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Traducción y notas: José Manuel Fanjul Cabeza



El Hallux Valgus se produce con la desviación lateral del dedo gordo del pie y la medial del primer metatarsiano.

Normalmente, la deformidad se caracteriza por subluxación progresiva de la primera articulación metatarsofalángica (Fig.1 A, B y C). En ocasiones, hay una deformidad estática debida a la angulación en valgo de la superficie articular distal del primer metatarsiano y de la falange proximal (Fig.2).

Grados de deformidad del hallux valgus
Las flechas indican la dirección de la subluxación, y las puntas de flecha la magnitud de la superficie articular.
FIG 1-A: Hallux valgus leve con subluxación 1ª metatarsofalángica. Ángulo de hallux valgus 19º, intermetatarsal 1-2 de 10º, y subluxación de sesamoideos menor del 50%.
FIG 1-B: Hallux valgus moderado y subluxación 1ª metatarsofalángica. Ángulo de hallux valgus 30º, intermetatarsal 1-2 de 14º, y subluxación de sesamoideos de 50 al 75%
FIG 1-C: Hallux valgus severo con subluxación 1ª metatarsofalángica severa. Ángulo de hallux valgus 50º, intermetatarsal 1-2 de 17º, y subluxación de sesamoideos > 75% La segunda articulación metatarsofalángica está luxada.

Valores Normales:
  • Áng. de hallux valgus: 0-15º
  • Áng. intermetatarsal 1-2: <9º
  • Áng distal 1er.metatarsiano: 0 a 15º
FIG 2: Hallux valgus moderado sin subluxación de la 1ª articulación metatarsofalángica. El hallux valgus se debe principalmente a los 25º de angulación valga de la superficie articular distal del 1er metatarsiano. Se ha desarrollado una ranura medial en la superficie articular (sulcus) y una eminencia medial prominente. La línea punteada indica la magnitud medio-lateral de la superficie articular distal del metatarsiano.


El hallux valgus se produce casi exclusivamente en las sociedades que utilizan zapatos{17}. Coughlin y Thompson {27}, resaltaron el predominio sumamente alto de juanetes en las mujeres americanas en la cuarta, quinta o sexta, década de vida, implicando al calzado estrecho como causa del hallux valgus. Esta noción se apoya por un estudio en China dónde el predominio de hallux valgus era quince veces superior en las personas que llevan zapatos que en las que no los utilizan{128}. Igualmente, en Japón, Kato y Watanabe {59} valoran que el predominio de hallux valgus aumentó de forma dramática en las mujeres tras la introducción de la moda del tacón alto después del Segunda Guerra Mundial.

Como factor extrínseco, el calzado estrecho parece ser la causa mayor de hallux valgus, en el que también influyen los factores intrínsecos. Inman{52} y Hohmann {48} consideraron que la pronación del pie posterior era la causa principal para el desarrollo del juanete, mientras Mann y Coughlin{87} y otros{23,61} informaron que el pie plano juega un papel menor en este proceso. Un ángulo aumentado entre el primer y segundo metatarsiano (primus metatarso varo) está asociado frecuentemente a hallux valgus. Hardy y Clapham {40} informan la asociación entre la magnitud del ángulo de hallux valgus y el intermetatarsal 1º-2º, y publicaron que el varo del primer metatarsiano es secundario al aumento del ángulo de hallux valgus. Otras causas intrínsecas del hallux valgus pueden comprender: contractura del tendón de Aquiles, laxitud articular generalizada, hipermovilidad de la primera articulación metatarso-cuneiforme, y el desorden neuromuscular (comprendiendo parálisis cerebral y traumática) {89}. Se piensa que la herencia puede influir en el desarrollo del hallux valgus en muchos individuos. Hardy y Clapham valoraron que el 63% de los pacientes de su serie tenía un padre con hallux valgus (cincuenta y siete de noventa y uno), y yo{23} informe que se identificó un juanete (bunión - exostosis) en el 94% de las madres de los niños que tenían hallux valgus (veintinueve de treinta y uno).

ANATOMÍA


La articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie es diferente a la de los dedos menores; por tener un sistema sesamoideo y un grupo de músculos intrínsecos, que estabilizan la articulación y proporcionan fuerza motora al primer radio{131}. Los músculos y tendones que abrazan la primera articulación metatarsofalángica y que controlan el dedo gordo del pie, se dividen en cuatro grupos (Fig.3-A). En la superficie dorsal del dedo gordo, el extensor largo y corto del hallux pasan centralmente, insertándose en las falanges distal y proximal, respectivamente. El extensor hallucis longus está anclado por los ligamentos frondiformes{38}, una banda fibrosa que se interdigita medial y lateralmente con los ligamentos colaterales y de los sesamoideos, formando la cápsula de la articulación metatarsofalángica. Los tendones del flexor corto y largo, pasan por la superficie plantar, con las terminaciones tendinosas medial y lateral del flexor hallucis brevis que se inserta en los sesamoideos medial y lateral (Fig.3-B). Distalmente, los sesamoideos se unen a la base de la falange proximal por la placa plantar (Fig.3-C). El tendón del flexor hallucis longus se localiza en la cara plantar del complejo sesamoideo; pasa por una vaina para insertarse en la base de la falange distal.

Anatomía del pie
  Fig.3-A (Superior izquierda): Sección transversa del primer radio al nivel de la primera cabeza metatarsal. Los extensores largo y corto, son las estructuras tendinosas mayores de la superficie dorsal de la primera articulación metatarsofalángica.
   Fig.3-B (Inferior izquierda): El ligmento frondiforme se interdigita con el tendón extensor hallucis longus (EHL). Los flexores pasan por la superficie plantar, con el flexor hallucis brevis (FHB) insertado en los sesamoideos. EHB = extensor hallucis brevis, FHL= flexor hallucis longus, Ses.Lig.= ligamento sesamoideo, Col Lig.= colateral ligamento, y Ses Medial.= sesamoideo medial.
   Fig.3-C (Derecha): Superficie plantar de la primera articulación metatarsofalángica. El complejo sesamoideo se ha reflejado para revelar la placa plantar distal. La placa plantar une los sesamoideos y el flexor hallucis brevis, a la base plantar de la falange proximal.

Los tendones del abductor y adductor del hallucis tienen una localizan plantar – en la superficie plantar medial y lateral, respectivamente, de la articulación metatarsofalángica y se insertan en la base de la falange proximal y del sesamoideos adyacente (Fig.4). La mitad plantar de la cápsula de la articulación metatarsofalángica está reforzada por los tendones abductor y adductor del hallux, mientras que su mitad dorsal es comparativamente delgada, sin refuerzos tendinosos. Con el desarrollo del hallux valgus (Fig.5-A, B y C), el tendón abductor del hallux es desplazado el hacia la zona plantar; con este giro de toda la cápsula se desplaza su mitad dorsal, más delgada y más débil, y queda como la mayor fuerza de contención en la superficie medial{76}.

Fig. 4: Anatomía de un pie con el dedo gordo en alineación normal. El sesamoideo (Ses.) y los músculos intrínsecos estabilizan la superficie plantar de la cabeza del primer metatarsiano. Los ligamentos de la capucha (frondiformes) constituyen la mayor parte de la superficie dorsal de la cápsula. EHL= extensor hallucis longus, EHB= extensor hallucis brevis, ADH = adductor hallucis, FHL= flexor hallucis longus, y ABH= abductor hallucis

Fig. 5-A (izq): Dedo gordo del pie desviado lateralmente (valgo). Fig. 5-B (centro): Pronación del dedo gordo (flecha) por su unión al tendón conjunto del adductor hallucis. Fig. 5-C (der, arriba): Representación de la superficie dorsal de los dedos del pie con hallux valgus y (der, abajo) sección transversa por la cabeza del primer metatarsiano. Cresta intersesamoidea (en forma de lomo) pierde altura, el sesamoideo (Ses.) asume una orientación más lateral y tendón del abductor hallucis (ABH) emigra a la zona plantar (flechas), dejando al extensor corto con el ligamento como freno pincipal de partes-blandas contra el hallux valgus progresivo. EHL= extensor hallucis longus, EHB = extensor hallucis brevis, ADH = adductor hallucis, y FHL = flexor hallucis longus.


En su posición normal, el abductor hallucis proporciona el mayor apoyo al dedo gordo del pie bien alineado{131}. En la superficie lateral, el adductor hallucis también proporciona estabilidad; sin embargo, su inserción en la superficie plantar-lateral de la base de la falange proximal y en el sesamoideo lateral, determina una fuerza deformante que se incrementa en función del mayor grado de la deformidad valga. Debido a que el adductor hallucis está unido a las diáfisis de los metatarsianos menores, retiene el sesamoideo, y la falange proximal y el primer metatarsiano, se desvían medialmente. Por su inserción en la superficie plantar de la falange proximal, el adductor hallucis también ejerce una fuerza rotatoria sobre el dedo gordo del pie, pronando la falange al desviarse lateralmente (Fig.6-A y B). Con el desplazamiento lateral progresivo, se incrementa el desequilibrio y la cofia plantar intrínseca (adductor hallucis, flexor hallucis brevis, y abductor hallucis) gira en dirección lateral (respecto a la cabeza del primer metatarsiano), dejando a la delgada mitad dorsal la de la cápsula, con el riesgo de una deformación adicional {131}. Cuando la deformidad del hallux valgus progresa, el extensor hallucis longus se desplaza hacia el primer interespacio y se convierte en adductor del dedo gordo del pie.

Fig. 6-A: Hallux valgus severo y pronación del dedo gordo
Fig. 6-B: Vista axial que evidencia la pronación del dedo gordo

La rotación lateral progresiva de la cofia plantar intrínseca ocasiona el desplazamiento o subluxación de los sesamoideos medial y lateral, respecto de la superficie plantar del primer metatarsiano (Fig.7-A,B,C).

