO

Siempre es preferible la prevención de una fractura periprotésica a incluso las técnicas de tratamiento más exitosas. Entre las medidas preventivas que se han recomendado durante la artroplastia total primaria se incluyen: evitar la creación de fisuras, defectos, o ventanas en el hueso intraoperatoriamente y, si estos aumentadores de stress están presentes, bypasearlos con un vástago de la longitud suficiente y que termine dos o tres diámetros corticales distal al defecto. Debe evitarse la extravasación de cemento fuera de los defectos óseos, pues esto puede facilitar una fractura subsiguiente a través de la zona de fuga no cicatrizada. Se ha recomendado el uso de cerclajes de alambre para la fijación de fisuras periprotésicas identificadas intraoperatoriamente con el fin de evitar su propagación y transformación en una fractura completa. También es aconsejable colocar injertos óseos en los defectos para permitir la resolución con el tiempo del efecto de aumento de tensiones que producen.

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Radiografía que muestra una fractura periprotésica a través de un área de perforación cortical con cemento extruído provocada durante una intervención de revisión. El riesgo de fractura a través de estas zonas de concentración de tensiones puede evitarse colocando injerto en los defectos y evitando la extrusión del cemento.

Es esencial un seguimiento radiográfico regular de todos los pacientes con artroplastia total de cadera para la detección de defectos osteolíticos significativos que puedan conducir a una fractura periprotésica así como al fracaso y aflojamiento del implante. En nuestra institución, seguimos a todos los pacientes con prótesis de cadera con radiografías anteroposteriores, laterales y oblicuas al año, dos, cinco, siete y diez años postoperatoriamente, y después cada 2 ó 3 años. Se deben practicar radiografías con más frecuencia si se desarrolla alguna lisis o si otros cambios radiográficos así lo aconsejan. Muchos de los problemas más difíciles asociados a las fracturas periprotésicas se relacionan tanto con un seguimiento radiográfico inadecuado como con el tipo de implante y materiales que se usaron. Se recomienda el recambio antes de que se produzca una extensa pérdida ósea y su resultante fractura periprotésica, obviando de este modo la necesidad de un tratamiento quirúrgico más agresivo, el cual se asocia con un riesgo mayor de incapacidad funcional residual. Las fracturas periprotésicas se pueden evitar sólo si se realiza un seguimiento radiográfico regular, tal como lo recomienda la Conferencia de Consenso sobre la artroplastia total de cadera del Instituto Nacional de la Salud de 1994.

Entre las opciones de tratamiento de las fracturas de fémur periprotésicas se incluyen: protección de la fractura; tracción; uso de yesos y ortesis; y la fijación interna con cerclajes de alambre o cables, tornillos con o sin placas, y placas especiales con ganchos, bandas, o cerclajes de alambre para permitir su fijación en la región del vástago intramedular. Otra opción de tratamiento es la revisión del componente femoral, que es necesaria con frecuencia si la fractura es adyacente a un implante aflojado. Estos recambios se han hecho con un vástago insertado con cemento; un vástago largo con recubrimiento poroso proximal o total, no cementado; un "composite" consistente en un aloinjerto y una prótesis; un vástago de sustitución femoral proximal; y un implante a medida o extensión de vástago. Cada una de estas opciones de revisión puede combinarse con injerto de hueso esponjoso o con un aloinjerto estructural en la región de la fractura. Las combinaciones de un aloinjerto y prótesis deberían reservarse para aquellos pacientes con una pérdida ósea masiva en el fémur proximal que imposibilite una reconstrucción standard. En pacientes con pérdida de hueso masiva y una fractura, edad superior a setenta años, y bajas demandas funcionales de la cadera, se puede usar un vástago de sustitución femoral proximal. El tratamiento más apropiado para un paciente debe determinarse en función de la disponibilidad de los materiales necesarios para llevar a cabo un determinado método de reconstrucción; la familiaridad del cirujano con el método; factores relacionados con el paciente como edad, nivel de actividad, calidad ósea, y configuración de la fractura; y los resultados publicados para el método que se considera.

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El tratamiento, en presencia de un vástago bien fijado, consiste en la inserción de una placa fijada con tornillos distalmente y con cerclajes de alambre proximalmente, colocando injerto en la línea de fractura y en el defecto. Se consiguió una consolidación sólida.

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Fotografía intraoperatoria que muestra un aloinjerto cortical "onlay" sujetado con cerclajes de cable puenteando una fractura periprotésica.

