El objetivo de nuestros esfuerzos investigadores durante años ha sido doble: por un lado, examinar la historia natural de varias condiciones ortopédicas pediátricas para apreciar sus consecuencias en la edad adulta y, por otro lado, evaluar los resultados a largo plazo de varios métodos de tratamiento aplicados en problemas de la infancia para comprobar si su historia natural se ha visto alterada favorablemente. Esto ha sido posible mediante un buen sistema de registro, iniciado por Arthur Steindler y utilizando una base poblacional estable. Este trabajo resume los hallazgos de este y otros estudios relacionados con la esperanza de aclarar las consecuencias en la vida adulta de la evolución natural y el tratamiento de algunos problemas ortopédicos de la infancia. Estos estudios establecen las bases para las recomendaciones de tratamiento actuales.

En 1921, Scheuermann describió una desviación de la columna que según él debía distinguirse de la giba postural corregible pasivamente. Esta condición, que pasó a ser conocida como cifosis de Scheuermann, se caracteriza por una cifosis dorsal fija asociada a acuñamientos vertebrales con alteraciones de las placas terminales. En 1964, Sorensen propuso los criterios radiográficos ampliamente aceptados en la actualidad, de tres vértebras adyacentes deformadas en cuña con un ángulo de al menos 5 grados para definir la cifosis de Scheuermann. La causa permanece desconocida. La curvatura del dorso y el dolor de espalda asociado son a menudo motivo de preocupación para pacientes, padres y médicos. Según muchos trabajos, esta condición conduce en la edad adulta a una espalda dolorosa, preocupación por el aspecto estético, dificultades en el trabajo, discapacidad, deformidad severa y progresiva, repercusión cardiopulmonar, tensión de los isquiotibiales u otros músculos, espondilolistesis, degeneración discal, e interferencia con las actividades recreativas. Esto ha conducido a muchos autores a recomendar tratamiento precoz con ortesis de las curvas menores de 60º y cirugía para las mayores de 65 grados.

A pesar de una revisión exhaustiva de la literatura, mis colegas y yo encontramos pocos datos sobre la historia natural de la cifosis de Scheuermann. Por tanto, realizamos un estudio para aclarar la historia natural de esta deformidad. Hemos revisado a sesenta y siete pacientes con diagnóstico de cifosis de Scheuermann con un ángulo medio de cifosis de 71 grados transcurrido un tiempo medio de 32 años después del diagnóstico. En dichos pacientes se valoró la existencia de dolor, historia laboral, historia social, función neurológica, restricción de actividades, función pulmonar, rango de movimiento, fortaleza de los músculos del tronco, y apariencia estética. Estas valoraciones se realizaron con el uso de un cuestionario, examen físico, radiografías, tests de función pulmonar, y un test para valorar la fuerza de los músculos del tronco. Comparamos los resultados con los de un grupo control de treinta y cuatro sujetos emparejados por edad y sexo.

El estudio demostró que los pacientes con cifosis de Scheuermann tenían dolores de espalda más intensos, trabajos con menores requerimientos físicos, menor capacidad y fuerza para la extensión del tronco, y diferente localización del dolor. No se demostraron diferencias significativas con el grupo control respecto al nivel de educación, número de días de ausencia del trabajo por dolor lumbar, interferencia del dolor con las actividades de la vida diaria, parestesias en las extremidades inferiores, conciencia de enfermedad y autoestima, limitaciones para las relaciones sociales, utilización de medicación para el dolor de espalda o nivel de actividades recreativas. Asimismo, los pacientes con cifosis de Scheuermann no estaban excesivamente preocupados con su apariencia física.

Aquellos pacientes con una cifosis menor de 100 grados tenían unos valores de función pulmonar normales o por encima de la media. Los pacientes con cifosis superior a 100 grados y con un ápex de la curva entre los segmentos torácicos primero a octavo tenían enfermedad pulmonar restrictiva. Cinco pacientes tenían hallazgos discretamente anormales en la exploración neurológica y era común la asociación de una escoliosis de bajo grado. No se observaron espondilolistesis.

Los datos de este estudio sugieren que, aunque los pacientes con cifosis de Scheuermann pueden realmente tener algunas limitaciones funcionales, estas limitaciones no interfieren con su vida de forma importante. Los pacientes que no habían sido operados se habían adaptado relativamente bien a esta condición.

Durante el último siglo se ha escrito mucho sobre la prevalencia, etiología y tratamiento de la espondilolistesis. Sin embargo, se ha escrito muy poco respecto a los resultados en pacientes en que la espondilolistesis se trató de forma conservadora, especialmente en aquellos con un desplazamiento de la quinta lumbar respecto al sacro superior al 50 por ciento (una lesión grado III o IV de Meyerding). No se ha determinado si estos pacientes tienen invariablemente dolor o síntomas neurológicos discapacitantes a lo largo de su vida o en qué grado están limitados para el trabajo o las actividades recreativas.

Desde la descripción de Myerding en 1932, el tratamiento quirúrgico aceptado es la artrodesis posterior in situ desde el sacro a la cuarta lumbar con o sin extirpación del arco posterior de L5, publicándose un alivio sintomático en la mayoría de estudios. Sin embargo, los críticos de la artrodesis posterior han expresado su preocupación por las tasas publicadas de pseudoartrosis, que varían entre el 0 y el 60%; un ritmo de progresión de la espondilolistesis de hasta el 25% a pesar de lograr una artrodesis sólida; y una deformidad cosmética persistente.

En un estudio previo, Harris y el autor examinamos los resultados en dos grupos de pacientes con espondilolistesis grado III o IV; un grupo no recibió tratamiento quirúrgico (Grupo I, once pacientes), y el otro fue tratado mediante artrodesis interlaminar posterior (Grupo II, veintiún pacientes). De esta forma, realizamos un intento de revisar los casos de todos los pacientes tratados por espondilolistesis de grado III-IV en la Universidad de Iowa entre los años 1938 y 1980.

El estudio incluyó un cuestionario detallado; exploración física; comparación de radiografías en bipedestación anteroposteriores, laterales y laterales en flexo-extensión con radiografías previas de los pacientes; medición de la movilidad de flexión y extensión de la columna; y valoración de la fuerza de los músculos extensores y abdominales. Estos datos se compararon con datos previamente recogidos en un grupo de setenta y cuatro individuos normales procedentes de la base de datos del Centro de Diagnóstico y Tratamiento de la Columna.

