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LA ERA MODERNA (LA CIRUGÍA ORTOPÉDICA EN EL SIGLO XX)

EL CAMBIO DE SIGLO

Los primeros años del siglo XX pueden considerarse como una época crucial de la Cirugía Ortopédica. El descubrimiento de los rayos X marca su comienzo y en este momento la cirugía ortopédica empieza a considerarse una auténtica especialidad con entidad propia. Los ingleses todavía dominaban los progresos en ortopedia, pero el nuevo mundo había alcanzado la madurez y los norteamericanos realizaban cada vez más contribuciones. El florecimiento de los conocimientos con la introducción de los rayos X no fue tan sensacional como se esperaba. En su lugar, el cambio de siglo estuvo marcado por nuevas instituciones y asociaciones que buscaban etiquetar la Cirugía Ortopédica como especialidad individual y en crecimiento.

Un área donde se produjo una evidente oleada de nueva información con la introducción de los rayos X fue la de las osteocondritis y osteonecrosis. Aunque el alemán George Clemens Perthes hizo las primeras radiografías de la enfermedad de Perthes en 1898, el ayudante de Perthes no las publicó hasta 1914. En 1903, Robert Osgood (1873-1956) de Boston describió por primera vez una lesión del tubérculo tibial que ocurría durante la adolescencia. Esta se conoce hoy día como enfermedad de Osgood-Schlatter. El alemán, Albert Hoffa (1859-1907),destacó en su libro de 1902, que la excisión de la cabeza femoral en patologías de cadera no debería ser rutinaria. Había observado que no todos los casos de enfermedad de la cadera eran tuberculosos. Hoffa estaba interesado en la escoliosis, pero su nombre se asocia a la hipertrofia de la grasa infrapatelar, conocida actualmente com enfermedad de Hoffa. Otro alemán llamado Georg Axhausen (1877-1960), es considerado como el que primero utilizó la expresión necrosis aséptica. Debe destacarse que la necrosis ósea era frecuente en esta época, por la inexistencia de los antibióticos, y que cualquier estudio de una necrosis necrosis ósea de origen no infeccioso era innovador. En un artículo que publicó en 1910, Axhausen escribió que la necrosis ocurría en los extremos óseos de cualquier fractura, y que estimulaba y era reemplazada por la proliferación perióstica. También pensaba que la necrosis focal del hueso subcondral originaba cambios en el cartílago articular suprayacente, lo cual conducía a artritis deformante. No fue hasta los años 50 que el término necrosis aséptica de Ashausen fue reemplazado por el de necrosis avascular.

Jacques Calve (1975-1954)de Berck, Francia, Arthur T. Legg (1874-1939) de Boston, U.S.A. and George Perthes de Tubingen, Alemania, describieron en 1910 la enfermedad de Perthes. De ahí que dicha enfermedad sea denominada en ocasiones enfermedad de Calve-Legg-Perthes. Con la ayuda de radiografías, Calvé comprobó que algunos casos de caderas tuberculosas en niños eran en realidad casos de coxa plana. Vió que estos raros casos de irritabilidad de la cadera tenían evidencias radiológicas de coxa vara, hipertrofia de la cabeza femoral, aumento de densidad, fragmentación y aplanamiento de la epífisis. Observó que la enfermedad tenía una corta duración clínica, buena recuperación, no ocasionaba recaídas y no estaba asociada con adenopatías o abscesos. Calve también describió la osteocondritis vertebral con colapso, que atribuyó a cambios vasculares secundarios a traumatismo (aunque ahora conocemos que el granuloma eosinófilo es la causa más común). Legg estaba interesado en múltiples campos, pero es más conocido por los ocho artículos que publicó sobre la coxa plana. Incluía un tratamiento con una férula de tracción y observó la limitación de movimiento que originaba.

