La era moderna de la artroplastia total de cadera tiene poco más de treinta años, y durante este tiempo el procedimiento se ha revelado altamente eficaz para mejorar la función, la interacción social, y la salud global de millones de pacientes. Inicialmente, el procedimiento se asociaba con tasas notables de infección, pero estas se han reducido considerablemente con medidas como los antibióticos profilácticos, los quirófanos de aire ultralimpio, y la selección cuidadosa de los pacientes. Sin embargo, esta disminución de la prevalencia de la infección postoperatoria profunda ha ido acompañada de un aumento constante de la frecuencia con que se realiza esta intervención.

Se ha estimado que la prevalencia de infección tras la artroplastia total de cadera en los Estados Unidos en pacientes de Medicare, entre 1986 y 1989, fue de aproximadamente el 2.3 por ciento (5370 de 236.140). Extrapolando estas cifras a los 200.000 procedimientos que se realizan anualmente en los Estados Unidos tenemos que más de 4000 nuevos casos de infección periprotésica de cadera necesitan tratamiento anualmente. Estas cifras no diferencian entre las infecciones que se originaron en el quirófano y aquellas de origen hematógeno. El total representa un número respetable de pacientes no satisfechos para los cuales el éxito o fracaso del tratamiento para erradicar la infección tendrá importantes implicaciones para su calidad de vida.

Añadido al coste humano evidente de la infección de una prótesis total de cadera tenemos implicaciones financieras considerables para el individuo o la institución que debe pagar el tratamiento. Las intervenciones de revisión precisan de estancias hospitalarias más prolongadas que los procedimientos primarios. Además, el tiempo quirúrgico es más largo, la pérdida de sangre mayor, así como la frecuencia de complicaciones y el precio de los implantes. Varios factores aumentan el coste de la revisión de las articulaciones infectadas. Estos incluyen la necesidad de más de una intervención para la mayoría de pacientes, periodos prolongados de quimioterapia antimicrobiana, y la necesidad frecuente de periodos de hospitalización entre los procedimientos seriados y tras la finalización del tratamiento. Se ha estimado que el coste del tratamiento de la infección de una prótesis total de cadera era de al menos 50.000 dólares en 1990, y las cifras actuales pueden ser aún más elevadas.

Los progresos en el desarrollo del tratamiento óptimo de una infección protésica han sido lentos. Por su baja frecuencia sólo los centros de referencia terciarios pueden acumular un número suficiente de pacientes para su estudio. Además, el gran número de variables que interviene en estos casos complejos hace difícil el planear ensayos prospectivos controlados de diferentes modalidades de tratamiento.

Una de las dificultades para comparar los resultados de distintas formas de tratamiento es la variabilidad en la duración del seguimiento entre las distintas series. Tenemos evidencias de que el riesgo de infección recurrente permanece elevado durante algunos años tras una revisión por infección de una prótesis total de cadera y que la tasa de recurrencia aumenta a medida que lo hace la duración del seguimiento. No está claro si estas infecciones tardías se deben a la recidiva de la infección original o representan una nueva infección. Por tanto, el tratamiento debería dirigirse a reducir la tasa de recurrencia de la infección independientemente de su mecanismo.

Las posibles opciones de tratamiento quirúrgico de la infección de una prótesis total de cadera incluyen el desbridamiento con la conservación de la prótesis; recambio inmediato en un solo tiempo; y la artroplastia de resección, como un procedimiento definitivo y permanente o como la primera etapa de un procedimiento reconstructivo en dos e incluso tres tiempos. Se ha propuesto también el uso de una prótesis temporal entre la primera y segunda fases de un recambio en dos tiempos.

Pueden usarse antibióticos complementarios al procedimiento quirúrgico que pueden administrarse sistémica, localmente (incorporados al cemento óseo) o ambos. Los antibióticos pueden usarse para erradicar la infección o como un medio de suprimir crónicamente la infección protésica sin intervención. Ocasionalmente, la infección de una prótesis total de cadera se trata con desbridamiento, conservación de la prótesis y la supresión prolongada con antibióticos. Este método es particularmente útil en pacientes ancianos o enfermos que no podrían tolerar una artroplastia de revisión en dos tiempos.

La elección de un tratamiento concreto está influenciada por varios factores, incluyendo el carácter agudo o crónico de la infección; el microorganismo infectante, su sensibilidad a los antibióticos y su capacidad de producir glicocálix; la salud del paciente; la fijación de la prótesis; el stock óseo disponible; y la filosofía particular y experiencia del cirujano.

En la mayoría de series de infección periprotésica, el Staphylococcus aureus y el Staphylococcus epidermidis son los responsables de la mayoría de infecciones, seguidos por gran variedad de bacterias gram-positivas y gram-negativas. La importancia del Staphylococcus epidermidis como patógeno es bien aceptada y no debería ser considerado como un contaminante de la piel, especialmente si crece en el cultivo en más de una ocasión o más de una cepa.