Tras un seguimiento medio de veinticuatro años de los veintiún pacientes del grupo II, doce pacientes (57%) estaban asintomáticos, ocho (38%) tenían síntomas mínimos, y sólo uno (5%) sufría síntomas severos. Nueve (50%) de los dieciocho pacientes explorados tenían uno o más anomalías neurológicas. El fracaso de la fusión radiográficamente demostrado no afectó adversamente a los resultados, y los pacientes permanecieron asintomáticos a pesar del desarrollo de pseudoartrosis en uno (5%) y arqueamiento de la masa de artrodesis en tres (14%).

Diez de los once pacientes del grupo I continuaban activos requiriendo sólo ajustes menores en su estilo de vida en algunos que tenían síntomas discretos. En ningún paciente se desarrollaron síntomas neurológicos o dolor incapacitantes, o incontinencia intestinal o vesical. Los síntomas se asociaron a la presencia de escoliosis y desplazamiento vertebral lateral, tensión de isquiotibiales, movilidad reducida del raquis, progresión de la espondilolistesis con el tiempo, obesidad, debilidad de los músculos abdominales, y hallazgos neurológicos.

No se comprobó asociación de los síntomas con la severidad del deslizamiento. No hubo complicaciones obstétricas por la espondilolistesis. Los pacientes tenían pocas limitaciones en sus actividades recreativas y no faltaban con frecuencia al trabajo.

Los pacientes del grupo II estaban incluso menos sintomáticos y limitados en sus actividades que los del grupo I. El grado de deslizamiento en el momento de la artrodesis no influyó en el resultado. La artrodesis posterior en la línea media produjo predecibles buenos resultados a largo plazo en veinte (95%) de los pacientes. El fracaso de la artrodesis (confirmado radiográficamente), incluyendo el arqueamiento de la masa de artrodesis, cambios degenerativos, e inestabilidad cefálica a la masa de artrodesis, no influyeron de forma adversa en el resultado.

En conclusión, la artrodesis in situ consigue resultados aceptables en pacientes con espondilolistesis de grado III-IV y que sufren dolor que interfiere con su estilo de vida que no responde al tratamiento conservador. Se recomienda la artrodesis in situ para pacientes esqueléticamente inmaduros cuando hay alteraciones de la marcha secundarias a tensión de los isquiotibiales y cuando la espondilolistesis es progresiva.

Mis colegas y yo publicamos los hallazgos a largo plazo y el pronóstico de pacientes con escoliosis idiopática del adolescente no tratados. Estudiamos a doscientos diecinueve pacientes con escoliosis idiopática no tratada vistos en la Universidad de Iowa entre 1932 y 1948. Había información reciente disponible para 194 de estos pacientes, treinta y tres de los cuales ya habían fallecido. El dolor de espalda era ligeramente más frecuente en los pacientes con escoliosis que en la población general, pero no era incapacitante. Además, el dolor de espalda no guardaba relación con la presencia o ausencia de cambios artrósicos o con la severidad de la curva. Ni la localización ni el grado de la curva tenían relación con los efectos psicosociales de la escoliosis. Muchas curvas, particularmente las torácicas de entre 50 y 80 grados con la madurez esquelética y las que tenían un componente lumbar o las curvas combinadas, no causaron limitaciones clínicamente importantes de la capacidad vital o del volumen espiratorio forzado por segundo, excepto en pacientes con curvas torácicas de alto grado (del orden de 100-120 grados). Los pacientes con una curva toracolumbar tenían una deformidad cosmética marcada y dolor de espalda progresivo aunque no discapacitante, que estaba con frecuencia asociado a curvas progresivas o con traslación vertebral.

En un segundo estudio, Ponseti y el autor describimos los factores relacionados con la progresión de la escoliosis idiopática del adolescente. Seguimos ciento treinta y tres curvas en 102 pacientes durante un promedio de 40,5 años para apreciar la progresión tras la madurez esquelética y para determinar qué factores pronósticos conducían a dicha progresión. Noventa (68%) de las curvas continuaron progresando tras la madurez. Las curvas menores de 30 grados al final del crecimiento no presentaban tendencia a la progresión independientemente de su configuración. El ángulo de Cobb, la rotación de la vértebra apical, y el ángulo de Mehta resultaron factores pronósticos importantes para la progresión de las curvas dorsales. El grado de rotación de la vértebra apical, el ángulo de Cobb, la dirección de la curva, y la relación de la quinta lumbar con la línea que une las crestas ilíacas resultaron de utilidad en el pronóstico de las curvas lumbares. La traslación vertebral tenía un papel importante en las curvas progresivas. Las curvas que medían entre 50 y 75 grados a la madurez, especialmente las torácicas, eran las más progresivas. Las curvas combinadas tendían a estabilizarse con la edad, progresando el componente lumbar más que el dorsal (inicialmente mayor).

Yo realicé un tercer estudio, en un grupo seleccionado de cincuenta y cuatro pacientes con un total de sesenta y cuatro curvas que contaban con radiografías del momento de la presentación inicial, de la madurez esquelética, a los treinta años de seguimiento y a los cuarenta años de seguimiento. El análisis de estos pacientes demostró que los factores radiográficos identificados en la madurez esquelética que conducían a la progresión de la curva también predecían la progresión en pacientes esqueléticamente inmaduros.

En un estudio reciente, aún no publicado, los autores encontramos información después de cincuenta años de seguimiento sobre 203 (93%) de los 219 pacientes vistos en la Universidad de Iowa entre 1932 y 1948. Además, hallamos información sobre veintidós pacientes que habían sido perdidos para el seguimiento en el estudio de 1981. Sesenta y nueve pacientes (31%) habían fallecido. Veintiocho pacientes no aceptaron participar en el nuevo estudio, y ocho habían sido sometidos a una artrodesis vertebral. Participaron en el estudio ciento veinte pacientes aún vivos. Los pacientes tenían una edad media de sesenta y seis años y se les había seguido durante una media de cincuenta y un años (cuarenta y cuatro a sesenta y uno). El grupo de control estaba compuesto de sesenta y dos voluntarios emparejados por edad y sexo. Todos los pacientes completaron una serie de detallados cuestionarios y fueron sometidos a una exploración física completa, incluyendo una completa documentación de la deformidad, examen neurológico, evaluación del rango de movilidad de la columna y puntos dolorosos, y valoración de hallazgos físicos no orgánicos. En cada paciente se realizó un estudio radiográfico completo de los parámetros de la curva y de factores adicionales predictivos de la progresión de la curva. El promedio de las curvas torácicas fue de 83 grados, el de las toracolumbares de 91 grados y el de las lumbares de 49 grados; para los componentes torácico y lumbar de las curvas dobles la media era de 68 grados.