A éste fenómeno se le ha descrito como subluxación de los sesamoideos, pero realmente es el primer metatarsiano el que se desplaza medialmente alejándose del complejo del sesamoideo (metatarsus primus varus).

Alineación normal y subluxación de los sesamoideos
Fig 7-A: Alineación normal.
Fig 7-B: Migración medial del primer metatarsiano, la cresta intermetatarsal se corroe y el sesamoideo medial asume una situación más central (flecha).
Fig. 7-C: Con la deformidad severa, el sesamoideo lateral se sitúa dorsal y verticalmente, respecto del sesamoideo medial (flecha), y se produce una retracción lateral de partes blandas.


La superficie plantar del primer metatarsiano se caracteriza por una cresta, o espinazo intersesamoideo que se articula con los sesamoideos medial y lateral (Fig.8-A y B). Cuando se produce el desplazamiento, esta cresta se aplana gradualmente hasta no ofrecer resistencia adicional al desplazamiento del sesamoideo{26}, como se puede comprobar en una radiografía axial (Fig.8-D). En una radiografía anteroposterior de una articulación con subluxación moderada, el sesamoideo lateral está descubierto el 50 al 75% en el primer espacio intermetatarsal y el sesamoideo medial se localiza en posición plantar en el centro de la cabeza del primer metatarsiano (Fig.8-C y 8-D). Con un hallux valgus severo, el sesamoideo lateral emigra por la superficie lateral de la cabeza del primer metatarsiano y se sitúa dorsal y vertical al sesamoideo medial {38} (Fig.8-E y 8-F).

Alineación normal y subluxación del sesamoideos
Fig. 8-A: RX Anteroposterior. 8-B: axial (Las radiografías, hechas con el paciente en pie, comprueban la alineación normal de los sesamoideos en un dedo gordo del pie recto. Nótese la cresta (doble chevron- doble tejadillo)
Fig. 8-C: RX Anteroposterior y 8-D: axial, realizadas con el paciente en pie, mostrando la deformidad en un hallux valgus moderado. El ángulo de hallux valgus es de 32º, y tiene un 75% de subluxación de los sesamoideos Fig. 8-E: RX AP y Fig. 8-F: RX axial (con el paciente en bipedestación) Muestran la deformidad en un hallux valgus severo. El el ángulo de hallux valgus es de 55º, con orientación vertical del sesamoideo lateral y situación dorsal respecto al sesamoideo medial (contornos)


Es importante reconocer la magnitud de la subluxación de los sesamoideos porque esto guiará la elección del método de reconstrucción quirúrgica. Una intervención que no reduzca esta subluxación con reposición de la cabeza del primer metatarsiano a una articulación normal con ambos sesamoideos supone un riesgo de deformidad recurrente. Como el hallux valgus es progresivo, hay un aumento correspondiente de ambas; subluxación de sesamoideos y pronación del dedo gordo del pie. La técnica quirúrgica de corrección puede variar considerablemente, dependiendo de la magnitud de estas dos deformidades.

Los valores de los ángulos en las radiografías hechas en bipedestación son útiles para definir la magnitud de la deformidad del hallux valgus (Fig.9). El ángulo de hallux valgus se forma por la intersección de los ejes longitudinales de la falange proximal y el del primer metatarsiano. Un ángulo de hallux valgus es considerado como normal si es menor de 15º{40}. El ángulo intermetatarsal 1º-2º se forma por la intersección de los ejes longitudinales del primer y segundo metatarsianos, y es considerado normal un ángulo menor de 9º {89}. Con el uso de estos dos valores, se desarrolló un esquema de clasificación general para el hallux valgus.

Fig.9: Valoración del hallux valgus. Ángulo de hallux valgus está formado por la intersección de las líneas longitudinales del primer metatarsiano y falange proximal. El normal <15º. Ángulo intermetatarsal 1º-2º: formado por la intersección de las líneas longitudinales de los metatarsianos primero y segundo. Un ángulo normal <9º


Es útil definir las deformidades del hallux valgus como leve, moderada, y severa, para normalizar su descripción y ayudar a la planificación preoperatoria {89}.

Puede haber diferencias sustanciales en la forma de la superficie articular distal del primer metatarsiano. Una superficie redondeada es muy común (Fig.10-A), y es más propicia a la subluxación y desarrollo de una deformidad progresiva de hallux valgus. Una articulación metatarsofalángica con forma plana o en tejadillo es más estable y tiende a resistirse a la subluxación{89} (Fig.10-B). El término "congruencia" se usa para describir la relación de las superficies articulares entre el metatarsiano y la falange. Cuando las superficies se alinean, se dice que la articulación es congruente{108} (Fig.10-C y 10-D). Cuando no se alinean, la articulación es incongruente (subluxación de la articulación metatarsofalángica) (Fig.1-A, 1-B, y 1-C). La superficie articular distal del primer metatarsiano forma un ángulo con su eje longitudinal (ángulo articular distal del metatarsiano). La superficie articular proximal de la falange proximal forma un ángulo con el eje longitudinal de la falange proximal (ángulo articular de la falange proximal). Estos dos ángulos reflejan la inclinación básica de la articulación metatarsofalángica. Normalmente, el dedo gordo del pie tiene un leve valgo de 0 a 15º, como resultado de la inclinación lateral o declive de la superficie articular distal del metatarsiano{23,108,116}. Esta angulación también es conocida como orientación articular del metatarsiano o ángulo del juego articular proximal; sin embargo, el término ángulo articular distal del metatarsiano describe la inclinación de la superficie articular del metatarsiano más claramente. El ángulo articular de la falange proximal también se ha llamado orientación articular de la falange y ángulo del juego articular distal. Aunque una angulación sustancial del la superficie articular de la falange respecto a su diáfisis es rara (dos de sesenta y cinco pies en una la serie{23}), cuando está presente, ocasiona el hallux valgus interfalángico (Fig.11-A, B, y 11-C). La angulación de la superficie articular de la falange puede ocurrir en la presencia de un aumento del ángulo articular distal del metatarsiano, por subluxación de la articulación metatarsofalángica, o por ambos motivos. Una articulación metatarsofalángica tiene normalmente un ángulo de hallux valgus <15º. La angulación de la articulación metatarsofalángica puede crearse por subluxación leve de esa articulación, inclinación lateral de la superficie articular distal del metatarsiano, aumento de la inclinación lateral de la superficie articular de la falange proximal, o por una combinación de éstas.

Formas de articulación metatarsofalángica.
  Fig.10-A: Superficie articular redondeada (línea de puntos) está muy inclinada, con subluxación metatarsofalángica.
  Fig.10-B: La articulación es congruente sin subluxación. Una articulación metatarsofalángica aplanada o en tejadillo tiende a resistir la subluxación.
Fig.10-C: Deformidad valga del hallux con una articulación metatarsofalángica congruente (líneas punteadas).
Fig.10-D: Ilustración que demuestra las medidas del ángulo articular distal del metatarsiano y la inclinación lateral de la superficie articular. El ángulo articular distal del metatarsiano es el ángulo formado por una línea perpendicular a la superficie articular y el eje longitudinal del primer metatarsiano. Al aumentar la inclinación lateral de la superficie articular, aumenta dicho ángulo.


Fig. 11-A y 11-B: Foto y radiografía de un hallux valgus interfalángico. Fig.11-C: Ilustración que indica el aumento del ángulo articular de la falange proximal con hallux valgus interfalángico. El ángulo articular de la falange proximal es el formado por una línea perpendicular a la superficie articular de la falange y su eje longitudinal.


Piggott{108}, en un estudio de la articulación metatarsofalángica congruente y no congruente con hallux valgus, comprobó que en las congruentes era menos probable la progresión de la deformidad. Una articulación incongruente era probable que progresase a la subluxación con tiempo. En la serie revisada por Piggott de pies con hallux valgus, tenían una articulación congruente el 9% de los adultos (veinte de 215), y lo eran en el 47% de los pies juveniles (veintiocho de sesenta), lo informado posteriormente por mí{23}. Es importante distinguir una articulación metatarsofalángica congruente de la incongruente, al tratar el hallux valgus, dado que la decisión de un tratamiento quirúrgico específico depende de la presencia de diversos elementos patológicos. Un realineamiento intra-articular (como el procedimiento de McBride u otra reconstrucción distal de partes blandas) logra la corrección girando la superficie articular de la falange sobre la superficie articular del metatarsiano para reducir el ángulo de hallux valgus. En contraste, una corrección extraarticular (Akin, Reverdin, en chevron, o la osteotomía de Mitchell; una osteotomía del extremo proximal del metatarsiano; o una osteotomía del cuneiforme) logra la corrección mediante osteotomías periarticulares que no cambian la orientación articular o “congruencia” de la articulación metatarsofalángica. El realineamiento del hallux valgus congruente con un procedimiento intra-articular puede complicarse en el postoperatorio por la recidiva de la deformidad o la movilidad restringida de la articulación metatarsofalángica {89}.