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Radiografía de una cadera con aflojamiento, osteolisis y una fractura periprotésica, descuidada por un seguimiento médico y radiográfico inadecuado.

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Fotografía intraoperatoria que muestra la sustitución del fémur proximal dañado por un "composite" constituido por un aloinjerto y una prótesis. La intervención incluyó una osteotomía escalonada y un cerclaje con alambre. El vástago largo del componente femoral puentea el sitio de la osteotomía.

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En este caso se conservaron los restos del fémur proximal y el trocánter mayor y se fijaron al aloinjerto para mejorar la función y estabilidad de la cadera.

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Radiografía con la reconstrucción completada.

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Vástago modular de sustitución femoral proximal, que puede ser útil en casos con pérdida ósea masiva y una fractura del fémura proximal. Este implante es una alternativa a la reconstrucción con un aloinjerto y una prótesis, especialmente en el paciente anciano.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

Johansson y cols., en 1981, publicaron una serie de veintitrés fracturas de fémur intraoperatorias y catorce postoperatorias. Las fracturas habían sido tratadas con varios métodos, incluyendo tracción, fijación interna con cerclajes de alambre y placas, revisión con un implante de vástago largo, y artroplastia de resección. De las catorce fracturas postoperatorias, ocho se asociaron a complicaciones. Sólo cinco de las artroplastias complicadas con una fractura postoperatoria tuvieron un resultado final satisfactorio. Bethea y cols., en una publicación posterior, apreciaron una asociación entre fractura postoperatoria e intervenciones previas sobre la cadera o un implante aflojado. De treinta y una caderas que tuvieron una fractura entre cuatro semanas y diez años después de la artroplastia, dieciocho (58 por ciento) habían tenido al menos dos operaciones previas y veintitrés (74 por ciento) tenían aflojamiento del implante u osteolisis antes de la fractura. Se usaron distintas técnicas de tratamiento; el tratamiento conservador condujo a los peores resultados, mientras que los mejores resultados correspondieron a los casos tratados quirúrgicamente.

Adolphson y cols. publicaron los resultados del tratamiento de una fractura postoperatoria en veintinueve pacientes, veintiuno de los cuales fueron tratados con tracción y ocho quirúrgicamente. Este trabajo es importante porque destaca la alta tasa de complicaciones que se asocian a la tracción. De los veintiún pacientes tratados con tracción, seis precisaron una intervención subsiguiente por mala unión o mala alineación, aunque en todos se produjo la consolidación de la fractura original. En contraste, tres de los ocho pacientes tratados quirúrgicamente tuvieron una pseudoartrosis.

Mont y Maar, en un esfuerzo por analizar los resultados en un número mayor de pacientes, revisaron veintiséis artículos publicados entre 1.964 y 1.991. Los 487 pacientes descritos en estos artículos fueron estratificados de acuerdo a la localización de la fractura periprotésica y al tipo de tratamiento. Estos autores no distinguieron a los pacientes según el estado de la fijación antes de la fractura, si habían sido sometidos a una revisión con o sin cemento, si se había utilizado o no injerto óseo o el tipo de injerto. Las fracturas se clasificaron en cinco tipos en base a su localización, constituyendo las fracturas supracondíleas un sexto tipo. Las cifras de resultados satisfactorios variaban entre los distintos tipos de fractura y los diferentes métodos de tratamiento. La tracción resultó satisfactoria para el 57 por ciento de las cuarenta y seis fracturas localizadas a nivel del tallo, el 43% de las cincuenta y ocho situadas a nivel de la punta del vástago, y el 77 por ciento de las setenta y siete distales al extremo del vástago. El tratamiento con cerclaje de alambre aislado fue menos satisfactorio cuando se usó en fracturas distales a la punta del vástago y en las situadas alrededor de éste. El empleo de placas y tornillos fue un tratamiento satisfactorio para siete de quince fracturas situadas a lo largo del vástago, doce (48%) de las veinticinco en la punta del vástago, y veintiocho (49%) de cincuenta y siete distales a la punta.