En comparación con el grupo control, un porcentaje más elevado de los pacientes con escoliosis tenían dolor de espalda más intenso y durante más tiempo. Cuando se combinaron la duración e intensidad del dolor de espalda para reflejar la experiencia dolorosa, los pacientes con escoliosis daban una puntuación más alta del dolor que los controles, indicando que tenían un dolor más severo y de duración más prolongada. No hubo diferencias dentro del grupo de escoliosis atribuibles al patrón o magnitud de la curva. Cincuenta y nueve (75%) de los setenta y nueve pacientes con radiografías actualizadas tenían artrosis lumbar, y nueve pacientes (11%) tenían artrosis dorsal. No se detectó relación entre las puntuaciones del dolor (duración e intensidad del dolor de espalda) y la presencia o ausencia de artrosis dorsal o lumbar. Tampoco hubo diferencia en la prevalencia global de dolor crónico, o con respecto a la localización del dolor en los distintos tipos de curva. Sin embargo, había una diferencia significativa (p=0.002) entre los pacientes con escoliosis y los pacientes control con referencia a la prevalencia global de dolor crónico y su localización en la región lumbar superior y media, y había una diferencia casi significativa en los dos grupos en cuanto a dolor referido a la región de la cadera.

Cuando se compararon los cuestionarios de los pacientes (aquellos realizados en 1968, 1978, y 1992) a lo largo del tiempo, se encontró que, en promedio, los pacientes venían experimentando dolor de espalda ocasional durante todo el periodo de estudio y que la frecuencia no se había incrementado desde 1968. La frecuencia del dolor no varió entre los tipos de curva dentro del periodo de estudio, y cuando se examinaron las respuestas actuales seguían sin encontrarse diferencias entre la frecuencia del dolor y el factor combinado de grado y tipo de curva. No había diferencias en la prevalencia de dolor de espalda incapacitante o su efecto en el status laboral o en los efectos del dolor de espalda sobre el trabajo o nivel de actividad entre los pacientes con escoliosis y el grupo control. Tampoco se encontró diferencia en el tiempo perdido a causa del dolor raquídeo, el nivel de actividad o la capacidad de realizar actividades de la vida diaria entre los dos grupos.

En conclusión, nuestro estudio de más de cincuenta años de seguimiento de pacientes con escoliosis idiopática del adolescente, demostró que, aunque los pacientes referían más dolor de espalda crónico y episodios de dolor agudo de mayor intensidad y duración, su capacidad para trabajar y realizar actividades de la vida diaria era similar a los controles. A pesar del dolor de espalda, este grupo de pacientes no tratados continuó funcionando a un nivel elevado, indicando que la historia natural de la escoliosis idiopática no incluye necesariamente la incapacidad funcional.

El deslizamiento epifisario femoral es una enfermedad en la que se produce un desplazamiento gradual o agudo a través de la placa fisaria de la cabeza del fémur. Se ha avanzado mucho en el conocimiento de la epidemiología, etiología, y patogenia de esta condición. El fallo fisario se produce a través de una zona hipertrófica ensanchada, que se debilita como resultado de una alteración en la maduración de los condrocitos y de la osificación endocondral.

Los objetivos del tratamiento del deslizamiento de la epífisis femoral son la restauración de la función de la cadera y retrasar el desarrollo de la artritis degenerativa mediante la prevención de un desplazamiento adicional de la epífisis. Debe estabilizarse la epífisis precozmente para lograr estos objetivos.

El desarrollo de la enfermedad articular degenerativa y la función de la cadera se han relacionado con la severidad de la deformidad, pero incluso una deformidad menor puede jugar un papel en el desarrollo tardío de la enfermedad degenerativa. Se ha relacionado un deslizamiento más severo con una mayor duración de los síntomas. El deslizamiento acentuado debería prevenirse mediante una diagnóstico temprano con la inmediata estabilización de la epífisis.

Nosotros efectuamos un estudio de seguimiento a largo plazo con una deslizamiento epifisario para comprobar si los resultados a largo plazo tienen relación con la severidad del deslizamiento, con su tratamiento, y con las complicaciones del tratamiento. También teníamos la intención de determinar si los resultados se deterioran con el tiempo de forma que puedan hacerse recomendaciones de tratamiento en base a la presentación inicial de la enfermedad.

Se revisaron de forma retrospectiva los datos de 155 caderas en 124 pacientes con un seguimiento medio de cuarenta y un años tras la aparición de los síntomas. En base a la duración de los síntomas, se clasificaron los deslizamientos como agudos, crónicos y agudo sobre crónico. De acuerdo al ángulo cabeza femoral-diáfisis, el 42% de los deslizamientos eran leves, el 32% moderados y el 26% severos. Se efectuó reducción en treinta y nueve caderas, y realineamiento en sesenta y cinco. De las 142 caderas con un deslizamiento crónico, treinta y seis (25%) sólo recibieron tratamiento sintomático, cuarenta y tres (30%) fueron tratados con un yeso en espica, treinta y cuatro (24%) con fijación interna, y veintinueve (20%) mediante osteotomía. Tras el seguimiento se determinó la puntuación de cadera de Iowa y se clasificó radiográficamente la enfermedad articular degenerativa; ambos empeoraron en relación a la severidad del deslizamiento y cuando se había realizado reducción o realineamiento. La osteonecrosis (prevalencia en la serie del 12%) y la condrolisis (prevalencia del 16%) eran más comunes en los grados mayores de deslizamiento y si se realizó reducción o realineamiento; ambos condujeron a un mal resultado. El deterioro con el tiempo también se relacionaba con la severidad del deslizamiento.

La historia natural de un deslizamiento con mala unión es un deterioro lento relacionado con la severidad del deslizamiento y las complicaciones. Las técnicas de realineamiento se asocian con un riesgo aumentado de complicaciones, y el realineamiento altera de forma adversa la historia natural de la enfermedad. Independientemente de la severidad del deslizamiento, el atornillamiento in situ proporciona la mejor función a largo plazo y retrasa el desarrollo de la artrosis con un bajo índice de complicaciones.