A menudo, la eminencia medial o juanete, es el componente más visible del hallux valgus. Con frecuencia el dolor se localiza preoperatorio en esta región, debido a la irritación del nervio cutáneo dorsal del dedo gordo o por inflamación y engrosamiento de la bursa sobre la eminencia medial. De vez en cuando la eminencia medial está hipertrófica, pero con frecuencia no está muy aumentada. Un aumento del ángulo intermetatarsal 1-2, con desviación lateral del dedo gordo, hacen que la eminencia medial sea prominente y fácilmente irritada por el calzado estrecho. Cuando la falange proximal se desvía lateralmente, la cabeza del metatarsiano es empujada medialmente. Las partes blandas laterales se retraen a la vez que se debilitan la laterales. La desviación medial del primer metatarsiano destapa al sesamoideo lateral gradualmente. Los músculos intrínsecos que normalmente actúan para estabilizarla articulación metatarso-falángica se convierten en fuerzas deformantes. No hay ninguna inserción muscular en la cabeza del primer metatarsiano; así, su posición es influida, en gran parte, por la posición de la falange proximal. Con la progresiva subluxación de la articulación metatarsofalángica, se desarrolla en el margen medial de la superficie articular del metatarsiano una ranura o sulcus sagital. La magnitud de la deformidad del hallux valgus determina la presencia y situación del sulcus sagital. Esta ranura que marca la frontera de la superficie articular, es una referencia inestable para la planificación de una exosectomía medial. Los sulcus sagitales pueden localizarse en el centro de la cabeza del metatarsiano cuando la deformidad es severa y, más medialmente, cuando la deformidad es leve o moderada {38}. Es importante no confiar en el sulcus sagital como la guía para la resección de la eminencia medial porque, en una deformidad severa, puede llevar a la resección excesiva del hueso.

La forma y orientación de la articulación metatarso-cuneiforme son factores inconstantes que influyen en la magnitud de la inclinación medial del primer metatarsiano. Normalmente la primera articulación metatarso-cuneiforme tiene una inclinación medial, pero en ocasiones, según algunos autores, una marcada oblicuidad medial puede producir su inestabilidad{7,64}. Radiográficamente la articulación metatarso-cuneiforme puede ser plana, curva, u oblicua, y esta apariencia puede variar considerablemente, dependiendo de la proyección radiográfica {7}. Indudablemente hay cierta flexibilidad, en la articulación metatarso-cuneiforme{143}, y esto se comprueba por la disminución del ángulo intermetatarsal 1-2 tras la reconstrucción distal de partes blandas. Puede deducirse la laxitud excesiva de esta articulación mediante la radiología, pero se determina mejor mediante el examen físico {7,64}.


HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO


El síntoma principal del hallux valgus es el dolor sobre la eminencia medial. La presión del calzado es la causa más frecuente de esta molestia. Es típico apreciar inflamación de la bursa, irritación de la piel, e incluso su lesión.

El examen físico de la deformidad por hallux valgus debe realizarse con el paciente sentado y en pie. La deformidad se acentúa a menudo al cargar. El pie se examina para evidenciar una deformidad por pie plano y la contractura del tendón de Aquiles; ambos pueden afectar la posibilidad de éxito de la intervención. Se valora la magnitud de la deformidad del hallux valgus, así como la existencia de pronación del dedo gordo del pie. Se mide el rango de movimiento pasivo y activo, de la articulación metatarsofalángica {130}. La aparición del dolor, crepitación o ambos, al movilizar la articulación metatarsofalángica, con frecuencia, es indicativo de artrosis degenerativa y condiciona la opción del procedimiento quirúrgico. El examinador toma el primer metatarsiano entre los dedos pulgar e índice y lo empuja desde plantar-lateral hacia dorso-medial para verificar la hipermovilidad de la articulación metatarso-cuneiforme {64}. Una movilidad >9 mm. representa hipermovilidad {64} que, según Mann y Coughlin{89}, está presente en menos del 5% de los pacientes. También deben valorarse el estado neurovascular del pie. Pueden realizarse estudios con Doppler si hay alguna duda respecto a la suficiencia circulatoria. El pie se inspecciona para valorar las deformidades en los dedos menores del pie, que también pueden causar molestias. Otros síntomas frecuentes son debidos a deformidades en martillo del segundo dedo o metatarsalgias en las articulaciones metatarsofalángicas menores. Debe inspeccionarse la planta del pie para evidenciar la aparición de hiperqueratosis plantar rebelde o callosidades.

Debe intentarse el realizar la reducción de la primera articulación metatarsofalángica por corrección pasiva del hallux valgus. Esto puede ser difícil si hay una retracción de partes blandas. Esta maniobra ayuda a valorar al examinador la congruencia de la articulación metatarsofalángica. Los intentos pasivos para alterar el alineamiento de una articulación metatarso-falángica congruente, con frecuencia, limita su rango de movilidad pasivo.

Una entrevista con el paciente no sólo es importante para valorar síntomas mayores asociados a la deformidad del hallux valgus sino que también permite instruir al paciente respecto del problema, alternativas de tratamiento, y los riesgos y complicaciones, cuando se indica una intervención. Las expectativas preoperatorias de un paciente juegan un papel mayor sobre su satisfacción postoperatoria. El alivio del dolor frecuentemente es el objetivo mayor, pero mejorar la apariencia del pie y la posibilidad de gastar zapatos de moda o pequeños, son motivos frecuentes (y a menudo no lo confiesan). Mann y cols.{94} informan que el 59% de los pacientes (cuarenta y cuatro de setenta y cinco) pudieron llevar sus zapatos preferidos después de tratar el hallux valgus y no pudieron el 41% (treinta uno). Es importante informar al paciente respecto al resultado probable de la reconstrucción quirúrgica, así como de sus limitaciones.

EXAMEN RADIOGRÁFICO

Deben hacerse radiografías del paciente en carga: anteroposterior, lateral, y axial (sesamoideos). La valoración de las radiografías comprende medir el ángulo de hallux valgus y el intermetatarsal 1-2. Se valora la existencia de artrosis y congruencia de la primera articulación metatarsofalángica, y son medidos el ángulo articular distal del 1er. metatarsiano y el de la falange proximal. Se mide el tamaño de la eminencia medial y grado de subluxación del sesamoideo. Se valora la alineación de la parte anterior del pie para determinar la existencia de un adductus metatarsal y, en el pie posterior, se indaga la existencia de pie plano o cavo.

INDICACIÓN TERAPÉUTICA

El tratamiento conservador siempre es la primera opción en un paciente con hallux valgus. A menudo, el dolor, aparece al caminar, y la inflamación de la bursa puede ser evitada eliminando la fricción sobre la eminencia medial. La valoración del calzado del paciente puede resultar útil para hacer las recomendaciones para realizar modificaciones o un cambio del tamaño o estilo de zapatos. Un compartimiento más ancho para los dedos del pie puede reducir los síntomas substancialmente {27}. El estiramiento del área del zapato que aprieta puede producir el alivio completo de los síntomas en un juanete doloroso. Un paciente que tiene pies planos puede tratarse con una ortesis. Una contractura del Aquiles puede tratarse con ejercicios de estiramiento o, a veces, alargando el tendón de Aquiles. Los pies planos severos no sólo pueden ser un factor en la etiología del hallux valgus sino que, también, pueden ocasionar una deformidad recurrente. En raras ocasiones, la estabilización o realineamiento del retropie puede ser necesaria junto con la intervención del juanete.

A pesar de las medidas conservadoras, algunos pacientes necesitan tratamiento quirúrgico en el futuro. El paciente debe ser informado con respecto a los riesgos, complicaciones, y expectativas de la intervención. Las diversas categorías de deformidad, elementos patológicos y alteraciones anatómicas, hacen que sea importante que el cirujano pueda tener varias técnicas disponibles al reparar el hallux valgus. Con frecuencia, la selección de un procedimiento específico, se basa en la severidad de la deformidad del hallux valgus y magnitud del ángulo intermetatarsal 1-2, pero puede variar de un cirujano a otro. Las dimensiones angulares sólo mantienen algunas de las indicaciones de un procedimiento particular. La técnica quirúrgica escogida debe corregir todos los elementos del problema: la prominencia de la eminencia medial, angulación aumentada del valgo en la falange proximal, aumento del ángulo intermetatarsal 1-2, congruencia de la articulación metatarsofalángica, subluxación de los sesamoideos, y pronación del dedo gordo del pie. Cuando se planifica el tratamiento quirúrgico, la asociación del síntoma principal a los resultados de la exploración clínica, así como la información radiográfica, ayudan al cirujano a seleccionar el mejor procedimiento para corregir el hallux valgus.

CORRECCIÓN QUIRÚRGICA

La meta de tratamiento quirúrgico de hallux valgus es corregir todos los elementos patológicos y, además, mantener la biomecánica del antepié. El inmenso número de técnicas quirúrgicas que se han descrito indica que ningún procedimiento es aplicable universalmente a todas las deformidades y muchos procedimientos tienen limitaciones serias. La historia clínica y el examen físico, proporcionan la información con respecto a las deformidades posturales, contracturas tendinosas, anomalías neurológicas y vasculares, y la alineación y rango de movimiento del primer radio. La valoración radiográfica comprueba la congruencia de la articulación metatarso-falángica, las magnitudes del ángulo de hallux valgus y del intermetatarsal 1º-2º , y cualquier grado de artrosis de la articulación. Para que la corrección tenga éxito, la elección de la técnica quirúrgica debe depender de las anormalidades anatómicas y patológicas presentes. Las opciones comprenden: 1) osteotomía de la falange proximal- Akin; 2) reconstrucción metatarsofalángica de partes blandas; 3) osteotomía distal o proximal del metatarsiano (en chevron; arqueada; Mitchel), 4) osteotomía del cuneiforme, 5) artrodesis de la articulación metatarsofalángica, metatarsocuneiforme (Lapidus); 6) escisión artroplastia (Keller). Nota del traductor: 7) Asociación de técnicas; que permitan respetar o corregir la congruencia articular según que el hallux valgus sea intra o extra-articular.