La mayoría de los estafilococos, con la excepción de las cepas llamadas meticilín u oxacilín resistentes, son susceptibles a las cefalosporinas. Más del 95 por ciento de Staphylococcus aureus encontrados en nuestro hospital son sensibles a oxacilina (y por tanto a las cefalosporinas). Sin embargo, al menos el 30 por ciento de los Staphylococcus epidermidis identificados en nuestro hospital son oxacilín-resistentes. Hay variaciones regionales sustanciales en el perfil de sensibilidad del Staphylococcus epidermidis. El Staphylococcus epidermidis meticilín-resistente se ha identificado como un patógeno importante en pacientes con una infección de una prótesis total de cadera. La resistencia a la gentamicina se ha asociado al uso previo de cemento impregnado en gentamicina.

Las especies de estafilococos resistentes a vancomicina no representan un problema clínico, según nuestro conocimiento. Hay preocupación de que la elución crónica de vancomicina desde el cemento con antibiótico pueda predisponer a la aparición de enterococos vancomicin-resistentes en el intestino. Sin embargo, los niveles séricos de vancomicina tras el uso de cemento con vancomicina son mínimos, y no se ha demostrado una asociación entre el uso de cemento con vancomicina y el aislamiento de enterococos resistentes. La vancomicina no debería usarse enel tratamiento de infecciones que pueden ser tratadas adecuadamente con antibióticos alternativos.

Recientemente se ha puesto mucho interés en la capacidad de los organismos infecciosos para producir glicocálix. Esta capa está compuesta de varios polisacáridos sintetizados por las bacterias y también por moléculas del huésped. La capacidad del microorganismo para producir glicocálix permite que este exista en dos formas: planctónica, como células individuales flotando libremente y formas sesiles dentro de un biofilm o glicocálix. La producción de un biofilm permite al microorganismo adherirse y sobrevivir sobre superficies sintéticas. Las bacterias incluídas en un biofilm son al menos 500 veces más resistentes que las formas libres. También son relativamente resistentes a la activación del complemento y a la fagocitosis por los neutrófilos. Los biofilms requieren un tiempo mínimo para su formación tras la inoculación de una microorganismo infectante. Existen pruebas en estudios in vitro que sugieren que las infecciones pueden erradicarse con antibióticos mientras los microorganismos están aún en fase planctónica pero no después de que han formado el biofilm. Este hallazgo apoya el uso del desbridamiento, administración de antibióticos, y conservación de la prótesis en el tratamiento de las infecciones de aparición aguda en articulaciones con componentes fijados sólidamente. Las investigaciones recientes han sugerido que la eficacia de los antibióticos para destruir bacterias en el biofilm aumenta mucho añadiendo una corriente eléctrica de baja intensidad. Aún deben ser exploradas las posibles aplicaciones terapéuticas de la electricidad.

Muchas especies de Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis producen glicocálix. La mayoría de gram-negativos, con la notable excepción de las Pseudomonas, son malos productores. La erradicación de las infecciones por pseudomonas se complica aún más por sus bajas tasas de replicación y por una resistencia natural a muchos antibióticos. Hay poca evidencia microbiológica para apoyar la idea de que otros microorganismos gram-negativos son especialmente difíciles de erradicar, a pesar de algunas comunicaciones clínicas que sugieren peores resultados cuando el organismo importante era un Bacillus (gram-negativo). Liebermann y cols. en una revisión de los resultados de un protocolo de tratamiento den dos tiempos, fueron incapaces de encontrar asociación alguna entre la infección por un gram-negativo y el riesgo de recidiva de la infección tras el tratamiento. Tsukayama y cols. recientemente publicaron los resultados del tratamiento de 106 infecciones periprotésicas de cadera en noventa y siete pacientes. En trece caderas el germen infectante era un Bacillus gram-negativo, y el las trece la infección fue erradicada. Hay pruebas de que el material de que está hecho un componente y el acabado de superficie de ese material pueden tener una influencia en la facilidad con que la infección puede ocurrir dentro de los intersticios de la prótesis. Cordero y cols., utilizando un modelo animal, hallaron que las superficies de cromo-cobalto eran más propensas a la infección con Staphylococcus aureus que las superficies de titanio y que las superficies porosas lo eran más que las pulidas. La menor prevalencia de infección en superficies de titanio pueden relacionarse con sus superiores propiedades de osteointegración que permiten a los tejido blandos adherirse a la superficie del implante antes que cualquier microorganismo sea capaz de adherirse, elaborar glicocálix y causar una infección (esto se ha llamado "carrera por la superficie"). La menor prevalencia de infección que se asocia con las superficies pulidas probablemente dependa de la menor área de superficie disponible para la adherencia bacteriana y de las menores distancias que deben recorrer las células del huésped para alcanzar la superficie del componente. En una serie de experimentos in vitro, Oga y cols. hallaron un aumento de infección por estafilococos coagulasa-negativos es superficies con polimetilmetacrilato e hidroxiapatita, aunque la mezcla del polimetilmetacrilato con antibióticos parecía inhibir la adherencia bacteriana.