Beals y Tower publicaron los resultados del tratamiento de noventa y tres fracturas en ochenta y seis pacientes intervenidos por treinta cirujanos ortopédicos diferentes. Nueve de estas fracturas no consolidaron; por tanto, se hace referencia a los resultados de 102 intervenciones (una fractura fue tratada tres veces). El tiempo medio hasta la producción de la fractura fue de 4.7 años; el 38 por ciento de los pacientes había tenido alguna fractura previa de las asociadas comúnmente a osteoporosis. Se pudo determinar la etiología para ochenta y dos fracturas. El 84% se debían a una caída; el 8% a un traumatismo mayor; y el 8% fueron fracturas espontáneas. Antes de la fractura, el implante original había sido un vástago cementado bien fijado (45%), un vástago cementado aflojado (23%), un vástago de fijación biológica (25%), o un vástago tipo Austin-Moore (7%). De las 102 intervenciones seleccionadas, el 34% consistieron en el implante de un vástago no cementado; 15% revisión a un vástago cementado, y el 23%, fijación interna con placas, tornillos o tornillos de tracción. El restante 28% recibió tratamiento no operatorio. A pesar del número extremadamente pequeño de intervenciones no operatorias, las complicaciones fueron comunes: la tracción ocasionó un 45% de mala unión o marcado acortamiento del fémur y un 11% de pseudoartrosis. El uso de tornillos de tracción sólos produjo una nueva fractura en el sitio del tornillo o una pseudoartrosis tras unos pocos de estos procedimientos. El quince por ciento de los 102 procedimientos en que se usaron placas resultaron en una nueva fractura y en dos casos en un fracaso de la fijación. Se insertó una prótesis cementada en un 15% adicional de los 102 procedimientos que se asoció con una tasa de pseudoartrosis del 31% y un 15% de refracturas. En el 34% se insertó una prótesis no cementada que se asoció a los mejores resultados de la serie; se produjo un acortamiento en el 7% y una nueva fractura en el 7%, pero el implante presentó hundimiento en el 18%. Para analizar los resultados del tratamiento, Beals y Tower utilizaron un sistema basado en la fijación del vástago y el estado de consolidación de la fractura. Definieron el resultado excelente como un implante estable con una fractura consolidada; un resultado bueno, como un vástago estable con algún grado de hundimiento y una fractura consolidada con deformidad ligera o moderada; y un resultado malo, como un vástago aflojado, pseudoartrosis, infección profunda, una nueva fractura, o deformidad severa. En esta serie, un 32% de las intervenciones condujeron a un resultado excelente; un 16% a un buen resultado; y un 52% a un resultado malo.

Un trabajo reciente presentó los resultados de la artroplastia de revisión para el tratamiento de noventa y siete fracturas femorales periprotésicas postoperatorias en noventa y cuatro pacientes tratados en nuestra institución desde 1.971 hasta 1.993. La duración media del seguimiento fue de casi cinco años (dos a catorce años); en el espacio de los dos primeros años, tres implantes habían fracasado, tres pacientes habían fallecido, y un paciente se había perdido para el seguimiento. Las fracturas se clasificaron con el sistema de clasificación de Vancouver, que clasifica a las fracturas trocantéricas como tipo A, las fracturas en la zona del vástago o su punta como tipo B, y las fracturas bien distales a la punta como tipo C. Las fracturas tipo B se subdividen en aquellas adyacentes a un vástago bien fijado (tipo B1), aquellas adyacentes a un vástago aflojado (tipo B2) y por último las asociadas a una deficiencia ósea marcada o destrucción ósea alrededor del implante (tipo B3). Aproximadamente el 60% de las fracturas eran del tipo B2, y el 25% del tipo B3. Aproximadamente el 85% de las fracturas consolidaron, por un 15% que no lo hicieron. Se consiguió una fijación estable del vástago a largo plazo en menos del 50 por ciento de las caderas. Aunque más del 50% de las caderas tenía un implante femoral aflojado en el último seguimiento, más del 20 por ciento no tenía ningún dolor o sólo síntomas mínimos a pesar de los signos radiográficos de hundimiento o aflojamiento. Sin embargo, aproximadamente un 33% tenían aflojamiento y dolor severo. En los procedimientos de revisión se utilizaron componentes femorales de vástago largo implantados con cemento, no cementados con recubrimiento poroso proximal, y componentes no cementados con recubrimiento poroso total. La implantación de un vástago no cementado con recubrimiento poroso proximal se asoció a los peores resultados. Una observación importante fue el desarrollo de una fractura espontánea, en ausencia de una caída o cualquier otro evento traumático, en más del 50% de los pacientes con una fractura tipo B3, en las cuales la pérdida de hueso y conminución son más severas; algunos de estos pacientes no habían tenido síntomas antes de la producción de la fractura espontánea. Este hallazgo remarca la importancia de un seguimiento radiográfico regular tras la artroplastia total de cadera, para descartar la pérdida ósea masiva característica de las fracturas de tipo B3, las cuales pueden ser asintomáticas antes de que ocurra un fracaso catastrófico.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO

Entre los sistemas de clasificación disponibles, nosotros preferimos el de Vancouver porque tiene utilidad como guía de tratamiento. El tratamiento de las fracturas de tipo A que afectan a los trocánteres mayor o menor depende de la causa subyacente de la fractura-avulsión. Si la causa es una osteolisis periprotésica severa, está indicada una revisión para desbridar los defectos osteolíticos y recambiar el componente si éste es el origen de las partículas de desgaste, mientras que la simple avulsión de fragmentos del trocánter mayor o menor en pacientes con osteoporosis puede ser tratada conservadoramente en presencia de un vástago con buena fijación. Las fracturas tipo B1, que por definición se asocian a un vástago bien fijado, a menudo pueden tratarse mediante fijación interna. Sin embargo, en pacientes que tienen un implante de primera generación y otros problemas relacionados con la superficie de carga o la posición del vástago, puede ser preferible la revisión si ésta puede realizarse sin excesiva destrucción ósea. En las fracturas de tipo C (aquellas situadas bien distales a un vástago fijado sólidamente) está indicada la fijación interna a menos que estén mínimamente desplazadas y la posición se pueda mantener con métodos no quirúrgicos que no requieran un encamamiento prolongado del paciente. El mejor tratamiento de todos los tipos de fracturas asociados a un componente aflojados es la revisión, con posibles raras excepciones en casos de problemas médicos inusuales o edad avanzada. En todos los casos, salvo en los pacientes más debilitados, la revisión ofrece la mejor oportunidad de conseguir no sólo una fijación estable y unión de la fractura sino también una cadera funcional con el máximo nivel de función para el paciente.

Cuando se lleva a cabo una revisión como tratamiento de una fractura periprotésica deben tenerse en cuenta varios principios. Estos incluyen la preservación de la reserva ósea siempre que sea posible y la consecución de una fijación estable del vástago en hueso intacto. Para cumplir esto, con frecuencia es necesaria una fijación distal de vástago, que puede conseguirse adecuadamente usando cemento, utilizando un vástago con revestimiento poroso extenso, o usando un vástago con surcos de fijación si el segmento diafisario del hueso está relativamente intacto. Si se utiliza cemento, hay que tener cuidado para evitar que éste se introduzca entre los fragmentos de fractura, pues puede impedir la consolidación. En nuestra experiencia, los vástagos monoblock, con revestimiento poroso proximal y lisos en su porción distal no han tenido buen resultado en revisiones rutinarias. Esta experiencia desalentadora se extiende a las revisiones por fracturas. Sin embargo, es importante remarcar que en ninguna de estas situaciones se utilizaron vástagos con quillas trocantéreas o surcos y aletas distales, que se han diseñado para mejorar la estabilidad de los implantes con revestimiento proximal.

Tras la revisión, se recomienda injertar todas las líneas de fractura con hueso esponjoso. Los injertos corticales fijados con alambre constituyen un método fiable para restaurar la estabilidad ósea en la fractura y para promover la consolidación. La utilización de un híbrido aloinjerto-prótesis o una prótesis de sustitución femoral proximal debe reservarse para las caderas con una pérdida ósea severa que no pueden reconstruirse con métodos estándar. Cuando se utiliza este tipo de implantes, es importante preservar los fragmentos óseos proximales y envolver con éstos el componente o el aloinjerto, empleando para ello cerclajes de alambre o cables, con el fin de preservar las inserciones de tejidos blandos, mejorar la estabilidad de la cadera y contribuir a la unión. Es razonable usar un componente acetabular constreñido o una articulación bipolar cuando se utiliza un vástago de sustitución femoral proximal y aloinjerto masivo o cuando hay un déficit de abductores o de la inserción de partes blandas que comprometen la estabilidad.

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Radiografía de una reconstrucción realizada on un injerto "onlay" y un vástago con recubrimiento poroso completo. Se consiguió la consolidación de la fractura con un implante estable.

En conclusión, la reconstrucción de las fracturas femorales periprotésicas pueden representar un importante desafío, pero disponemos de varias opciones de tratamiento. La clasificación de la fractura, atendiendo no sólo a su localización sino también al estado de fijación del componente femoral y a la calidad del hueso, permite una selección racional de las opciones reconstructivas más adecuadas para el tratamiento de estos pacientes.