Los implantes articulares no están considerados en esta discusión, porque creo que raramente se indica en el tratamiento de hallux valgus, aunque algunos cirujanos pueden considerarla cuando hay hallux rigidus concomitante. Si se realiza un reemplazo articular en un paciente con artrosis de la articulación metatarsofalángica en un hallux valgus, deben corregirse adecuadamente los ángulos intermetatarsal 1º-2º y el hallux valgus en el momento de la artroplastia{85}. Yo creo que cualquier intento de usar un implante para lograr el realineamiento angular está asociado a un riesgo alto de fracaso postoperatorio. De vez en cuando, puede ser necesario realizar una combinación de procedimientos para obtener un resultado exitoso. El cirujano debe ser consciente de que cualquiera de estos procedimientos puede fallar y que un método razonable de rescate debería ser posible tras el fracaso de la reconstrucción del hallux valgus. No es propósito de esta revisión discutir la técnica quirúrgica de cada procedimiento del juanete sino presentar el enfoque de la intervención quirúrgica que involucra varias técnicas diferentes.

Una deformidad leve de hallux valgus{89} con o sin una articulación metatarsofalángica congruente, puede corregirse satisfactoriamente con una osteotomía en chevron o de Mitchell. La reconstrucción distal de partes blandas puede ser considerada, además de estos procedimientos, en una deformidad por hallux valgus leve, con subluxación de la articulación metatarsofalángica. Sin embargo, una reconstrucción distal de partes blandas no debe de usarse para corregir una deformidad del hallux valgus con una articulación metatarsofalángica “congruente”, con ella se corre el riesgo de hacerla incongruente y se reproduzca la deformidad o se desarrolle la artrosis degenerativa{21,26}.

En una deformidad moderada de hallux valgus{89} con subluxación de la articulación metatarsofalángica puede ser considerada una osteotomía de Mitchell; sin embargo, normalmente se realiza una reconstrucción distal del partes blandas combinada con una osteotomía proximal del metatarsiano. Si existen cambios degenerativos de la articulación metatarsofalángica, debe hacerse una artroplastia de resección o una artrodesis. Una deformidad de hallux valgus con una articulación metatarso-falángica congruente no es común; sin embargo, cuando está presente, la corrección satisfactoria puede necesitar una osteotomía de Mitchell o una osteotomía doble o triple (una osteotomía de Akin de la falange proximal combinada con una osteotomía del metatarsiano proximal ó distal y, en ocasiones, una osteotomía adicional del cuneiforme){23}

Una deformidad severa de hallux valgus{89} incluye, por lo general, subluxación de la articulación metatarsofalángica. Una reconstrucción distal del partes blandas con una osteotomía del extremo proximal del metatarsiano, se usa frecuentemente para lograr la corrección. En presencia de hipermovilidad de la articulación del metatarso-cuneiforme, que típicamente está asociada a subluxación de la articulación metatarsofalángica, una reconstrucción distal de partes blandas debe combinarse con la artrodesis de la articulación metatarso-cuneiforme. Con artrosis de la articulación metatarsofalángica, puede ser considerada una artrodesis. La deformidad severa de hallux valgus con una articulación metatarsofalángica “congruente” es rara; sin embargo, cuando está presente el procedimiento de elección es la osteotomía doble o triple extra-articular.

1) Osteotomía de la Falange Proximal (Procedimiento de Akin)

Con el procedimiento Akin {1,8,88,109,126}, se logra la corrección de la deformidad del hallux valgus por la resección de la eminencia medial, plicatura capsular medial, y una osteotomía de cierre por resección de una cuña medial en la falange proximal. Un aumento del ángulo intermetatarsal 1º-2º no se corrige con esta intervención. Las indicaciones de este procedimiento comprenden el hallux valgus interfalángico, el hallux valgus leve sin metatarsus primus varus, y el hallux valgus leve con una eminencia medial agrandada. En presencia de una articulación metatarsofalángica congruente con hallux valgus, una osteotomía de la falange puede combinarse con una osteotomía del metatarsiano{8,102} para crear un realineamiento extra-articular.

Técnica

Con la técnica Akin{1,8,88,109,126}, se realiza una incisión longitudinal centrada sobre la eminencia medial desde la articulación interfalángica hasta la zona proximal a la metáfisis distal del metatarsiano. Se debe poner cuidado para proteger los nervios digitales plantar y dorsal dentro del colgajo superficial. Un colgajo capsular “en L” se crea por la reflexión de la cápsula de la eminencia medial{88} (Fig.12-A). Se sueltan las inserciones capsulares más débiles en las superficies dorsal y proximal, y las robustas inserciones plantar y distal, quedan intactas para proporcionar un colgajo flexible y seguro que pueda ser reinsertado posteriormente. Se reseca la eminencia medial con una sierra oscilante a lo largo de una línea paralela al borde medial del primer metatarsiano (Fig.12-B). Normalmente, la resección se lleva a cabo justo medial al sulcus sagital. Si queda alguna porción del sulcus sagital, debe biselarse con una lima. Entonces se repara la cápsula con suturas absorbibles interrumpidas. Puede hacerse una perforación con una broca en la superficie medial de la metáfisis del metatarsiano para fijar el colgajo capsular. Se realiza una osteotomía en la región de la metáfisis proximal de la falange proximal. Hay que procurar mantener la inserción distal del colgajo de la cápsula metatarsofalángica y evitar la penetración articular con la hoja de la sierra en la interfalángica o metatarsofalángica{102}. Por disección subperióstica se rechaza el tejido de la región metafisaria dorsal, medial, y plantar, pero se evita la disección extensa de partes blandas. Se usa una sierra oscilante para eliminar la cuña ósea de base medial en la metáfisis. La cortical lateral queda intacta. El tamaño de la cuña medial depende de la magnitud del ángulo articular de la falange proximal o del ángulo del hallux valgus que se desea corregir. Se extrae una cuña adecuada para lograr la corrección de la deformidad; típicamente, la base de la cuña mide 0.318 a 0.478cm. (0.125 a 0.188inch.). El lugar de la osteotomía se cierra por osteoclasia de la cortical lateral remanente y se estabiliza con dos alambres de Kirschner de 0.157cm. (0.062-pulgada) en posición oblicua (Fig.12-C y D). La pronación del dedo gordo del pie puede corregirse en el momento de la osteotomía por desrotación del mismo{8}.

Técnica de Akin
Fig.12-A: La capsulotomía en L suelta las inserciones dorsales y proximales de la cápsula metatarsofalángica.
a = tronco neurovascular dorsal
b = incisión capsular.
Fig.12-B: La eminencia medial se corta en línea con la superficie medial del primer metatarsiano (área sombreada). La osteotomía de base medial se localiza en la metáfisis de la falange proximal (área sombreada superior).
Fig.12-C: Cierre de la osteotomía y fijación interna con alambres de Kirschner. La cápsula se reinserta transósea en la metáfisis perforando un orificio
Fig.12-D: RX mostrada de Fig.11-A y B, después de la corrección del hallux valgus interfalángico con técnica de Akin


Cuidado postoperatorio

Se aplica un vendaje compresivo en la sala de operaciones y se cambia semanalmente durante seis semanas. Al paciente se le permite caminar con un zapato. Las agujas de fijación se retiran a las cuatro o seis semanas. Se le estimula para que camine y realice ejercicios en el rango de movimiento de la metatarsofalángica y de la interfalángica, a las seis semanas de la intervención; al terminar de utilizar el vendaje compresivo.

Resultados y Complicaciones

El procedimiento Akin consigue, si lo consigue, una leve corrección del ángulo intermetatarsal primero-segundo{35,109} (Fig.13A). Plattner y Van Manen {109}, en una serie de veintidós pacientes, encontraron inicialmente una corrección media del ángulo de hallux valgus de 13º. Sin embargo, después del seguimiento de cuatro años y medio, el ángulo de hallux valgus disminuyó sólo 6º comparando con la medida preoperatoria. Seelenfreund y Fried{123} informan la recidiva del 16% (ocho de cincuenta pacientes), y Goldberg y cols.{35} del 21% (setenta y cinco de 351 pacientes) (Fig.13-B)

RX tras realizar la técnica de Akin en un hallux valgus moderado.
Fig.13-A: No se corrige el ángulo intermetatarsal 1-2; la corrección postoperatoria del ángulo de hallux valgus es insuficiente.
Fig.13-B: A los catorce años de postoperatorio hay deformidad recurrente, con aumento de la subluxación del sesamoideo.


El uso de una fijación interna para estabilizar la osteotomía normalmente previene la consolidación viciosa. La seudoartrosis es rara {123}. Aunque Colloff y Weitz {15} recomendaron utilizar una liberación lateral de la metatarsofalángica capsular y del adductor, yo no lo aconsejo; debido al mayor riesgo de desvascularización del fragmento proximal de la falange. Otras complicaciones que pueden ocurrir cuando se usa la técnica de Akin como procedimiento primario comprenden una apariencia estética pobre{35} y una proporción alta de descontento postoperatorio{35,109}. Goldberg y cols.{35} concluyeron que la osteotomía de la falange aislada, como tratamiento del hallux valgus, "no tiene una base biomecánica sólida y no debería realizarse como tratamiento aislado. . ..". Plattner y Van Manen{109} concluyen que la indicación mayor de la técnica de Akin es el hallux valgus interfalángico y que no se debe indicar en el hallux valgus con subluxación metatarsofalángica. Colloff y Weitz{15} así como Mitchell y Baxter{102} sugieren que en presencia de hallux valgus con aumento del ángulo intermetatarsal 1-2, puede usarse una osteotomía de la falange en combinación con una osteotomía proximal para lograr una articulación metatarsofalángica congruente.

2) Reconstrucción Distal de Partes Blandas

La técnica de reconstrucción distal de partes blandas para corregir la deformidad de un hallux valgus ha sido defendida por muchos autores {29,76-78,87,99}; sin embargo, fue Silver{127} quién lo popularizó realizando un capsulorrafia medial, exosectomía medial, y la liberación lateral capsular y del adductor. Esta técnica se modificó después por McBride {76-78}, quién defendió la extirpación del sesamoideo lateral con trasposición del tendón adductor a la superficie lateral a la cabeza del primer metatarsiano. DuVries {29} y otros{21,26, 87,88,92} modificaron el procedimiento por lo que el epónimo McBride” no es el más apropiado. Mann y Coughlin {87} y posteriormente Mann y Pfeffinger{92} revisaron los resultados de este procedimiento y recomendaron preservar el sesamoideo lateral debido a la alta proporción de hallux varus postoperatorio cuando fue extirpado.