Hay varios tests para determinar la producción de glicocálix en cultivos de laboratorio. Sin embargo, la asociación entre la producción de glicocálix por un germen y el desarrollo de una infección en el sitio de una artroplastia total de cadera no es lo suficientemente fuerte para que el test una clara relevancia clínica. Escoger entre un procedimiento de revisión en uno sólo o dos tiempos sobre la base de la producción de glicocálix por el microorganismo requiere validación.

Coventry, en 1975, describió la historia natural de las infecciones asociadas a la artroplastia total de cadera. La infección puede estar causada por una contaminación en el momento de la operación. Este tipo de infección puede tener una presentación aguda, generalmente dentro de las tres semanas que siguen a la intervención. También puede presentarse como una infección indolente, crónica, de bajo grado, que generalmente ocurre al menos ocho semanas tras la operación. El otro mecanismo de infección es la diseminación hematógena desde un foco distante. Esto puede suceder en cualquier momento tras la intervención, y la presentación es similar a la de la infección aguda.

Estrada y cols. perfeccionaron la clasificación de las infecciones periprotésicas añadiendo una categoría donde incluyeron a los pacientes con cultivos intraoperatorios positivos sin otras características de infección obvia. Estos autores clasificaron las infecciones postoperatorias como precoces (dentro del primer mes tras la artroplastia) o tardías (más de un mes tras la intervención). Además, puede aparecer una infección hematógena aguda en cualquier momento en una cadera hasta ese momento asintomática. Tsukayama y cols. publicaron recientemente los resultados del tratamiento de 106 infecciones asociadas con una artroplastia total de cadera. Las infecciones se trataron con varios protocolos de acuerdo a cuatro escenarios clínicos: cultivos intraoperatorios positivos, infección postoperatoria precoz, infección crónica tardía, e infección aguda hematógena. Las infecciones diagnosticadas en base a los cultivos positivos de las muestras obtenidas en la cirugía de revisión se trataron con la administración intravenosa de antibióticos durante seis semanas sin intervención quirúrgica, obteniéndose éxito en el 90 por ciento (veintiocho de treinta y uno). Las infecciones postoperatorias tempranas se trataron con desbridamiento, conservación de la prótesis, y administración de antibióticos; este protocolo tuvo un porcentaje de éxitos del 71% (veinticinco de treinta y cinco). De las diez infecciones restantes en ese grupo, ocho fueron tratadas exitosamente con un procedimiento de recambio posterior. Las infecciones crónicas tardías se trataron con un protocolo de recambio en dos tiempos, con buen resultado en el 85% (veintinueve de treinta y cuatro). Finalmente, las infecciones hematógenas agudas se trataron con desbridamiento, conservación de la prótesis y antibióticos i.v.: tres de seis infecciones respondieron favorablemente a este protocolo.

El enfoque quirúrgico inicial para el tratamiento de una infección de una prótesis total de cadera es idéntico independientemente de si el cirujano planea una artroplastia de resección definitiva, un recambio en un tiempo o un recambio diferido. A este respecto es importante destacar una serie de puntos en cuanto a la técnica quirúrgica:

1. Se deben utilizar incisiones previas en el abordaje siempre y cuanto ello no comprometa la exposición. Esto evita la creación de las llamadas incisiones "en vía de tren", antiestéticas, innecesarias y con riesgo de necrosis de los bordes de la herida. El cierre de la herida al final del procedimiento es más fácil si los trayectos fistulosos se pueden extirpar completamente como parte de la incisión. En caso contrario, los trayectos fistulosos deben irrigarse profusamente y limpiarse de restos y tejido de granulación.

2. Evitar los antibióticos hasta que se haya abierto la cápsula articular y se hayan obtenido muestras de tejido sinovial para cultivo, incluso aunque el probable germen infectante haya sido identificado por aspiración preoperatoria de la cadera o por cultivo de muestras tomadas del drenaje de una fístula. Esto permite la confirmación del microorganismo infectante y ayuda a descartar una infección polimicrobiana. Si la identidad del germen es dudosa o inusual, deben enviarse muestras para tinción de Ziehl-Nielsen y cultivos de micobacterias así como para estudios de hongos. Los pacientes con pruebas clínicas y radiográficas de infección crónica que han recibido antibióticos orales o intravenosos antes del tratamiento definitivo es menos probable que tengan cultivos pre o intraoperatorios positivos. En estos casos, es útil realizar aspiraciones repetidas de la cadera después de suspender todos los antibióticos por un mínimo de cuatro semanas, siempre que la condición del paciente permita un retraso en el tratamiento definitivo. Puede haber, no obstante, pacientes en quienes los cultivos permanecen negativos a pesar de presentar características fuertemente sugerentes de infección. Es nuestra costumbre tratar a estos pacientes como si la cadera estuviese infectada y obtener muestras intraoperatorias del tejido periprotésico para cultivo y cortes por congelación.