La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes continúa siendo una de las enfermedades más controvertidas de la ortopedia pediátrica. A lo largo del tiempo se han propuesto muchas teorías en cuanto a su etiología. En muchos estudios histológicos se ha descrito como principal característica de la enfermedad una necrosis isquémica del centro de osificación de la cabeza femoral. Sin embargo, las observaciones clínicas sugieren que la enfermedad no puede seguir considerándose un accidente vascular que afecta a los vasos que irrigan la epifisis cefálica. Los niños con esta enfermedad tienen una maduración esquelética retrasada y anomalías en la proporción del crecimiento de distintas regiones del cuerpo. En un mismo paciente se han descrito varias localizaciones de osteocondritis. En los niños, una necrosis de la cabeza femoral consecutiva a una fractura del cuello femoral o a una luxación de la cadera, a menudo se repara rápidamente sin pasar por los estadíos prolongados de fragmentación o raparación que se observan en el Legg-Calvé-Perthes. La causa de la isquemia, fragmentación y remodelación retrasada de la cabeza femoral que se observan en esta condición permanece deconocida.

El propósito de uno de nuestros estudios era describir las observaciones histológicas, histoquímicas y ultraestructurales de especímenes de biopsia de la zona lateral de la cabeza y cuello femorales de cinco niños con enfermedad de Legg-Calvé-Perthes para aclarar las características patobiológicas del transtorno. Este estudio reveló que, bajo el cartílago articular normal, había una zona gruesa de cartílago hialino epifisario que contenía áreas bien definidas de cartílago hipercelular y fibrilado con vasos sanguíneos prominentes. El cartílago fibrilado era fuertemente positivo a la tinción con azul-alcián, débilmente positivo a la tínción con ácido peryódico de Schiff, y positivo a la tinción con azul de anilina. La matriz interterritorial en las áreas hipercelulares era débilmente positiva tanto al azul-alcián como al ácido peryódico de Schiff. El examen ultraestructural de estas áreas reveló abundantes y grandes fibras de colágeno de orientación irregular y cantidades variables de gránulos de proteoglicanos. Estos resultados sugieren que las áreas fibrilares tienen un alto contenido de proteoglicanos, una disminución de glicoproteínas estructurales, y una diferencia en el tamaño de las fibrillas de colágeno en comparación con un cartílago epifisario normal. Las áreas hipercelulares tenían una reducción de proteoglicanos, glicoproteínas y colágeno. El margen fisario lateral era a menudo irregular, con una marcada reducción de colágeno y gránulos de proteoglicano, y contenía numerosas inclusiones lipídicas. Se han descrito cambios similares en otros especímenes de Perthes y en especímenes de otras epífisis descritas en la literatura. También se han descrito irregularidades de la osificación y un cartílago epifisario engrosado con áreas de calcificación en la cabeza femoral no afectada de pacientes con enfermedad unilateral. Además, se han encontrado anomalías en la llamada cabeza no afectada y varios sitios de osteocondritis dentro del mismo paciente.

Las propiedades histoquímicas y ultraestructurales de las áreas anormales del cartílago epifisario en los pacientes con enfermedad de Legg-Calvé-Perthes difieren de las del cartílago y fibrocartílago normales. Esto sugiere que la enfermedad podría ser la expresión local de un transtorno transitorio generalizado del cartílago epifisario que es responsable de una maduración esquelética retrasada. Se desconoce si las anomalías del cartílago epifisario son primarias o secundarias a isquemia; sin embargo, parece que el colapso y la necrosis de la cabeza femoral podrían ser el resultado del colapso y desorganización de la matriz del cartílago epifisario seguido de una osificación anormal.

Como consecuencia de la enfermedad y del proceso de reparación se desarrolla una severa deformidad de la cabeza femoral. Estas deformidades, variables, están profundamente influenciadas por factores como la edad al comienzo de la enfermedad, edad en el momento de la curación, duración de la enfermaedad, extensión de epífisis afectada, y potencial de remodelación del paciente. La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes debe ser considerada primariamente como un transtorno del crecimiento del cartílago epifisario con grados variables de cierre fisario prematuro. Cuanto más grande sea la deformidad de la cabeza femoral y la incongruencia resultante, pero será el resultado a largo plazo.

Antes de recomendar tratamiento para la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, debe demostrarse que la historia natural se va a alterar de forma positiva. Desafortunadamente, hay pocos estudios sobre la historia natural de la enfermedad. Los autores de estos escasos estudios utilizan diferentes criterios clínicos y radiográficos y no han aportado datos sobre la fiabilidad inter e intraobservador. Se puede aprender mucho de los seguimientos a largo plazo de los pacientes tratados por enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Estos estudios, sin embargo, presentan los defectos de la mayoría de revisiones retrospectivas. La mayoría de las serias incluían un pequeño número de pacientes, obviando el seguimiento de muchos de los pacientes originales. Con frecuencia no se disponía de las radiografías iniciales. Muchos de los estudios más amplios incluían pacientes diagnosticados de enfermedad de Perthes entre los años 1910 y 1940, época en que se conocía poco sobre la enfermedad, sus factores pronósticos o las clasificaciones radiográficas. De esta forma, todos los pacientes se mezclaban sin considerar la extensión de cabeza afectada, edad al inicio de la enfermedad, o edad o estadío de la enfermedad al comienzo de su tratamiento. En algunas series se combinaron varias modalidades de tratamiento, y estos estudios generalmente no incluían grupos control. Finalmente, se emplearon distintos métodos de evaluación en la valoración de resultados.

En estudios de seguimiento llevados a cabo 20-40 años tras el tratamiento de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, la mayoría de los pacientes (70 al 90%) habían permanecido activos y sin dolor con un buen rango de movimiento, a pesar del hecho de que pocos de ellos tenían radiografías de aspecto normal. Sólo se observó deterioro clínico y síntomas de dolor progresivo, disminución de movilidad y empeoramiento de la función en pacientes con cabezas irregulares y aplanadas en el momento de la reparación inicial y en aquellos con cierre fisario prematuro, evidenciado por acortamiento del cuello femoral, deformidad de la cabeza femoral y sobrecrecimiento del trocánter.