La indicación para la reconstrucción distal de partes blandas es la deformidad valga en un hallux incongruente <30º (articulación metatarsofalángica subluxada) y un ángulo intermetatarsal 1-2 <15º. Un ángulo intermetatarsal fijo (sin movilidad) impide la corrección duradera y, por consiguiente, la primera articulación metatarso-cuneiforme debe tener una movilidad adecuada para que el ángulo intermetatarsal pueda disminuir con la intervención.

Técnica (Ver Apéndice)

Esta técnica{29,87,92} precisa una incisión longitudinal dorsal de tres centímetros centrada sobre el primer espacio intermetatarsal para exponer el tendón adductor conjunto. El tendón se diseca del sesamoideo lateral. La parte distal del tendón queda fija a su inserción en la base de la falange proximal y el tendón se corta aproximadamente a 1.5 centímetros proximal a la unión músculotendinosa, permitiendo la retracción del músculo adductor del hallux (Fig.14). El extremo distal del tendón se sutura posteriormente en la cara lateral de la cápsula del metatarsiano. El sesamoideo lateral se libera de cualquier fijación lateral a la cabeza por partes blandas, y se secciona el ligamento transverso intermetatarsal. Debe tenerse cuidado para no dañar el nervio digital común situado directamente bajo este ligamento. Se realizan varias incisiones en la cara lateral de la cápsula con un hoja nº 11 para distenderla, y se completa la sección de la cápsula lateral remanente desgarrándola por abducción del dedo gordo. El propósito de esto es dejar algún tejido capsular lateral que al cicatrizar estabilice la articulación metatarsofalángica y minimice la posibilidad de deformidad postoperatoria en hallux varus. Se hacen tres suturas absorbibles discontinuas de 2-0 en la superficie lateral de la cápsula articular de la metatarsofalángica y en la superficie medial de la cápsula de la segunda articulación metatarsofalángica en el primer espacio intermetatarsal. Después estas dos suturas se unen para aproximar las cápsulas metatarsofalángicas primera y segunda.

Entonces, se realiza una incisión longitudinal centrada sobre la eminencia medial, y se profundiza con la disección de la cápsula de la articulación metatarsofalángica. Se protegen los nervios digitales dorsal y plantar contenidos en los colgajos superficiales. Con un colgajo capsular en L (Fig.12-A) despegando las inserciones dorsal y proximal, se expone la eminencia medial. Ésta se reseca en línea paralela a la cortical de la díáfisis medial del primer metatarsiano (Fig.15). El corte se realiza sin la referencia en el sulcus sagital, aunque frecuentemente (en las deformidades leves y moderadas) está aproximadamente uno o dos milímetros medial al sulcus. Entonces se realiza una fijación transósea sobre la cara medial mediante perforaciones en la metáfisis distal del primer metatarsiano de la cápsula con una sutura absorbible. El muñón distal del tendón adductor se sutura a la superficie lateral de la cápsula, y se unen las tres suturas que se hicieron previamente en el primer espacio para aproximar las cápsulas de las articulaciones metatarsofalángicas primera y segunda. Se hacen varias suturas medialmente en la superficie proximal de la cápsula, incorporando el tendón abductor hallucis. La incisión capsular dorsal también se repara con una sutura discontinua, y la piel se cierra de forma rutinaria.

Fig.14: Reconstrucción distal de partes-blandas. El tendón adductor conjunto se suelta, dejando 1.5 cm. de tendón que se fija a la superficie lateral de la cápsula del metatarsiano al final de la técnica. Fig.15: Ilustración que compara la resección de la eminencia medial en la reconstrucción distal del partes-blandas con la osteotomía en chevron. Para la reconstrucción distal de partes-blandas, la escisión de la eminencia medial (línea b) está en línea con la cortical diafisaria medial del primer metatarsiano. Sin embargo, para la osteotomía en chevron, la osteotomía (línea a) está en línea con el borde medial del pie.


Cuidado postoperatorio

Se aplica un vendaje de compresión en la sala de operaciones y se cambia semanalmente durante ocho semanas. En el postoperatorio, al paciente se le permite caminar con un “wooden-soled shoe” (zapato de madera-echado suelas), según tolerancia. Se comienzan los ejercicios pasivos y activos en el rango-de-movimiento a las seis semanas de la intervención.

Resultados y Complicaciones

Aunque Silver{127} defendió la resección de la eminencia medial y la liberación lateral de partes blandas, no informó los resultados obtenidos con este procedimiento. Kitaoka y cols.{63}, en una revisión de resultados con buniectomía simple y capsulorrafia medial con o sin capsulotomía lateral: comprobó que el ángulo de hallux valgus había aumentado a los 4.8 años 4.8º y el intermetatarsal 1-2 1.7º, por término medio y con relación a la deformidad preoperatoria en treinta y tres pacientes (cuarenta y nueve pies). Los pies que habían tenido buniectomía sin capsulotomía lateral precisaron un 29% de reintervenciones a los cinco años. La proporción de fracasos era del 24% (doce en un grupo total de cuarenta y nueve pies){63}.

Bonney y Macnab{6} informaron resultados generalmente pobres, tras exosectomía simple (Fig.16-A y B). Veinticinco de sus sesenta y ocho pacientes (37%) necesitaron tratamiento adicional, y los autores concluyeron que la única indicación para una exosectomía simple era la presencia de un bunión grande, como única causa de síntomas, en un paciente con una contraindicación médica general para un procedimiento mayor y que no le importante la apariencia postoperatoria.

Johnson y cols.{56} y Meyer y cols.{99} informaron una proporción alta de éxitos clínicos en el tratamiento de hallux valgus leve-a-moderado con el procedimiento de McBride “modificado”. Mann y Coughlin {87}, en una revisión de los resultados en 100 procedimientos de McBride, encuentran una corrección media del ángulo de hallux valgus de 14.8º y del intermetatarsal 1-2 de 5.2º. Sin embargo, recomendaron que si se necesita una corrección superior a 20º del ángulo de hallux valgus, se debe combinar este procedimiento con una osteotomía del primer metatarsiano{87}. El hallux varus es una complicación seria del procedimiento de McBride. Mann y Coughlin{87} informan esta complicación en once de 100 pacientes, aunque era severo en sólo cuatro. Mann y Pfeffinger {92} valoran que el predominio de hallux varus es más alto al intentar la corrección en deformidades severas. También informaron que el 91% de los pacientes estaban satisfechos con el resultado del procedimiento de McBride modificado y que no había ninguna progresión postoperatoria de la deformidad valga del hallux tras un promedio de cuatro años (cuarenta y tres de 47).

Las limitaciones de una reconstrucción aislada distal de partes blandas es sustancial. Mann y Pfeffinger {92} concluyen que una deformidad severa de hallux valgus no se corrige bien con la reconstrucción distal del partes blandas, que sólo corrige aproximadamente el 50% del ángulo de hallux valgus en tales deformidades. Por consiguiente, yo creo que las indicaciones para la reconstrucción distal de partes blandas es un hallux valgus con un ángulo menor de 30º (con subluxación de la articulación metatarsofalángica) y un ángulo intermetatarsal menor de 15º (Fig.17-A y B).

3) A. Osteotomía Distal del 1er Metatarsiano "en chevron"

El procedimiento "en chevron"(tejadillo) se indica en deformidades leves y en algunas moderadas de hallux valgus (hallux valgus < 30º e intermetatarsal 1-2 <13º) con subluxación de la articulación metatarsofalángica{20,47,97}. Debido a que la osteotomía en chevron logra una corrección extra-articular, también puede ser tenida en cuenta esta osteotomía en el tratamiento del hallux valgus con una articulación metatarsofalángica congruente, si el ángulo articular distal del metatarsiano no es severo (≤15º). Con este procedimiento, la resección del bunión, osteotomía distal del metatarsiano, y una capsulorrafia medial, es habitual el realineamiento del dedo gordo del pie. Una osteotomía en chevron no corrige la pronación del dedo gordo del pie y sólo parcialmente la subluxación de los sesamoideos. Este procedimiento se contraindica en el hallux valgus severo, en el asociado a artrosis degenerativa, en presencia de una articulación metatarsofalángica “congruente” con un ángulo articular distal del metatarsiano >15º , y en pacientes que tienen más sesenta años {43}.

Las indicaciones de este procedimiento combinado con una osteotomía de la falange {49} comprenden una deformidad del hallux valgus con una articulación metatarsofalángica congruente (ángulo articular distal del metatarsiano < 20º ) y pronación del dedo gordo del pie.

Si persiste angulación residual en valgo del dedo gordo del pie después de una osteotomía en chevron, una osteotomía adicional de la falange puede ayudar a mejorar la alineación.