3. La elección del abordaje quirúrgico debe basarse en la necesidad de retirar todo material extraño y tejido necrótico, incluyendo el hueso, evitando al mismo tiempo devascularizar los tejidos y crear un nuevo foco potencial de infección. Se ha insistido en la importancia de retirar todas las partículas de cemento, aunque algunos autores han demostrado que la retención de pequeñas cantidades de cemento no afectó adversamente el resultado clínico. Si el cemento alrededor del componente femoral está suelto, puede ser posible quitar el cemento desde arriba sin dañar el fémur. Sin embargo, si el cemento está fijado sólidamente al hueso, puede ocasionarse un gran daño al fémur por los intentos de retirar el cemento por vía retrógrada y debe considerarse exponer directamente el canal femoral. Esto puede hacerse con el uso de la osteotomía trocantérica ampliada descrita por Younger y cols. Estamos impresionados por la facilidad con que puede retirarse el cemento pegado al fémur usando esta técnica y por la predictibilidad de la unión ósea posterior. Si se usa una ventana cortical para acceder al cemento distal, hay que tener gran cuidado para no arrancar el vasto lateral del fragmento den ventana y para que el flujo sanguíneo del periostio se conserve.

Los antibióticos sin intervención operatoria se usan más comúnmente como una terapia crónica supresiva cuando el paciente rechaza la operación o se piensa que ésta está asociada con un riesgo inaceptable. No se erradica la infección pero se controla para minimizar los síntomas. Se deben reunir ciertos criterios para considerar a un paciente candidato a la terapia supresiva crónica. Generalmente, estos pacientes son considerados médicamente inapropiados para ser sometidos a cirugía mayor o, menos frecuentemente, han rechazado el tratamiento quirúrgico. Además, el germen infectante debe ser conocido y sensible al antibiótico seleccionado. Finalmente, el antibiótico debe ser efectivo por vía oral y ser bien tolerado por el paciente si se espera un cumplimiento adecuado del tratamiento por parte de éste. Los efectos secundarios como la diarrea o candidiasis recurrente generalmente llevan al fracaso del tratamiento. La aparición de cepas resistente como resultado de una terapia prolongada con un solo agente es otra causa de fallo de este tipo de tratamiento.

Se ha demostrado que las fluoroquinolonas más recientes son efectivas en el tratamiento de infecciones relacionadas con implantes causadas por estafilococos sensibles a meticilina. Parece útil la adición de rifampicina al régimen antibiótico. Drancourt y cols. publicaron los resultados de un estudio usando ofloxaciono oral con rifampicina en el tratamiento de infecciones de implantes ortopédicos por estafilococos. Veintidós caderas con una infección periprotésica formaban el grupo de estudio. Era necesaria la sensibilidad a ambos antibióticos para la inclusión en el estudio, y los antibióticos fueron administrados oralmente durante seis meses. La infección fue erradicada en ocho de las doce caderas que aún mantenían la prótesis tras un seguimiento de doce a cincuenta y siete meses. Un fracaso del tratamiento se debió a la intolerancia del paciente a los antibióticos, y otro se debió a la aparición de un germen resistente. Se necesitan nuevos estudios de este protocolo de tratamiento para determinar si estos resultados se mantienen a medida que aumenta el tiempo de seguimiento.

Hay pocas discusiones en cuanto a la necesidad de retirar una prótesis total de cadera aflojada con una cadera crónicamente infectada. Sin embargo, la retirada de un implante bien fijado asociado con una infección conlleva el riesgo de producir grandes daños de la reserva ósea existente. Es por tanto comprensible que se hayan hecho intentos para definir las circunstancias en que la infección puede erradicarse por desbridamiento combinado con la administración sistémica de antibióticos sin retirada de la prótesis.

Generalmente se acepta que los resultados de la retención de la prótesis en pacientes con una infección crónica son malos. Esto concuerda con lo que sabemos sobre la capacidad de los gérmenes infectantes para adherirse a la superficie del implante y para sobrevivir en el biofilm que aisla al microorganismo de los mecanismos de defensa del huésped y de los efectos de los antibióticos sistémicos. Sin embargo, también sabemos que el biofilm tarda algún tiempo en formarse tras la inoculación y que hay un periodo ventana en que el microorganismo aún está en forma planctónica. Si se trata la infección intensivamente con un desbridamiento adecuado y con antibióticos sistémicos apropiados, podría ser posible la erradicación. Tanto las infecciones postoperatorias como las infecciones hematógenas se pueden presentar de forma aguda, y parece razonable tratar ambos tipos de infección de esta forma al poco tiempo de su comienzo.