En un esfuerzo por definir con mayor precisión los resultados en pacientes afectos de enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, McAndrew y el autor intentamos contactar con los pacientes vistos por la enfermedad en la Universidad de Iowa entre 1920 y 1940. El propósito del estudio era establecer una correlación entre las mediciones clínicas y el resultado y comparar las mediciones radiológicas con los resultados clínicos. Disponíamos de los datos de treinta y cinco pacientes con treinta y siete caderas afectadas. El promedio de edad al inicio de los síntomas era de 8,2 años y de 55,5 años en el momento del seguimiento (que promedió cuarenta y ocho años). Se encontraron correlaciones significativas (sin especificar el valor de r) entre el resultado clínico (medido con la escala de cadera de Iowa y según la prevalencia de artroplastia) y los signos de Catterall de la cabeza en riesgo, la extensión de cabeza afectada, y la edad de comienzo de la enfermedad. Las mediciones de la deformidad tanto de la cabeza femoral como del acetábulo y la congruencia de la superficie articular no se modificaron apreciablemente con el tiempo. La clasificación de Catterall por sí sola no se correlacionaba bien con el resultado clínico. En 1971 se realizó un estudio previo sobre estas caderas: treinta y una (86%) de treinta y seis caderas estaban funcionando con una puntuación de Iowa superior a 80 puntos; sólo tres (8%) habían recibido una artroplastia. Tras un promedio de cuarenta y ocho años de seguimiento, sin embargo, sólo quince caderas (41%) mantenían un buen nivel de función (puntuación superior a 80) y en quince se había realizado una artroplastia. Otros cuatro pacientes (11%) tenían dolor incapacitante y estaban en espera de una artroplastia por empeoramiento de la función y dolor progresivo. La prevalencia de dolor en la cadera y disfunción era diez veces superior a la esperable en individuos de la misma edad en la población general. Se apreció una fuerte correlación entre la disminución en la puntuación de la cadera de Iowa en el estudio de seguimiento y la edad de comienzo de la enfermedad (sin especificar el valor de r).

Este estudio confirmó los hallazgos de otros investigadores: la edad al comienzo de la enfermedad tiene relación con el resultado a largo plazo (los pacientes más jóvenes tienen mejores resultados). Nosotros hallamos que los resultados clínicos se asociaban con sólo tres mediciones radiográficas: el número de signos de cabeza en riesgo de Catterall visto durante el periodo activo de la enfermedad, el ratio de cabeza no afectada/cabeza afectada, y una disminución del espacio articular con el transcurso del tiempo. Las mediciones de la cabeza femoral, la deformidad del acetábulo, y la congruencia no se modificaron con el tiempo tras la madurez. De esta forma, la disminución en la puntuación de Iowa observada tras la madurez esquelética parecía relacionarse únicamente con el desarrollo de la artrosis.

Este estudio también demostró que se puede esperar un buen resultado funcional sólo si la cabeza femoral es esférica. Sin embargo, si se desarrolla una deformidad de la cabeza femoral, puede establecerse una congruencia anesférica que conduzca a una función satisfactoria durante muchos años. En cualquier caso, el 51 por ciento (dieciocho) de los treinta y cinco pacientes de nuestro estudio tenían una coxartrosis incapacitante en el momento de alcanzar la sexta década de su vida.

Martinez y el autor publicamos un caso y revisamos la literatura sobre la rara entidad de enfermedad de Legg-Calvé-Perthes recurrente (que nosotros sepamos, sólo se han descrito cinco casos de enfermedad de Legg-Calvé-Perthes después de la remodelación completa de una cabeza femoral previamente afectada). Nuestro paciente además presentó un cambio en la clasificación de Catterall con el tiempo lo que apoya la teoría etiológica de los infartos múltiples. Además, este caso aporta pruebas de que la enfermedad puede representar un trastorno generalizado del cartílago epifisario. Cuando nuestro paciente fue visto por primera vez, la lesión fue clasificada como grupo I de Çatterall; posteriormente cicatrizó. En el momento de inciarse los síntomas recurrentes, la apariencia radiográfica era consistente con el grupo II de Catterall o el grupo A de Salter-Thomson, con la radiolucencia subcondral extendiéndose menos del 50 por ciento de la cabeza femoral. Seis meses después, existía una afectación global de la cabeza (grupo IV de Catterall o grupo B de Salter-Thompson).

Aunque este es sólo el sexto caso publicado, la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes recurrente probablemente es más común de lo que se piensa porque los síntomas asociados al primer episodio son usualmente menores. El episodio recurrente generalmente tiene un peor pronóstico porque habitualmente afecta a toda la cabeza femoral y ocurre cuando el niño es mayor. Esta entidad apoya la teoría de que múltiples interrupciones vasculares en un niño susceptible producen la enfermedad.

Muchos autores han expresado considerable pesimismo sobre los beneficios del tratamiento de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Los objetivos del tratamiento son: disminuir el dolor, mejorar la movilidad, y evitar la deformidad de la cabeza femoral que podría conducir a la artrosis. La función a largo plazo depende del grado de deformidad de la cabeza femoral y de la congruencia de la articulación.

La ortesis Atlanta Scottish Rite y sus modificaciones es el dispositivo más ampliamente usado para el tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, antes de la investigación en nuestra institución, sólo se habían realizado unos pocos estudios, todos con un corto tiempo de seguimiento. En el Hospital de la Universidad de Iowa usamos la ortesis de abducción con carga de peso para el tratamiento de caderas con afectación severa (grupos III-IV de Catterall y grupo B de Salter-Thompson), y por tanto con peor pronóstico, durante un periodo de catorce años. Realizamos un estudio para analizar los resultados en estos pacientes, para determinar si la utilización de esta ortesis había alterado favorablemente la historia de la enfermedad. También intentamos determinar si había relación entre varios parámetros clínicos y radiográficos con el resultado radiológico valorado con el sistema de clasificación de Mose y Stulberg y cols.

El factor más importante para el pronóstico a largo plazo es la extensión de la deformidad de la cabeza femoral y la congruencia de la articulación. No se intentó en este estudio una valoración clínica, pues es bien conocido que la mayoría de los pacientes con enfermedad de Legg-Calvé-Perthes tienen una buena función a corto plazo independientemente de qué extensión de la cabeza femoral se encuentra afectada. Por tanto, los resultados se basan únicamente en las mediciones radiográficas. Se evaluaron 31 pacientes (34 caderas) con enfermedad de Perthes severa (5 caderas del grupo III de Catterall y veintinueve del grupo IV) tratados con una ortesis de abducción con soporte de peso, con el fin de valorar la efectividad del dispositivo. La edad media de los pacientes cuando fueron vistos por primera vez era de seis años (rango, tres a doce años), y la duración media del seguimiento de siete años (rango, dos a trece años). De acuerdo con el sistema de valoración de Mose, ninguna de las caderas tuvo un buen resultado, sólo doce caderas (35%) tuvieron un resultado regular, y veintidós caderas (65%) tuvieron un mal resultado. Según el sistema de clasificación de Stulberg y cols., ninguna cadera podía considerarse clase I; catorce (41%) se consideraron clase II (congruencia esférica); nueve (26%) clase III; nueve, clase IV (congruencia anesférica); y dos (6%), clase V (incongruencia anesférica). En doce caderas (35 por ciento) se consideró que se había producido un cambio en la clasificación de Catterall entre el momento de la radiografía inicial y el momento de máxima fragmentación.