Técnica

Esta técnica{20,57} se realiza con una incisión longitudinal centrada sobre la eminencia medial y se extiende desde la porción media de la falange proximal hasta un punto proximal en la metáfisis del primer metatarsiano. Debe cuidarse la protección de los nervios dorsal y plantar en los colgajos cutáneos superficiales. La incisión profundiza directamente hasta la cápsula metatarsofalángica. Se crea un colgajo plantar en L invertida con la cápsula y se expone el bunion medial{20} ( Fig.12-A). La eminencia medial se reseca simplemente con una sierra oscilante en un punto medial al sulcus sagital, en línea con el borde medial del pie (Fig.15). Con una broca se realiza un agujero transversal desde medial a lateral en el centro de la cabeza del metatarsiano para marcar el vértice de la osteotomía en chevron. Se utiliza una hoja oscilante con dientes en línea muy finos (número 2296-3-414 o 2296-3-115; Stryker, Kalamazoo, Michigan) para minimizar el acortamiento al realizar la osteotomía “en V” en el plano coronal (Fig.18). La excesiva penetración dorsal o lateral de la hoja de la sierra o en la disección de partes blandas pueden cortar inserciones críticas de partes blandas y dejar avascular la cabeza del metatarsiano. Por esta razón se desaconseja el despegamiento de partes blandas laterales {34,47,54,57,83,124,146} (Fig.19), aunque Hetherington y cols. {46} y otros{3,69,70,110,113} han realizado los despegamientos laterales sin complicaciones. Entonces se agarra la diáfisis del metatarsiano con una pinza de hueso, y el fragmento principal se desplaza cuatro a cinco milímetros aproximadamente en dirección lateral{47,54} (Fig.20-A). Si se desea añadir una angulación medial a la osteotomía (para adaptarse a un ángulo articular distal del metatarsiano aumentado), se reseca medialmente más hueso de la metáfisis, lo que permite una inclinación medial importante del fragmento. Entonces la cabeza del metatarsiano es impactada en el fragmento proximal y se estabiliza con un alambre de Kirschner de 0.157cm (0.062-pulgada) (Fig.20-B). Se debe evitar la penetración plantar por el alambre de Kirschner en el mecanismo sesamoideo. Entonces se bisela con la sierra oscilante el reborde prominente, creado en la metáfisis por el desplazamiento local de la osteotomía. Con la perforación de la superficie medial de la metáfisis con una broca, la cápsula es anclada en este agujero (transósea). Varias suturas discontinuas reabsorbibles se utilizan para completar la capsulorrafia. La piel se aproxima de forma rutinaria.

Fig.18: Osteotomía en chevron (tejadillo). El vértice de la osteotomía se marca con una perforación en el centro de la cabeza del metatarsiano. El ángulo de los planos de corte de la osteotomía es de 60 a 90º, proporcionando un área de superficie grande, estable. Fig.19: Proyección dorsal del primer metatarsiano. El aporte vascular a la cabeza del primer metatarsiano depende de las partes-blandas medial y lateral y de los vasos medulares. Una osteotomía proximal del metatarsiano no interrumpe el suministro intramedular. Un la osteotomía distal del metatarsiano, en combinación con una liberación lateral extensa de partes-blandas, puede comprometer la vascularización del fragmento capital. Osteotomía en chevron
Fig.20-A: Traslación lateral del fragmento principal (flecha).
Fig.20-B: La osteotomía se estabiliza con un alambre de Kirschner, y la cápsula es anclada con una sutura transósea en la metáfisis.


Cuidado postoperatorio

En la sala de operaciones se aplica un vendaje compresivo y se cambia semanalmente durante seis semanas. El alambre de Kirschner se retira a las tres o cuatro semanas de la intervención, y se comienzan los ejercicios pasivos en el arco de movimiento, en este momento. Se permite la carga sobre el talón y la superficie lateral del pie. A las cuatro semanas, se permite la marcha plantígrada utilizando en el postoperatorio un zapato con suela de madera. Si el foco de osteotomía es inestable, se aplica un yeso de marcha hasta la rodilla y se mantiene tres semanas o hasta que se logre la consolidación, documentada radiográficamente.

Resultados y Complicaciones

Johnson y cols.{57} y otros{43,47,69,110} ha informado los resultados excelentes con este procedimiento. Después de una osteotomía en chevron, se ha informado que la corrección media de los ángulos es: hallux valgus 12 a 13º {43,46,47,57,69,70,110} y del intermetatarsal 1-2 ha sido 4 a 5º {43,46,47,57,69,70, 110}. Debido a la corrección limitada del hallux valgus, el procedimiento en chevron se reserva para deformidades leves y moderadas. La expansión de indicaciones con este procedimiento a deformidades más severas parece aumentar el riesgo de complicaciones y descontento del paciente. Meier y Kenzora {97}, en una serie de cincuenta pacientes (setenta y dos pies) con osteotomía distal del metatarsiano, citan una proporción de satisfacción del 74% cuando el ángulo intermetatarsal 1º-2º preoperatorio había sido superior a 12º y una proporción del 94% cuando dicho ángulo era ≤12º.

Las complicaciones más frecuentes asociadas a este procedimiento son la recidiva o la corrección insuficiente de la deformidad 14% (cuatro de veintinueve pies){70}; 10% (ocho de setenta y ocho pies){47}; y 10% (treinta de 300 pies){3}). El hallux valgus puede recidivar cuando se amplían las indicaciones del procedimiento en chevron para tratar deformidades más severas. La pérdida de corrección (hipercorrección o corrección insuficiente) puede ocasionarse por desplazamiento del foco de osteotomía {47,97}. La fijación interna no se defendió originalmente por Austin y Leventen {3} o por otros{16,69,146}, pero, su uso, disminuye la posibilidad de desplazamiento importante postoperatorio del fragmento {57,110} (Fig.21-A y B). Puede producirse un acortamiento, como resultado de una pérdida ósea excesiva {3,47,83,97} y, Klosok y cols.{65} informan una incidencia de desplazamiento postoperatorio del 12% (en cinco de cuarenta y tres pies) y metatarsalgias postoperatorias en el 43% (diez de veintitrés pacientes).

La complicación más seria de este procedimiento es la necrosis avascular de la cabeza del primer metatarsiano (Fig.22-A y B). Meier y Kenzora {97} informaron que la necrosis avascular se desarrolló en el 20% después de una osteotomía en chevron(doce de sesenta pies), y esta proporción aumentó a cuatro de diez pies, cuando la osteotomía se había combinado con la tenotomía del adductor. Horne y cols.{50} informaron el 12% de necrosis avascular (nueve de setenta y seis pies), y Mann{83} y otros{53,145} informaron algunos casos aislados de cabezas con necrosis parcial y completas, tras la osteotomía del extremo distal del metatarsiano. En contraste, Johnson y cols.{57} y otros{3,65,110} informan la ausencia de necrosis avascular después de la osteotomía. Hattrup y Johnson {43} así como Shereff y cols.{124} avisan del mayor riesgo de necrosis avascular por las liberaciones laterales. La liberación de las estructuras laterales permite correcciones mayores pero yo creo que el riesgo de necrosis avascular aumenta de hecho{53,69, 97,146}.

Radiografías antes y después de una osteotomía en chevron en un pie con hallux valgus moderado y subluxación metatarsofalángica.
Fig.21-A: Apariencia preoperatoria.
Fig.21-B: Postoperatoriamente, se ha logrado la corrección satisfactoria. Nótese la fijación interna con un alambre de Kirschner.
Fig. 22-A: Anteroposterior y B: Axial (sesamoideos) Muestran la necrosis del avascular después de una osteotomía en chevron combinada con liberación lateral.


3) B. Osteotomía Distal del Metatarsiano (Mitchell, Wilson)

La corrección del hallux valgus mediante osteotomía del extremo distal del primer metatarsiano fue publicada primero por Reverdin {114}, en 1881, y después por Hohmann{49} y por Peabody{106}, quién describió variaciones técnicas. Mitchell {44,101} popularizó la técnica de osteotomía biplana en el extremo distal del metatarsiano para lograr el desplazamiento lateral y plantar así como el acortamiento del primer metatarsiano. Wilson {147} y otros{37,103,121,138} describieron una osteotomía metafisaria oblicua, en esta misma región. Las variaciones de la técnica han comprendido cambios: en la capsulorrafia {9,100,103,121}, en la osteotomía metafisaria {100,103,121,138,147,150,151}, en el uso de la fijación interna {9,98,103,121,132,150,151}, y en los cuidados postoperatorios {9,103,132}. Estos cambios múltiples, hacen que la denominación “Mitchell” sea inadecuada para describir el procedimiento que se realiza, en muchas series.

Las indicaciones para una osteotomía transversa u oblicua, del extremo distal del primer metatarsiano comprende el hallux valgus moderado con subluxación de la articulación metatarsofalángica; sin embargo, si el ángulo articular distal del metatarsiano no es severo (es decir <15º ), la osteotomía distal del metatarsiano también está indicada. Los límites máximos de deformidad son: un ángulo de hallux valgus de 35º y un intermetatarsal de 15º. Las contraindicaciones comprenden un hallux valgus con artrosis degenerativa coexistente, un primer metatarsiano corto, metatarsalgia lateral, y una metatarsofalángica “congruente” con un ángulo articular distal del metatarsiano >15º.

Técnica

Una incisión superficial, longitudinal, se centra sobre la superficie dorsomedial de la primera articulación metatarsofalángica y se extiende desde la porción media de la falange proximal hasta el tercio medio del primer metatarsiano. Se crea un colgajo capsular de base distal{9} o en V-Y {101}, sobre la superficie medial de la articulación metatarsofalángica. No se tocan el tendón adductor, ni las inserciones capsulares laterales para proteger la vascularización de la cabeza del metatarsiano{97}. El bunión se expone y se reseca en línea con la diáfisis del primer metatarsiano. Se realizan dos agujeros desde dorsal a plantar con una broca en el extremo distal del metatarsiano. El primer agujero se realiza 1.5cm. proximal a la superficie articular, cerca de la cortical medial, y el segundo a 2.5cm. de la superficie articular, cerca de la cortical lateral. Estos orificios de referencia, deben ser alineados al desplazar lateralmente el fragmento principal. Una osteotomía incompleta se realiza a dos centímetros proximalmente de la superficie articular del metatarsiano, entre los dos agujeros de referencia (Fig.23-A). El corte distal para resecar un “escalón” (estante) de la diáfisis, tiene una profundidad que depende de la anchura que se desee desplazar lateralmente la cabeza. El segundo corte de la osteotomía secciona el metatarsiano, aproximadamente dos milímetros proximal al corte inicial y es divergente en dirección plantar, para extirpar aproximadamente uno o dos milímetros más de hueso en la superficie plantar (Fig.23-B).