Las dificultades con esta actitud derivan de la determinación del tiempo de inicio de la infección y del establecimiento de un tiempo límite más allá del cual no es razonable intentar conservar el implante. Una dificultad adicional estriba en reconocer tejidos infectados muertos que actuarán como nidos permanentes de infección.

Tsukayama y cols. comunicaron una tasa de éxitos del 71 por ciento usando un protocolo de desbridamiento quirúrgico y administración intravenosa de antibióticos para tratar treinta y cinco infecciones postoperatorias tempranas. Destacaron la importancia de limitar este método de tratamiento a infecciones desarrolladas en el primer mes postoperatorio. Se asociaron peores resultados a los implantes no cementados, llevando a estos autores a sugerir que tales implantes deben ser retirados en el momento del desbridamiento. Los mismos autores tuvieron éxito en la erradicación de tres de seis infecciones hematógenas agudas. Sin embargo, el pequeño número de pacientes de este grupo impide un buen análisis de los resultados.

Hay escasos datos prospectivos en la literatura para guiar al cirujano sobre cuando intentar mantener la prótesis. La dificultad primaria parece ser la falta de exactitud para distinguir las infecciones agudas de las crónica. Nuestra práctica es limitar los intentos de conservación de la prótesis a pacientes que tienen un implante fijado sólidadmente y una historia muy corta y muy clara de infección sintomática, preferiblemente con una causa identificable como una bacteriemia resultante de una procedimiento dental reciente. Los pacientes en que no se puede realizar con confianza una distinción entre infección aguda y crónico se tratan como si tuvieran una infección crónica.

Algunos autores han utilizado la artroplastia de resección como un procedimiento definitivo para el control de una infección periprotésica en lugar de usarla como primer paso para una reconstrucción en dos tiempos. El consenso general es que el procedimiento es muy efectivo en controlar la infección y reducir el dolor; sin embargo, generalmente se asocia con una pérdida funcional sustancial. Los pacientes con artroplastia de resección caminan mal y casi siempre necesitan ayudas para la marcha. La ausencia de un fulcro fijo para los músculos abductores produce una marcha en Trendelemburg. Disminuye la velocidad y la cadencia, y aumenta el consumo de energía. El acortamiento del miembro puede variar entre tres y once centímetros, pero típicamente se sitúa en 4-6 centímetros. Esto precisa de la utilización de alzas externas en el calzadao que con frecuencia son cosméticamente inaceptables, especialmente en mujeres.

A pesar de estos inconvenientes, la artroplastia de resección puede ser el tratamiento definitivo más apropiado para algunos pacientes, incluyendo aquellos que son médicamente inapropiados para ser sometidos a un procedimiento reconstructivo adicional y aquellos con alteraciones mentales que serán incapaces de cooperar con las restricciones postoperatorias y el protocolo de rehabilitación que siguen a una reconstrucción compleja. Otra contraindicación para el reimplante es una deficiencia ósea severa. Sin embargo, los resultados prometedores iniciales del uso de aloinjertos masivos sugieren que se puede realizar una reconstrucción con éxito a pesar de una mala reserva ósea. Además, hay pruebas que sugieren que la función postoperatoria se relaciona con el nivel de resección del fémur proximal, con peores resultados en pacientes con una deficiencia severa de hueso en el fémur proximal.

La artroplastia de resección es nuestro tratamiento de elección en pacientes con una infección de una prótesis de cadera y una historia de drogadicción intravenosa porque estos pacientes tienen una tendencia hacia un mal cumplimiento de las instrucciones postoperatorias y un gran riesgo de reinfección. Otro grupo de pacientes en quienes consideramos la artroplastia de resección como el tratamiento de elección son aquellos con inmunosupresión, especialmente tras transplante de órganos.

El interés por la revisión en un solo tiempo fue despertado inicialmente por el trabajo de Buchholz y Engelbrecht, que usaron cemento con gentamicina. Buchholz y cols. comunicaron más tarde un resultado exitoso en el 77 por ciento de 583 pacientes tratados con un recambio inmediato para el tratamiento de una infección; esta tasa aumentó al 90% tras procedimientos de recambio adicionales. Durante el curso de ese estudio se aumentó la cantidad de gentamicina en el cemento, temporalmente se añadió eritromicina, y, hacia el final del periodo de estudio, los antibióticos se escogieron en base a la sensibilidad del germen infectante. Los antibióticos sistémicos no se usaron rutinariamente. La duración del seguimiento fue de uno a 131 meses. Röttger publicó los resultados tras un periodo más largo de seguimiento de los mismos pacientes. La prótesis se conservaba en veintiuno de treinta y ocho pacientes tras un periodo mínimo de seguimiento de diez años.