En aquellos de nuestros pacientes en que se colapsó la columna lateral, generalmente se produjo un mal resultado. De las veinte caderas en que este colapso ocurrió, sólo dos (10%) tenían un resultado clase II según el sistema de Stulberg y cols.; siete (35%), clase III; nueve (45%), clase IV; y dos (10%), clase V. En comparación, de las catorce caderas en que el colapso lateral no se produjo, doce (86%) tenían un resultado de clase II y sólo dos (14%) tenían un resultado clase III. Ninguna cadera sin colapso de la columna lateral obtuvo un resultado clase IV ó V.

Aunque la contención es el principio de tratamiento más ampliamente aceptado para la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, existe muy poca información clínica que apoye que la contención proporcionada por la ortesis Atlanta Scottish Rite mediante abducción y rotación externa, sea efectiva. En base a nuestros resultados no somos partidarios del uso de una ortesis de abducción en pacientes con enfermedad de Perthes severa (grupos III y IV de Catterall y grupo B de Salter-Thompson).

Estudios preliminares en nuestra institución definieron el crecimiento y desarrollo normales de la articulación de la cadera y la morfología del acetábulo en la luxación congénita de cadera. Subsiguientemente a estos estudios, yo y mis colegas comenzamos a correlacionar los hallazgos artrográficos con los hallazgos patológicos operatorios en la luxación congénita. Estudiamos cuarenta y dos niños con un total de cincuenta y seis dislocaciones congénitas de la cadera tratados mediante reducción abierta tras el fracaso de un intento de reducción cerrada. Los objertivos de este estudio eran definir el papel de la artrografía en el seguimiento de la displasia y luxación congénita de cadera y describir los obstáculos para la reducción. Hallamos que la artrografía aporta información valiosa sobre los obstáculos patológicos que impiden una reducción concéntrica y estable. Fuimos capaces de identificar con claridad estos obstáculos anatómicos, que, en orden de importancia, fueron la zona anteromedial de la cápsula articular, el ligamento transverso del acetábulo, y el ligamento redondo. En las artrografías se debe distinguir el labrum invertido del neolimbo de Ortolani, así como su contribución a la constricción "en reloj de arena". Nuestra experiencia clínica con la artrografía indica que el neolimbo rara vez constituye un obstáculo para la reducción.

El tratamiento actual de la displasia-luxación congénita de cadera se basa en el conocimiento del crecimiento y desarrollo del acetábulo, la patoanatomía de la displasia congénita, la historia natural de los casos no tratados y la continua reevaluación de los métodos de tratamiento previos. Si la displasia congénita o la luxación no son detectadas, se altera el crecimiento y desarrollo normal de la cadera. A medida que aumenta la edad en el momento del diagnóstico, especialmente por encima de los seis meses de edad, los obstáculos a la reducción concéntrica (tanto intraarticulares como extraarticulares) se hacen cada vez más difíciles de solucionar. La reducción cerrada o abierta generalmente se debe realizar bajo anestesia general. La recuperación de un desarrollo acetabular normal es más dudosa.

En los casos de diagnóstico tardío, el obstáculo más común para la reducción es el grado variable de constricción anteromedial de la cápsula. Intraarticularmente, el ligamento redondo puede haberse hipertrofiado y engrosado, convirtiéndose en algunos casos en el obstáculo primario para la reducción. En niños en edad de caminar o gatear, el ligamento redondo puede encontrarse marcadamente elongado y engrosado. En tales casos, su volumen impide una reducción concéntrica si no se extirpa. El ligamento transverso del acetábulo también puede haberse hipertrofiado debido a la tracción constante del ligamento redondo en su inserción en la base del cotilo. Esto, en efecto, disminuye el diámetro del acetábulo. Un hallazgo infrecuente (salvo en luxaciones teratológicas), es un labrum o limbo (labrum hipertrófico) realmente invertido. Sin embargo, el labrum acetabular puede ser invertido yatrogénicamente transformándose en un obstáculo a la reducción en pacientes tratados previamente mediante una reducción cerrada sin éxito. Los artrogramas se malinterpretan con frecuencia como una inversión del labrum cuando en realidad la sombra que se considera como el labrum invertido es en realidad el neolimbo descrito por Ortolani. Este neolimbo es cartílago epifisario, que raramente representa un obstáculo para la reducción. No debe extirparse, porque su resección perjudicará al desarrollo acetabular. Los obstáculos extraarticulares a la reducción en los casos de diagnóstico tardío incluyen el adductor mayor y el iliopsoas contracturados.

Cuando se planea el tratamiento, deben tenerse en cuenta la historia natural y los efectos del tratamiento sobre la misma. La historia natural de la luxación completa no tratada varía considerablemente y hay que considerar la influencia de factores sociales. Puede haber poca o nula discapacidad. Sin embargo, en muchos casos puede desarrollarse una enfermedad degenerativa radiográfica sustancial que conduce a un mal resultado clínico en una cadera dislocada que forma un falso acetábulo bien desarrollado.

La subluxación residual de la cadera tiene invariablemente un mal pronóstico, con el desarrollo de enfermedad degenerativa y discapacidad clínica en todos los pacientes. La edad en que se desarrollan los síntomas de artrosis se relaciona con el grado de subluxación y displasia. Resulta difícil predecir la historia natural de la displasia acetabular en ausencia de subluxación. Los signos clínicos pueden estar ausentes, y el diagnóstico puede establecerse solamente cuando se inician los síntomas o como un hallazgo radiográfico incidental. No obstante, hay una fuerte asociación entre la displasia acetabular y la enfermedad articular degenerativa en mujeres.

Los conceptos actuales del tratamiento deben basarse en una reevaluación continua de los regímenes de tratamiento previos. Malvitz y yo realizamos un estudio retrospectivo de 119 pacientes con 152 caderas congénitamente luxadas tratadas mediante reducción cerrada entre 1931 y 1969 en la Universidad de Iowa. La edad media en el momento de la reducción era de 21,4 meses, y la edad media en el momento del seguimiento era de 31 años (entre dieciséis y cincuenta y seis). En el momento del seguimiento final, la puntuación media de cadera de Iowa era de 91 puntos (38 a 100) y la puntuación media de Harris de 89,8 puntos (33 a 100). Treinta y cinco caderas se incluyeron en la clase I de Severin; treinta y cinco en la clase II; veintiocho en la clase III; cincuenta y tres en la clase IV; y una en la clase VI. La prevalencia de una alteración del crecimiento del fémur proximal fue del 60 por ciento (91 caderas). Además, en ocho de las caderas contralaterales consideradas normales se demostró también una alteración del crecimiento del fémur proximal. En muchos pacientes, no pudo detectarse una fusión parcial de la fisis durante diez a doce años tras la reducción. Doce pacientes (diecisiete caderas) recibieron una artroplastia total a una edad promedio de treinta y seis años (rango, diecinueve a cincuenta y tres años).