Los primeros años del siglo XX también asistieron a avances de la cirugía del raquis Russell A. Hibbs (1869-1932), del Hospital Ortopédico de Nueva York, publicó en 1911 un artículo sobre una técnica de artrodesis vertebral que había desarrollado. Hibbs realizó la primera artrodesis por tuberculosis y más tarde efectuó un procedimiento similar para la escoliosis.Joel Goldthwait (1867-1961) fue otro de los grandes cirujanos ortopédicos de Boston. En 1911 publicó una laminectomía desde L1 a S3 llevada a cabo en un paciente que desarrolló una ciática bilateral seguida de paraplejia tras levantar un peso.

Probablemente la figura más importante del cambio de siglo fue Sir Robert Jones (1855-1933). Robert JonesRealmente para muchos es el cirujano ortopédico más grande que el mundo ha conocido. Se decía que cuando Jones operaba, el tiempo se detenía. Jones era nieto del gran Hugh Owen Thomas y fue uno de sus discípulos en Liverpool. En 1896, Jones publicó el primer artículo del uso clínico de los rayos X para localizar una bala en una muñeca. Fundó varias asociaciones y hospitales ortopédicos. Escribió libros importantes como "Lesiones de las Articulaciones" en 1915 y "Notas sobre Ortopedia Militar" en 1917. Su Tratado de Cirugía Ortopédica es considerado como el primero en abordar de forma sistemática el diagnóstico y tratamiento de fracturas recientes. En la Primera Guerra Mundial, Jones encabezó la sección ortopédica del ejército británico. Era un defensor del transplante tendinoso, los injertos óseos y otros procedimientos reconstructivos.

PRIMERA GUERRA MUNDIAL

Debemos destacar que la guerra ha jugado un importante papel en la historia de la Cirugía Ortopédica. Muchas de las principales aportaciones proceden de cirujanos militares ; un ejemplo es lo mucho que hemos aprendido de la ortopedia de los antiguos griegos a través de la descripción de la guerra de Troya por Homero. Es interesante destacar que muchos de los logros durante y después de la Primera Guerra Mundial no se relacionaban directamente con lesiones traumáticas producidas en el campo de batalla. Sin embargo, se puede decir que la ortopedia fue definitivamente considerada como una especialidad separada después de la Primera Guerra Mundial y que ésta fue la primera gran guerra donde las técnicas asépticas consiguieron salvar muchas más vidas que en guerras pasadas.

Tinel height=114 
      hspace=0 src=Jules Tinel (1879-1952), de Rouen y París, era un neurólogo durante la I Guerra Mundial y describió el signo de Tinel en 1917. Se refiere a las lesiones nerviosas, en que la percusión del nervio por debajo del punto de lesión provoca parestesias. Si esto estaba ausente, el pronóstico era malo.Paul Budd Magnuson (1884-1968) era un americano ayudante en servicios ortopédicos en la Primera Guerra Mundial; con esto y con su propia práctica en un matadero, Magnusson height=269 hspace=5 
      src=adquirió mucha experiencia en traumatología. Escribió un tratado titulado Fracturas en el que describía el desbridamiento de la rodilla para la artrosis, sinovitis y otras lesiones degenerativas. Esto incluía la extirpación de los osteofitos y de los meniscos dañados, afeitando el cartílago hasta el hueso y si era necesario, el estrechamiento de la rótula. Después de la guerra, un norteamericano llamadoPaul N. Jepson (1893-1949) Jepson height=215 hspace=5 
      src=continuó el excelente trabajo de Volkmann y reprodujo la contractura isquémica en animales. En su artículo de 1921, escribió que las contracturas isquémicas podían evitarse con la descompresión quirúrgica precoz. En 1927, un ruso llamadoM. J. Arinkin introdujo la punción esternal como procedimiento diagnóstico mientras trabajaba en la Clínica Médica Militar en Leningrado. Esta técnica puede aplicarse a la enfermedad metastásica ósea.