Carlsson y cols., en 1978, publicaron la utilización de cemento con gentamicina en artroplastias de recambio por infección en uno y dos tiempos. Su protocolo incluía la adicción de 0.5 gramos de gentamicina a cada cuarenta gramos de cemento óseo y el uso de antibióticos sistémicos. El recambio ser realizó en un solo tiempo en cincuenta y nueve pacientes y en dos tiempos en dieciocho. La tasa global de éxitos fue del 78 por ciento, y no se detectó diferencia significativa entre ambos grupos de pacientes. Debe destacarse que veinte pacientes con un recambio en un solo tiempo tenían un seguimiento menor de un año y que se administraron antibióticos durante seis meses postoperatoriamente.

Los resultados tras un mayor periodo de seguimiento fueron comunicados más tarde por Sanzén y cols. en un estudio del mismo centro. La tasa de éxitos tras los recambios en un solo tiempo, con un tiempo mínimo de dos años, fue del 76 por ciento (cincuenta y cinco de setenta y dos procedimientos). Sin embargo, se apreció aflojamiento aséptico en treinta (61%) de cuarenta y nueve caderas a los cinco años.

Los resultados comunicados de la artroplastia de recambio en un solo tiempo fueron bien resumidos por Garvin y Hanssen. Encontraron que la tasa de éxito acumulada de dieciséis publicaciones de una artroplastia de revisión en un solo tiempo realizada con el uso de cemento con antibiótico era del 82 por ciento (976 de 1189 caderas), mientras que la tasa de éxito sumada de cuatro trabajos sobre una artroplastia de revisión en un solo tiempo sin antibióticos locales era del 58% (treinta y cinco de sesenta caderas). Estos datos apoyan la necesidad de usar cemento con antibiótico si se elige un recambio en un solo tiempo. Esta recomendación también se sustenta en los resultados de un procedimiento de recambio en un tiempo con cemento impregnado de antibiótico comunicados recientemente por Raut y cols. En ese estudio, 154 (84%) de 183 pacientes no tenían infección tras una duración media de seguimiento de más de siete años. Casi un tercio de los pacientes tenían una fístula activa en el momento de la revisión, pero esto no afectó de forma adversa al resultado. El protocolo incluía el uso de antibióticos orales entre seis semanas y tres meses.

La mayor ventaja de un recambio en un solo tiempo es evidente. Evitar procedimientos adicionales es deseable para el paciente y para la sociedad y es particularmente importante para pacientes con problemas médicos mayores, para los cuales los riesgos de los procedimientos adicionales son acumulativos. Sin embargo, los beneficios potenciales deben sopesarse contra las tasas ligeramente más bajas de erradicación de la infección que se observan en los procedimientos en un solo tiempo comparados con los realizados en dos tiempos así como contra la dificultad de retirar un vástago sólidamente fijado con cemento sin destruir la reserva ósea de el fémur proximal si el procedimiento fracasa en el control de la infección. Además, la inserción de un implante con cemento no es apropiada en muchos procedimientos de revisión, especialmente cuando el stock óseo en el fémur proximal es deficiente. Como las técnicas de recambio en un solo tiempo requieren que el implante se inserte con cemento con antibiótico, muchos pacientes no pueden ser tratados mediante esta técnica. Esta necesidad de fijar la prótesis con cemento puede ser la responsable de la alta frecuencia de aflojamiento aséptico comunicada en estos pacientes.

En norteamérica, las infecciones periprotésicas de la cadera se tratan con más frecuencia con una artroplastia de revisión en dos tiempos, aunque las técnicas de recambio en un tiempo continúan siendo populares en Europa. Los principios de un recambio en dos tiempos incluyen la retirada del implante junto con todo el cemento que contienen gérmenes infecciosos y de todo el tejido necrótico, administración prolongada de antibióticos postoperatoriamente, y la implantación final de una nueva prótesis. La popularidad de este tratamiento deriva principalmente de la publicación de tasas más altas de erradicación de la infección en comparación con los protocolos de recambio inmediato. En una revisión de doce trabajos sobre recambios en dos tiempos con el uso de cemento impregnado en antibióticos, Garvin y Hanssen encontraron que la tasa acumulativa de erradicación de la infección era del 91 por ciento (385 de 423 caderas). La tasa para los nueve estudios en que se usó cemento sin antibiótico fue del 82 por ciento (130 de 158 caderas). Estas tasas eran más elevadas que las comunicadas en revisiones en un solo tiempo.

Existen muchas variables incluso en estos protocolos de dos tiempos. Éstas incluyen el tipo y duración de la terapia antibiótica sistémica postoperatoria, el momento de la reimplantación, el uso de aloinjerto óseo en la reconstrucción, y el tipo de fijación (con o sin cemento). Otras variables son el empleo de cemento con antibiótico en forma de cuentas y el uso de un dispositivo espaciador temporal en el intervalo entre la primera y la segunda intervención.