Los pacientes con alteración del crecimiento del fémur proximal o evidencia de subluxación tendían a funcionar extremadamente bien durante muchos años a pesar de los resultados radiográficos menos que anatómicos. Aquellos con subluxación tendían a un deterioro más rápido de la función. La presencia de displasia resultó menos predictiva. La función tendía a deteriorarse con el tiempo independientemente de la presencia o ausencia de alteración en el crecimiento del fémur proximal. La tasa de subluxación aumentó a medida que lo hizo el tiempo de seguimiento. Los factores pronósticos que fueron predictivos de una futura tendencia a la subluxación incluyeron: mayor edad en el momento de la reducción, mayor desplazamiento antes de la reducción, y disrupción persistente de la línea de Shenton tras la reducción. La elevada proporción de casos de alteración del fémur proximal en este estudio puede reflejar una definición más exacta del término así como la limitación del estudio a pacientes que habían completado el crecimiento esquelético. La proporción de alteraciones del crecimiento tendía a ser inferior en los pacientes más jóvenes (menos de seis a doce meses de edad en el momento de la reducción), pero la enfermedad era significativamente peor en tales pacientes. Cuanto más joven era el paciente en el momento de la reducción, mejores resultados clínicos y radiológicos y más baja era la prevalencia de subluxación, enfermedad articular degenerativa, y de la alteración del crecimiento del fémur proximal. A pesar de una función generalmente buena tras un seguimiento de treinta y un años, el pronóstico de estos pacientes continúa siendo incierto.

Como resultado del estudio mencionado y con la esperanza de evitar el transtorno de crecimiento del fémur proximal, establecimos en nuestra institución a principios de los 70 un protocolo modificado para pacientes con diagnóstico tardío de displasia-luxación de la cadera. Nuestra actitud general cuando la cadera no puede ser reducida con un arnés de Pavlik (esto es, cuando el tratamiento ha fracasado o el paciente es mayor de seis meses de edad en el momento del diagnóstico) es intentar una reducción cerrado bajo control artrográfico. Sólo aceptamos una reducción perfectamente concéntrica y estable; de otra forma, indicamos la reducción abierta para evitar el severo daño del cartílago que hemos observado en nuestros pacientes tras un tratamiento cerrado. Además, a causa del deterioro de las caderas displásicas con el tiempo, ahora tratamos de reestablecer la anatomía normal del acetábulo con la esperanza de evitar la artrosis progresiva; los resultados preliminares son prometedores.

Ponseti y yo realizamos un estudio de diecisiete pacientes con veintidós luxaciones congénitas de cadera tratados mediante reducción abierta a través de un abordaje anteromedial (abordaje de Ludloff modificado) a lo largo de seis años. La duración media del seguimiento fue de 42,2 meses. Evaluamos en estos pacientes el desarrollo acetabular, presencia de alteraciones en el crecimiento del fémur proximal (necrosis aséptica), y los hallazgos intraoperatorios. La prevalencia de alteraciones en el crecimiento del fémur proximal fue del 10%. El índice acetabular mejoró rápidamente durante el primer año tras la reducción. Tras el primer año, disminuyó la tasa de remodelación acetabular, pero el índice acetabular siguió mejorando durante todo el periodo de estudio. El abordaje anteromedial se reveló como una manera segura y efectiva de reducir una cadera dislocada en la infancia. A través de este abordaje, se realiza fácilmente una liberación adecuada de los obstáculos extra e intraarticulares para la reducción. Este abordaje es difícil de utilizar en pacientes de edad superior a los veinticuatro meses. La tasa de necrosis avasculares en esta serie (10%) fue inferior a las publicadas en otras series con reducción cerrada o abierta. Este procedimiento es sólo defendible cuando no se puede obtener una reducción cerrada con manipulación suave o ésta no puede mantenerse con una posición apropiada y no forzada.

Este estudio subrayó algunos principios importantes. Primero, hay un potencial continuado para el desarrollo acetabular que dura algunos años tras la reducción. Segundo, con el abordaje anteromedial hay una disección mínima de tejidos blandos, no hay pérdida hemática apreciable, ambas caderas pueden operarse de forma segura en la misma sesión, y existe una baja prevalencia de necrosis aséptica. Mis colegas y yo, recientemente hemos publicado nuestra larga experiencia con este abordaje.

Los motivos para los cambios degenerativos en las caderas displásicas son probablemente de naturaleza mecánica y relacionados con un aumento de las presiones de contacto con el tiempo. Dada la clara asociación de las presiones de contacto excesivas con los cambios degenerativos tardíos en otros trastornos mecánicos (como en el genu varo o valgo), mis colegas y yo intentamos investigar si las estimaciones directas de las presiones de contacto se correlacionaban con los resultados a largo plazo en una gran población de pacientes con una luxación congénita inicialmente bien reducida. El objetivo de este estudio era determinar en nivel de tolerancia del cartílago a las presiones aumentadas a lo largo del tiempo en pacientes tratados mediante la reducción cerrada de una cadera congénitamente luxada. Esta relación entre una presión articular de contacto excesiva y el resultado a largo plazo se estudió en una serie de ochenta y cuatro pacientes con luxación congénita tratados con reducción cerrada y seguidos durante un promedio de veintinueve años. Las presiones de contacto fueron estimadas sobre las radiografías hechas en el momento de la madurez y en visitas posteriores de seguimiento. En una evaluación reciente, cada paciente fue examinado para una valoración clínica del dolor y la función y otra valoración radiográfica de la deformidad, degeneración, y necrosis aséptica. En cada una de las 431 radiografías archivadas, la presión articular de contacto (fuerza/área) fue estimada matemáticamente en base a un análisis del equilibrio en el plano frontal (fuerza) y una estimación de la superficie tridimensional de la cabeza basada en referencias radiográficas (área). Se observó buena correlación con la deformidad final (r de Spearman=0,28) cuando se clasificaron las caderas en términos de un nuevo índice de sobrepresión acumulativa, definido como un producto tiempo x presiones que incluía los años de exposición a presiones por encima de la presión dañina de dos megapascales. Se obtuvieron resultados insatisfactorios en diecinueve (90%) de veintiún caderas que experimentaron una sobrepresión acumulativa superior a diez megapascales-años (la mayoría de las cuales tenían necrosis aséptica), mientras que el resultado fue satisfactorio en 119 (81%) de 147 caderas con un índice acumulativo de sobrepresión menor de diez megapascales-años. De esto se deduce que una cierta sobrepresión (una exposición acumulativa a la presión, dependiente del tiempo) puede asociarse con el resultado a largo plazo. Las cabezas femorales no esféricas (secundarias a necrosis aséptica, por ejemplo) tenderían a tener sobrepresiones incluso más severas. En la actualidad, parece que la enfermedad articular degenerativa radiográfica se correlaciona con la magnitud de la sobrepresión y con el tiempo de exposición. En un segundo estudio que usaba dos modelos de contacto no uniforme se reprodujeron resultados similares. Los datos de éste y de nuestros estudios retrospectivos de la displasia/luxación congénitas representan, que nosotros sepamos, posiblemente la primera base objetiva para estimar el nivel de daño del cartílago humano a la presión intrínseca. Actualmente estamos en la mitad de un estudio de seguimiento de cuarenta años de los pacientes arriba mencionados.