La magnitud de la deformidad (ángulo intermetatarsal 1-2) determina la cantidad de reducción longitudinal que se necesita en el foco de osteotomía y la anchura del escalón (muesca incompleta). Con una deformidad moderada, se reseca un escalón de 1/6 de la anchura de la diáfisis en el fragmento distal. Con una deformidad severa, debe realizarse un escalón lateral de 1/3 de la anchura de la diáfisis.

Entonces el fragmento capital es desplazado lateralmente 4 ó 5mm.; hasta que encaje con la superficie lateral de la parte proximal de la diáfisis (Fig.23-C). Hay que procurar asegurarse de que el fragmento capital se angula hacia la planta aproximadamente unos 10º y con un desplazamiento de 2 a 3mm. Con la inclinación lateral del ángulo articular distal del metatarsiano se puede resecar más hueso medial (Fig.23-D) para girar la superficie articular perpendicularmente al eje largo del primer metatarsiano. El foco de osteotomía se estabiliza entonces con una sutura circular a través de los orificios de referencia que ahora están alineados y se ata dorsalmente {44,101,150,151} o se fija con alambres de Kirschner {98,103,132}, grapas {9}, o tornillos {150,151}. El reborde metafisario medial, creado por el importante desplazamiento lateral del fragmento, se elimina y la cápsula metafisaria se plica con suturas discontinuas. La piel se cierra de forma habitual.

Osteotomía distal del metatarsiano
Fig.23-A: Propuesta para una deformidad moderada de hallux valgus. La anchura del estante lateral determina la cantidad de desplazamiento del fragmento importante (a mayor anchura del estante, mayor desplazamiento).
Fig.23-B: Se reseca más hueso plantar en el foco de osteotomía para permitir la flexión plantar. Esto disminuye la posibilidad de trasferencia de carga en el postoperatorio.
Fig.23-C: Después de acortar y desplazar, el fragmento principal se desplaza lateralmente (flecha). El reborde del metatarsiano medial se reseca.
Fig.23-D: Con un ángulo articular distal del metatarsiano aumentado, una resección trapezoidal permite la corrección congruente de la articulación metatarsofalángica.


Cuidado postoperatorio

En la sala de operaciones se coloca un vendaje compresivo{9}. A la semana de la intervención, se coloca una bota de yeso para mantener en descarga el pie. La mayoría de los cirujanos prefieren mantener esta descarga 4 semanas, después de lo cual, permiten la deambulación con una bota de yeso hasta la consolidación a las ocho a diez semanas de postoperatorio.

Resultados y Complicaciones

En conjunto, la osteotomía distal del metatarsiano produce una corrección satisfactoria del hallux valgus en el 82 al 97% de los pies{5, 11,34,44,101,150,151} (Fig.24-A y B). En dos series grandes, estaban satisfechos del resultado el 91% y el 97% de los pacientes (185 de 204){5}, (182 de 188 pacientes){44} respectivamente. El promedio de corrección informado ha sido: ángulo del hallux valgus de 10 a 25º {5,9,34,62,150,151} y del intermetatarsal 1-2 de 5 a 10º {5,9,34,44,62, 150,151}. Estos resultados coinciden con Jahss y cols{54}, quienes estiman que con la osteotomía distal del metatarsiano puede lograrse un promedio de corrección del ángulo intermetatarsal de 4’3º.

Fig.24-A y B: RX antes y después de una osteotomía distal del metatarsiano en un hallux valgus moderado con subluxación metatarsofalángica.


Acortar el primer metatarsiano es una parte importante de este procedimiento ya que ayuda a corregir la deformidad. Sin embargo, el acortamiento excesivo es una complicación frecuente e indeseable, dado que puede ocasionar metatarsalgia{44}. Merkel y cols.{98} informaron en su serie un acortamiento medio de siete milímetros; sin embargo, los pacientes con más de diez milímetros tenían un mayor grado de descontento y una mayor frecuencia de metatarsalgia. La metatarsalgia lateral y la formación de callosidades son complicaciones frecuentemente reconocidas y se han informado en casi todas las series en las que se ha realizado osteotomía distal {11,34,44,62,100,101,121,147}. Se han informado proporciones del 20 al 40%{44,62,101} y, en la serie grande{44} del 31% (cincuenta y nueve de 188 pies). Algunos callos son asintomáticos, pero pueden hacerse dolorosos con el tiempo. El desplazamiento plantar, como defendió Mitchell y cols.{101} y otros{5,34,44}, y la angulación plantar, fue recomendado por Wu{150,151} y por Merkel y cols.{98}, para disminuir los efectos nocivos del acortamiento del primer metatarsiano. Glynn y cols.{34} resaltaron su fracaso por excederse en el descenso del fragmento capital; en el futuro, predispone a la metatarsalgia. La angulación dorsal {9, 98,150,151} se asocia al descontento del paciente; ya que magnifica los efectos de acortar el primer metatarsiano.

La corrección insuficiente y la reproducción de la deformidad, también se reconocen como complicaciones comunes con esta osteotomía. Se han informado tales complicaciones en aproximadamente un 10% de los pacientes{5,34,44,100,101,150,151}, con al menos seis en una serie de 100 pacientes. El uso de la osteotomía distal del metatarsiano en las deformidades más severas aumenta el riesgo de corrección insuficiente o recidiva de la deformidad.

Mitchell y cols. {101} y otros{11,37,53,83,97,121} ha informado de necrosis avascular después de la osteotomía distal del metatarsiano. Wu {150,151} mencionó el uso ocasional de la liberación lateral capsular y del adductor en combinación con ésta osteotomía, pero Carr y Boyd{11} y otros{44,101,138} recomiendan no realizar la liberación capsular lateral para minimizar este problema.

La naturaleza de esta osteotomía transversa la hace relativamente inestable, y se han informado pérdidas de corrección {62,76}, consolidación viciosa{9,150,151}, retardada{98,100,101}, y seudoartrosis{98}. La técnica es exigente {150,151} y esta puede ser una de las razones de la alta prevalencia de complicaciones que han condicionado el uso menos frecuente de este procedimiento en favor de otros.

3) C. Osteotomía Proximal del 1er Metatarsiano con Reconstrucción Distal de Partes Blandas

La indicación primaria para la reconstrucción combinada de una osteotomía proximal del primer metatarsiano con la distal de partes blandas, es el hallux valgus moderado o severo ( ángulo de hallux valgus ≥ 35º y un ángulo del intermetatarsal ≥13º ) con subluxación de la articulación metatarsofalángica {88,89}. Las técnicas de osteotomía proximal del primer metatarsiano comprenden la apertura en cuña {6,71,122,129}, el cierre en cuña {112,122,142},en chevron proximal {119}, y osteotomía “en crescentic” (luna creciente- arqueada) {22,23,72,85,89,94,135}. Aunque puede realizarse una osteotomía de apertura o de cierre en cuña, con alargamiento o acortamiento sustancial del primer radio normalmente no es necesario. En un estudio de más de 7000 pies, Harris y Beath{41} informaron que, en la mayoría de los pies, las longitudes del primer y segundo metatarsianos eran iguales o había pocos mm. de diferencia. Por ello, normalmente prefiero una osteotomía en crescentic proximal. Las contraindicaciones de este procedimiento comprenden una articulación metatarsofalángica congruente (un ángulo articular distal del metatarsiano >15º){22,71,135}, artrosis degenerativa de la primera articulación metatarsofalángica{22,135}, y el adductus severo del metatarso{22}.

Técnica

Con esta técnica {22,71,94}, se realiza una incisión longitudinal dorsal sobre la parte proximal del primer metatarsiano de3cm., medial al tendón extensor hallucis longus y se ahonda hacia la diáfisis del primer metatarsiano. Se identifica la articulación metatarso-cuneiforme. La osteotomía en crescentic se realiza a 1 ó 1’3cm. distal a la articulación metatarso-cuneiforme con una hoja de la sierra curva (número 5053-176; Zimmer, Varsaw, Indiana, o número 2296-31-41657 o 277-31-41651; Stryker). La osteotomía se dirige en dirección dorso-plantar con un ángulo de 120º con la diáfisis del primer metatarsiano (Fig.25). Se debe evitar la desviación medial o lateral de la hoja de la sierra así como los cambios en la flexión plantar o dorsiflexión del foco de osteotomía {72}. La orientación de la osteotomía puede ser de concavidad distal{22,84} o proximal {94}. El fragmento proximal se gira medialmente y el distal lateralmente entre 2 a 3mm., con lo que disminuye el ángulo intermetatarsal 1-2. Se debe procurar no hipercorregir la deformidad. La osteotomía se fija con un alambre de Kirschner de 0.157cm. (0.062 pulgadas) y un tornillo de compresión de pequeños fragmentos, para proporcionar compresión y estabilidad rotatoria (Fig.26). La reconstrucción distal de partes blandas se realiza entonces según se ha descrito previamente. Se hacen radiografías intraoperatorias para valorar la corrección del ángulo intermetatarsal 1-2, la colocación de la fijación interna, y la alineación de la articulación metatarsofalángica (Fig.27-A y B).