En la relación de grandes cirujanos que siguieron a Hugh Owen Thomas, destacaThomas Porter McMurray (1888-1949),McMurray height=183 hspace=5 
      src= que trabajaba para Robert Jones. McMurray nació en Belfast, pero trabajó en Liverpool. Era renombrada su destreza quirúrgica; podía extirpar un menisco completo en cinco minutos y desarticular una cadera en diez minutos. En 1928, McMurray publicó un artículo sobre disturbios internos de la rodilla. En él describe su signo para las roturas meniscales, el signo de McMurray. También dio nombre a una intervención, porque fue el primero en realizar una osteotomía de desplazamiento para pseudoartrosis del cuello femoral y artrosis de cadera.

In 1932, Winthrop Morgan Phelps (1894-) publicó un importante artículo sobre lesiones cerebrales neonatales. En él clasificó los distintos tipos, describió su variable etiología e introdujo una moderna concepción en el tratamiento de estos casos. Phelps era catedrático de cirugía ortopédica en la Universidad de Yale y director del Centro de Rehabilitación Infantil de Baltimore. Hizo importantes contribuciones al tratamiento de la parálisis cerebral y estimuló un nuevo interés en este problema.

Ricardo Galeazzi (1866-1952) de Milan tenía una gran experiencia en la luxación congénita de la cadera y en escoliosis, pero es más conocido por la fractura de antebrazo que describió en 1934. Es la fractura de Galeazzi, que realmente es más frecuente que la de Monteggia.

SEGUNDA GUERRA MUNDIAL

El conocimiento adquirido durante la Primera Guerra Mundial ayudó al tratamiento de las víctimas de la Segunda. En la Segunda Guerra Mundial, se realizaron menos amputaciones, hubo menos casos de gangrena, se disponía de mejores técnicas de fijación de las fracturas y no debemos olvidar la importancia de la penicilina (cuyos efectos fueron descubiertos por Sir Alexander Fleming en 1928). Los alemanes necesitaban medidas rápidas para recuperar a sus soldados para la lucha y desarrollaron varios procedimientos de enclavado durante este periodo. Junto con esto, los Norteamericanos estaban ahora haciendo más contribuciones que nunca

Uno de estos norteamericanos fueWillis Campbell (1880-1941) William Campbellde Memphis, Tennessee quien fue el principal defensor de la artroplastia de interposición en esa época. Cambell usaba un transplante autólogo libre de fascia lata del muslo en una doble lámina, con su superficie lisa dirgida hacia dentro. No intentaba restaurar la anatomía original, sino recuperar la función. Campbell también fue una figura clave en el injerto óseo y realizó injertos de espesor total en pseudoartrosis fijados con tornillos de hueso de vaca.




Gerhard Kuntscher (1900-1972) sirvió en el ejército alemán durante la Segunda Guerra Mundial y publicó suKnutsher height=227 hspace=5 
      src=procedimiento revolucionario en los meses iniciales de la guerra. Su trabajo se centró en el enclavado intramedular de fracturas diafisarias de los huesos largos y su nombre se asocia al clavo que diseñó. Kuntscher fue vetado académicamente y nunca obtuvo una cátedra. Martin Kirschner (1879-1942) era de Greifswald, Alemania y también era conocido por sus métodos de fijación, en particular por las agujas de Kirschner. También realizó la primera embolectomía pulmonar con éxito.

Watson-Jones 
      height=202 hspace=5 
      src=Sir Reginald Watson-Jones (1902-1972) fue otra célebre figura de Liverpool. Durante la II Guerra Mundial, se contaba entre los principales expertos en el tratamiento de las fracturas. Watson-Jones publicó "Fracturas y Lesiones Articulares" en 1940, que permaneció como una referencia durante varias décadas y se tradujo a muchos idiomas.

En 1942, Albert J. Schein (1910- ) de Nueva York, publicó un artículo que estableció la enfermedad de Gaucher como una causa específica y no demasiado rara de enfermedad de la cadera. Muchos de tales casos eran mal diagnosticados como enfermedad de Perthes. También en 1942, otro norteamericano,Austin T. MooreAustin Moore (1899-1963) publicó y realizó la primera sustitución metálica de la cadera. Había sustituído, por primera vez, toda la porción superior del fémur con una prótesis de vitalio de un pie de longitud. Tenía una cabeza esférica, ojales para la reinserción muscular, y un extremo distal que se deslizaba en la diáfisis cortada donde se fijaba con pernos. Con el transcurso de los años mejoró el diseño de la prótesis y el procedimiento. Existe un tipo de prótesis, la de Austin-Moore, que se utiliza aún hoy en día.