En 1950, se instituyó un método de tratamiento del pie zambo que incluía manipulaciones suaves y yesos correctores con el objetivo de lograr un pie móvil, plantígrado e indoloro. Son escasos los estudios radiográficos de las deformidades anatómicas en pies zambos tratados después de la madurez, y la interpretación de tales deformidades es difícil y a menudo confusa. La severidad de la anomalía congénita del pie y el tipo de tratamiento que se realizó determinan el aspecto final del pie. Mis colegas y yo realizamos un estudio para evaluar las anormalidades en treinta y dos pacientes con deformidad de pie zambo unilateral y para correlacionar los hallazgos radiográficos con los resultados funcionales.

Seguimos a los treinta y dos pacientes durante trece a treinta años. Los resultados funcionales fueron satisfactorios en veintiocho pies. Se compararon radiográficamente las características esqueléticas de los pies normales y los pies zambos. Muchos pies zambos tenían una cabeza astragalina pequeña y ligeramente aplanada; un ángulo astrágalocalcáneo disminuido; facetas articulares subastragalinas de menor tamaño y deformadas; y un escafoides desplazado medialmente. La deformidad residual del retropié estaba compensada por un desplazamiento y angulación lateral de las cuñas con respecto al escafoides, dando como resultado un alineamiento normal del antepié respecto del retropié. La amplitud de dorsiflexión del tobillo y la movilidad articular de las articulaciones subastragalina y mediotarsiana estaban disminuidos en los pies zambos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes notaban pocas diferencias en apariencia y función entre el pie normal y el pie zambo tratado.

Este estudio demostró que algunas de las anomalías residuales en los pies zambos tratados se presentan tras la madurez esquelética y son efectos del tratamiento mientras que otras representan la persistencia de las anomalías congénitas en la edad adulta. De hecho, algunos cambios radiográficos observados después de la madurez esquelética recuerdan las anomalías presentes en los pies zambos de los fetos y recién nacidos. Nuestras observaciones sugieren que, aunque es deseable una corrección anatómica del ángulo astragalocalcáneo y del escafoides desplazado, esto no es necesario para asegurar un buen resultado clínico. El talón en varo podría ser corregido adecuadamente a pesar de un ángulo astragalocalcáneo reducido de forma persistente. Se puede conseguir un alineamiento correcto del antepié y del retropié en presencia de un escafoides desplazado angulando y desplazando los cuneiformes lateralmente.

El metatarso adducto (metatarso varo) es una deformidad congénita del pie. Aunque se han publicado algunos estudios y se han propuesto numerosas teorías, la etiología y patogenia de la deformidad permanecen desconocidas. La deformidad está presente al nacimiento pero con mucha frecuencia se diagnostica a lo largo del primer año de vida. Las características clínicas son adducción y grados variables de supinación del antepié, a menudo asociadas con discreto valgo del calcáneo y torsión interna de la tibia.

El tratamiento del metatarso adducto es controvertido. Algunos autores han propuesto que la deformidad se resuelve por sí sóla cuando es corregible pasivamente pero han recomendado tratamiento mediante manipulaciones y yesos cuando la deformidad es rígida. Otros autores han recomendado tratamiento quirúrgico con diversas técnicas, y algunos incluso han recomendado la operación durante el primer año de vida. Nosotros hemos efectuado un estudio para evaluar los resultados funcionales y radiográficos de metatarsos adductos no tratados y tratados con tratamiento conservador. Que nosotros conozcamos, no se ha publicado previamente ningún estudio de seguimiento a largo plazo (hasta la vida adulta) del metatarso adducto.

Se evaluaron treinta y un pacientes (cuarenta y cinco pies) con metatarso adducto. La duración media del seguimiento fue de 33 años. Dieciséis pies con una deformidad pasivamente corregible (leve a moderada) no fueron tratados, y veintinueve pies con una deformidad parcialmente flexible o rígida (moderada a severa) fueron tratados con manipulación y yesos de contención. Los resultados fueron buenos en todos los pies no tratados y en veintiséis (90%) de los veintinueve pies tratados conservadoramente. No se produjeron resultados malos. Las deformidades corregibles pasivamente se corrigieron de manera espontánea, y las deformidades parcialmente flexibles o rígidas se corrigieron con el uso de un programa de tratamiento de manipulación y yesos. Las radiografías mostraron una oblicuidad de la articulación cuneometatarsiana medial en veintiuno (68%) de los treinta y un pies afectados que fueron examinados clínicamente. Se observaron hallazgos similares en cuatro (36%) de once pies normales contralaterales. Al final del seguimiento del metatarso adducto se vio que el hallux valgus no era más frecuente. El tratamiento quirúrgico debería reservarse sólo para los pacientes de al menos tres años de edad y que tienen una deformidad severa y rígida que no responde el tratamiento conservador.

Los estudios descritos así como otros estudios de seguimiento a largo plazo de condiciones ortopédicas pediátricas y las investigaciones relacionadas proporcionan a los cirujanos ortopédicos conocimientos fundamentales necesarios para tomar decisiones de tratamiento inteligentes que resultarán finalmente en un mejor cuidado de sus pacientes.