No se ha determinado la duración ideal y la vía de administración del tratamiento antibiótico. La mayoría de protocolos incluyen seis semanas de administración intravenosa de antibióticos. Una parte de la ventaja de la administración parenteral probablemente deriva de una administración más fiable del antibiótico por los profesionales sanitarios. Para muchos antibióticos se pueden conseguir niveles séricos adecuados mediante su administración oral, pero el cumplimiento del tratamiento es impredecible cuando es el propio paciente el que se lo administra. La dosis apropiada de los antibióticos puede determinarse o mediendo los títulos bactericidas en el suero o midiendo las concentraciones mínimas inhibitorias en los medios de cultivo. Existen pruebas de que el uso de la terapia parenteral durante menos de cuatro semanas se asocia con un frecuencia más elevada de recurrencias cuando la infección está causada por los gérmenes más virulentos.

El intervalo entre el primer y segundo procedimientos ha variado ampliamente, entre diferentes publicaciones y también dentro de una misma publicación. Este intervalo va de seis días a más de seis años. Lieberman y cols. publicaron los resultados de un protocolo en el cual la reimplantación se realizó a las seis semanas de la artroplastia de resección. Sus resultados no difieren muchos de los resultados obtenidos tras retrasar la implantación más de un año. Nuestro protocolo usando la prótesis de cemento acrílico cargado de antibiótico (PROSTALAC) incluye de cuatro a seis semanas de tratamiento antibiótico seguido de la aspiración repetida de la articulación tras un mínimo de cuatro semanas tras la suspensión del antibiótico. Procedemos con el reimplante si el cultivo del aspirado es negativo y el cuadro clínico, VSG y proteína C reactiva indican la resolución de la infección. Este protocolo minimiza la posibilidad de intentar una reconstrucción en presencia de una infección no resuelta.

Existe la preocupación de que el empleo de aloinjerto óseo para la reconstrucción tras una infección podría estar asociada con una tasa más alta de recurrencia de la infección porque el aloinjerto podría actuar como un secuestro. Esta preocupación es pertinente dada la frecuencia de defectos cavitarios y segmentarios óseos en pacientes con una infección de una prótesis total de cadera. Tales pérdidas óseas masivas han sido consideradas por algunos autores como una contraindicación al reimplante tras una infección.

Sólo conocemos dos publicaciones que traten específicamente del uso de aloinjerto óseo en reconstrucciones tras una infección. Berry y cols. publicaron retrospectivamente sobre dieciocho pacientes en los que se habían usado varias combinaciones de injerto triturado e intacto en la segunda fase de un intercambio en dos tiempos por infección. Sólo hubo dos infecciones recurrentes tras una duración media de seguimiento de 4.2 años. Alexeeff y cols. publicaron sobre once pacientes sometidos a una revisión usando un injerto estructural masivo en la segunda intervención. No hubo recidivas de la infección tras un seguimiento medio de cuatro años. Todos los aloinjertos se unieron al hueso receptor, y no hubo reabsorciones masivas del injerto excepto un pequeño injerto del calcar que se reabsorbió completamente.

La mayoría de trabajos sobre artroplastia de revisión han descrito los resultados del reimplante con componentes cementados. Que nosotros sepamos, sólo los autores de dos centros han presentado comunicaciones de grandes grupos de pacientes con una artroplastia de revisión no cementada tras una infección. Nestor y cols., en una publicación de la Clínica Mayo, describieron los resultados en treinta y cuatro pacientes tratados con un procedimiento en dos tiempos usando prótesis no cementadas. La infección recurrió en seis pacientes (18%) tras una duración media de seguimiento de casi cuatro años. De los pacientes en que la infección no recidivó, seis de veintiocho tenían evidencia radiológica definida de aflojamiento y sólo catrorce de veitnicinco tuvieron un resultado funcional satisfactorio. Estos autores concluyeron que el evitar la utilización de cemento no mejoró el porcentaje de éxitos.

Una mayor tasa de éxitos fue comunicada recientemente por Lai y cols., que describieron los resultados de procedimientos en dos tiempos realizados con varios tipos de prótesis no cementadas. Encontraron una infección recurrente en cinco (13 por ciento) de treinta y nueve pacientes tras una duración media del seguimiento de cuatro años, con una puntuación de Harris media de 91 puntos para los treinta y cuatro pacientes restantes sin infección.

Kostuik y Alexander publicaron sobre catorce pacientes tratados con una artrodesis de la cadera, con una técnica modificada de la ASIF, para el rescate de una artroplastia total de cadera fallida. Siete de estos pacientes tenían una infección periprotésica. Las indicaciones del procedimiento fueron: paciente joven, varón y con grandes demandas funcionales. Todas las caderas finalmente se fusionaron, y todos los pacientes eran capaces de caminar aunque tenían una dismetría media de 4.6 centímetros.