DESPUÉS DE LAS GUERRAS

En los años que siguieron a la guerra, los cirujanos ortopédicos intentaron perfeccionar el tratamiento de las fracturas, en particular con el uso de clavos metálicos y alambres en la fijación. Con la introducción de aleaciones que podían usarse eficazmente, también hubo avances en la cirugía protésica para el tratamiento de artritis y fracturas problemáticas. Los antibióticos mejoraron considerablemente así como los métodos de diagnóstico.

Knut LindblomEn 1948, Knut Lindblom de Estocolmo, publicó su técnica de inyección directa de los discos intervertebrales lumbares con contraste radioopaco. Si se hacía a nivel de la lesión reproducía los síntomas y mostraba la naturaleza de la ruptura.

In 1949, H. Lowry Rush (1879-1965) usaba clavos fabricados de acero especialmente endurecido para tratar fracturas de huesos largos.



En 1950 el gran
Sir John Charnley Charnley height=221 hspace=5 
      src=(1911-1982) de Manchester escribió un libro clásico sobre el tratamiento no operatorio de las fracturas: "El Tratamiento Cerrado de Fracturas Comunes". Charnley sin embargo, es renombrado como el innovador del reemplazo total de cadera. Entre sus innovaciones destaca el desarrollo del cemento acrílico para fijar el vástago y el componente acetabular. Charnley también estaba interesado en la fricción articular, reemplazando el teflon por el polietileno de alta densidad. Muchas de las prótesis totales de cadera que puso en los años 60 siguen funcionando.

Ronald Lawrie Huckstep (b.1926) se graduó en el Hospital Middlesex, Londres en 1952.Después trabajó en Kampala, Uganda, donde contribuyó en gran medida a nuestra actual comprensión de la poliomielitis. Allí realizó operaciones para mejorar la vida de personas con deformidades severas congénitas y adquiridas. El ingenio de Huckstep le llevó a desarrollar muchas férulas y otros útiles dispositivos, así como nuevos métodos para la fijación de fracturas. Inventó el primer clvo encerrojado en 1967 y la primera cadera no cementada en 1979. Fue un pionero en el uso de la aleación de titanio para implantes en 1972. Se convirtió en catedrático de Traumatología y Cirugía Ortopédica en la Universidad de Gales del Sur en 1972 y ha publicado cinco libros sobre fiebre tifoidea, poliomielitis, trauma y ortopedia.

El Futuro de la Cirugía Ortopédica

Los desafíos inmediatos a que se enfrenta el actual cirujano ortopédico son: El Proyecto Genoma Humano (la secuenciación de los 23 pares de cromosomas humanos; que será completada en 2003) con las perspectivas de la terapia génica, la clonación humana y el uso de implantes protésicos bovinos; el control corporativo de la práctica de la medicina, con los cirujanos rindiendo cuentas a jefes de corporaciones más que a sus pacientes y colegas; la aparición de Internet con un intercambio de información más eficiente y el aumento global de enfermedades, donde los accidentes de tráfico se convertirán en la tercera mayor causa de mortalidad en el año 2020. Estos desafíos están ahí y son intimidatorios, pero con toda seguridad menos aterradores que muchos que se presentaron a nuestros predecesores y maestros. Si viviera, John Hunter estaría en la vanguardia de estos desarrollos científicos y nos reprendería por nuestra tardanza en asumir esos desafíos. De algún modo, la ortopedia se ha desviado de su camino produciendo técnicos quirúrgicos (cirujanos que simplemente se contentan con operar) sin la suficiente dedicación a la investigación básica biomédica y la protección de su arte.

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Esta es la traducción de un artículo en inglés que se encuentra en: http://www.worldortho.com/history1.html




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