También se ha publicado la amputación de la extremidad, pero afortunadamente esto rara vez está indicado.

Se ha documentado ampliamente en la literatura la capacidad de los antibióticos termoestables para difundir a partir de un transportador de cemento óseo. Se han hallado niveles terapéuticos de tobramicina y vancomicina en el fluido de drenaje tras su uso con cemento entre las intervenciones de un procedimiento en dos tiempos por infección. Las tetraciclinas y el cloranfenicol no son adecuados para su uso con cemento, pues se degradan por la reacción exotérmica del fraguado. Las características de difusión del cemento Palacos (Merck, Darmstadt, Alemania) son superiores a las de otros cementos óseos porque el cemento Palacos tiene una porosidad de superficie mayor. La resistencia mecánica del cemento se debilita sustancialmente si se añaden grandes volúmenes de antibiótico en polvo o antibióticos disueltos en líquido. Esto constituye una preocupación sólo cuando el cemento se usa para la fijación de una prótesis; no es un problema cuando el cemento se usa únicamente como un vehículo para los antibióticos entre las fases de un procedimiento de recambio.

La utilización del cemento acrílico como un depósito de antibióticos se asocia con mejores tasas de erradicación de la infección en artroplastias de revisión tanto en uno como en dos tiempos. En un procedimiento en dos tiempos el cemento puede usarse tanto en la reconstrucción definitiva como en el intervalo entre las dos operaciones en forma de cadenas o cuentas.

Desde 1986, hemos venido usando un implante cargado de antibiótico entre las intervenciones en un protocolo de recambio en dos fases modificado. Este implante se llama PROSTALAC. Fue diseñado para mejorar la función del paciente entre las dos operaciones y para facilitar la reconstrucción definitiva manteniendo la tensión normal de los tejidos blandos, al tiempo que se aprovechan los beneficios de la liberación local de antibióticos.

El sistema PROSTALAC está compuesto de un componente acetabular constreñido que se inserta con cemento y un componente femoral modular con un endoesqueleto de acero inoxidable rodeado de cemento mezclado con antibiótico. El componente femoral se construye intraoperatoriamente usando una serie de moldes. Después de un desbridamiento completo con la retirada de todos los tejidos necróticos y material extraño, el componente acetabular se cementa someramente y el componente femoral se fija por press-fit de forma que ambos componentes puedan ser retirados fácilmente en la segunda intervención sin daño para el hueso. Disponemos de vástagos con varios grosores y longitudes para la estabilización de caderas con deficiencia ósea severa. Generalmente utilizamos una combinación de antibióticos consistente en 2.4 a 3.6 gramos de tobramicina y 1.0 a 1.5 gramos de vancomicina por paquete de cemento. Evitamos el uso de drenajes aspirativos para conseguir niveles más altos de antibiótico en los tejidos infectados. Se continúa la administración parenteral de antibióticos durante cuatro a seis semanas y realizamos la reconstrucción definitiva si un cultivo del aspirado de la cadera, realizado a las cuatro semanas de suspender el antibiótico, es negativo y otros índices sugieren la resolución de la infección. En nuestra reciente serie de 61 pacientes, sólo hubo uno en quien se retrasó la segunda intervención por un cultivo positivo del aspirado de cadera. Pensamos que estos gérmenes eran contaminantes porque, en ambos casos, el germen que creció en el cultivo era distinto del microorganismo infectante original y los cultivos intraoperatorios fueron negativos. Tenemos que destacar la facilidad de la exposición durante la segunda intervención como resultado de la conservación de los tejidos blandos producida por el implante temporal. Utilizando esta técnica conseguimos erradicar la infección en cuarenta y cinco (94 por ciento) de cuarenta y ocho pacientes tras un seguimiento mínimo de dos años.

La tuberculosis es una causa poco frecuente de infección periprotésica; los trabajos que conocemos se refieren únicamente a casos aislados. Una infección tuberculosa puede diagnosticarse en el postoperatorio temprano mediante un cultivo de micobacterias o por el examen histológico de las muestras obtenidas en una artroplastia primaria. Alternativamente, la infección puede presentarse años después de una artroplastia primaria como un patógeno inesperado en asociación con una prótesis aflojada. Hay evidencias, en casos aislados, que una prótesis sólidamente fijada puede conservarse y que el tratamiento puede ser exitoso empleando únicamente quimioterapia antituberculosa. Sin embargo, este tratamiento probablemente no es eficaz en el caso de una prótesis aflojada; en esta situación, la prótesis debe ser retirada. Hay poca información en la literatura sobre el momento o la viabilidad del reimplante, aunque parece razonable realizar el procedimiento tras completar un periodo completo de tratamiento con tuberculostáticos siempre y cuando los índices clínicos, radiográficos y hematológicos sugieran la resolución completa de la infección.