Fig.25: Orientación de la hoja de la sierra con un ángulo del 120º a la diáfisis del primer metatarsiano en la reconstrucción distal de partes blandas con una osteotomía proximal del primer metatarsiano en media luna (crescentic) Fig.26: Esquema de un pie después de la reconstrucción distal del partes blandas con una osteotomía proximal del primer metatarsiano y fijación interna con un tornillo de compresión y un alambre de Kirschner. RX pre- y post-operatorias de una osteotomía proximal del primer metatarsiano en un pie con un hallux valgus.
Fig.27-A: Preoperatoriamente, el ángulo de hallux valgus es 45º y el intermetatarsal 1-2 es de 13º
Fig.27-B: Ocho años después de la intervención, el ángulo de hallux valgus es de 15º y el intermetatarsal 1-2 de 6º


Cuidados postoperatorios

Se hace un vendaje compresivo en la sala de operaciones, y se cambia semanalmente. Se permite la carga precoz sobre el talón y superficie lateral del pie, utilizando un zapato de madera y suplementos. Raramente se inmoviliza el pie con un yeso. Se comienzan los ejercicios en el rango de movimiento de la metatarsofalángica tres a cuatro semanas después de la intervención, manteniendo el pie con el vendaje. El material de fijación interna se retira rutinariamente a las seis semanas de la intervención, en régimen ambulatorio, con anestesia local. Un programa de marcha intensiva se inicia a las siete u ocho semanas.

Resultados y Complicaciones

La proporción de satisfacción del paciente informada con éste procedimiento combinado {12,94,112,119,129,135} ha ido del 78% al 93%. (cuarenta de cincuenta y un pies){119} y (cuarenta y tres de cuarenta y seis pies) {135} respectivamente; con una proporción del 92 % (100 de 109 pies) en una serie mayor{94}. Se ha informado que la corrección media del ángulo de hallux valgus es de 23 a 24º de forma habitual{23,84,94,135}. El grado de mejoría es directamente proporcional a la severidad de la deformidad preoperatoria, y Mann {85} valoró que, para las deformidades más severas (un ángulo de hallux valgus >40º), la corrección media era de 30º. La corrección del ángulo intermetatarsal 1-2 es de 8 a 11º de media{23,84,94,135}; después de una osteotomía crescentic, de 3 a 6º {112, 122,142} después de una osteotomía de cierre en cuña del extremo proximal del metatarsiano, y de después de una osteotomía de apertura en cuña.{71,129} Wanivenhaus y Feldner-Busztin {142} informaron una media de acortamiento del primer metatarsiano de 3.6 mm. después de una osteotomía de cierre en cuña, y también ha sido informado por otros autores {12,112,122,142}. El acortamiento o la dorsiflexión en el foco de osteotomía favorece la producción metatarsalgia lateral {85,112}.

Yo prefiero la osteotomía en media luna porque produce un acortamiento mínimo{84,89}. Alargar el primer metatarsiano con una osteotomía de apertura en cuña puede ocasionar inestabilidad así como consolidación viciosa del foco de osteotomía{6,71,122,128}. Con ésta también se estiran las partes blandas adyacentes lo que pueden aumentar la tensión en una articulación metatarsofalángica que ya es apretada y puede ocasionar recidivas{85,122}.

Las complicaciones con este procedimiento comprenden la recidiva o corrección insuficiente de la deformidad {22,23,119,122,129}, hipercorrección (el hallux varus) {22,23,94,135}, insuficiencia o fracaso de la fijación interna {22, 94}, acortamiento del 1er radio{94,112}, metatarsalgia {94,135}, unión retardada {22,119}, y consolidación viciosa {72,119,135} (Fig.28). La hipercorrección se asocia frecuentemente a la sesamoidectomía lateral. Simmonds y Menelaus {129} y, posteriormente, Mann y Coughlin{87}, advirtieron que el sesamoideo raramente debería ser extirpado. Mantener el sesamoideo, cuando es posible, disminuye la incidencia de hallux varus: del 11% (once de 100 pacientes){87}, al 8% (seis casos en setenta y dos pacientes ){94}. Muchos hallux varus postoperatorios de menos de 10º son asintomáticos y no evitan un resultado satisfactorio{135}.

Fig.28: RX de un pie hipercorregido (ángulo intermetatarsal 1-2 negativo) y consolidación viciosa del foco de osteotomía proximal que incrementa el riesgo de hallux varo.


La recidiva de la deformidad puede producirse por diversas razones. Una reconstrucción distal de partes blandas debe evitarse en presencia de una articulación metatarsofalángica congruente porque probablemente ocasionará la recidiva. La atención meticulosa a la técnica quirúrgica puede reducir el predominio de consolidaciones viciosas. Lippert y McDermott {72} resaltaron la importancia del posicionamiento correcto de la hoja de la sierra para evitar la consolidación viciosa en dorsiflexión (por rotación medial de la hoja de la sierra) o flexión plantar y mal unión en supinación (por la rotación lateral de la hoja de la sierra). Thordarson y Leventen {135} dieron énfasis a que la fijación interna adecuada es el factor más importante para evitar la consolidación viciosa en dorsiflexión y las metatarsalgia laterales que la acompañan. Mann y cols.{94} refieren la dorsiflexión del foco de osteotomía en el 28% de los pies (treinta de 109), pero ellos utilizaron un solo Steinmann para realizar la fijación interna. El uso de tornillos {135} o tornillos y alambres de Kirschner {22} parece aumentar la estabilidad del foco de osteotomía, y Thordarson y Leventen documentaron menos acortamiento con una montaje más estable. La consolidación viciosa puede ser muy difícil de tratar y puede hacer necesario un procedimiento de rescate complejo y amplio, que involucran una osteotomía correctora y un realineamiento distal de partes blandas. El uso de radiografías intraoperatorias puede ayudar a disminuir la mala alineación.

Una osteotomía proximal del metatarsiano combinada con un la reconstrucción distal de partes blandas es una técnica exigente. En el tratamiento de hallux valgus moderado y severo, con subluxación de la articulación metatarsofalángica, la atención meticulosa a la técnica quirúrgica, adaptada a una cuidadosa planificación preoperatoria, pueden minimizar las complicaciones postoperatorias.

4) Artrodesis de la Articulación Metatarso-cuneiforme Técnica de Lapidus (Modificada)

La artrodesis de la primera articulación metatarso-cuneiforme puede combinarse con un realineamiento distal de partes blandas, en la articulación metatarsofalángica, para corregir un hallux valgus. En ocasiones, con una articulación metatarsofalángica congruente, una osteotomía de la falange puede combinarse con la artrodesis para lograr una corrección extra-articular {105}. La indicación mayor para este procedimiento es un hallux valgus moderado o severo (por lo menos un ángulo de hallux valgus de 30º e intermetatarsal de 16º {105}) con subluxación de la articulación metatarsofalángica, asociado a hipermovilidad de la articulación metatarso-cuneiforme{120} o laxitud ligamentosa generalizada{105}. También se usa como un procedimiento de rescate después de una reparación fallida de hallux valgus{105,120}. Las contraindicaciones comprenden un primer radio corto, hallux valgus juvenil con una epífisis abierta, hallux valgus moderado sin una excesiva hipermovilidad de la articulación metatarso-cuneiforme, y la artrosis degenerativa de la articulación metatarsofalángica{80}.

Técnica

La artrodesis de la articulación metatarso-cuneiforme se realiza rutinariamente junto con la reconstrucción distal de partes blandas, como ha sido descrita; después de exponer la articulación con una incisión longitudinal dorsal simple de 3cm, medial al tendón extensor hallucis longus. Se realiza una resección articular biplana para lateralizar el primer metatarsiano, disminuyendo el ángulo intermetatarsal primero-segundo, y girando a plantar el primer radio para evitar la metatarsalgia lateral (Fig.29-A y B). Se necesita una preparación meticulosa para asegurar el éxito de la artrodesis. Debe evitarse la resección ósea excesiva ya que puede desestabilizar la articulación metatarso-cuneiforme, aumentando la posibilidad de consolidación viciosa. El metatarsiano debería alinearse en rotación neutra respecto a la primera cuña. Se añade al foco de artrodesis un injerto de hueso esponjoso obtenido de la metáfisis tibial distal, cresta ilíaca, o del calcáneo, para estimular la consolidación.{120}

La fijación interna es un aspecto importante de la artrodesis. Lapidus {67} recomendó una sutura fuerte para asegurar el foco de artrodesis; sin embargo, se prefiere la compresión del foco de artrodesis conn tornillos de esponjosa de 3.5mm de rosca completa ó 4.0mm. de esponjosa. El primer tornillo se introduce desde la superficie dorsal de la base del primer metatarsiano, 1’5cm. distal al foco de la artrodesis, dirigido con un ángulo de 45º hacia la primera cuña. Cuando se aprieta el tornillo, debe evitarse la fractura de la cortical medial dorsal o deprimir la diáfisis del primer metatarsiano excesivamente. Un segundo tornillo se dirige distalmente desde la superficie dorsal de la primera cuña hacia el primer metatarsiano. Un tercer tornillo puede ser optativo, desde la base del primer metatarsiano al segundo metatarsiano. Después de confirmar la adecuada estabilización y alineación de la articulación metatarso-cuneiforme, con radiografías intraoperatorias o fluoroscopia, la herida se cierra de forma rutinaria.

Cuidado postoperatorio

Se aplica un vendaje compresivo en la sala de operaciones y se cambia a las veinticuatro horas de la intervención, momento en el que se aplica una bota de yeso para mantener en descarga. A las cuatro semanas, se cambia la escayola para permitir la carga{120}. La inmovilización enyesada se mantiene hasta obtener la confirmación radiográfica de la fusión. El material puede extraerse a las doce o dieciséis semanas después de conseguida la artrodesis, demostrada radiográficamente (Fig.30-A y B).

Artrodesis de la primera metatarso-cuneiforme
Fig.29-A: La resección mínima subcondral de la superficie articular y reducción ósea del ángulo intermetatarsal 1º-2º.
Fig.29-B: Se reseca algo más hueso en la superficie plantar para lograr la flexión plantar en el foco de artrodesis
Figs.30-A y B: RX realizadas antes y después de la reparación distal de partes blandas y artrodesis de la articulación del metatarso-cuneiforme en un pie con hallux valgus moderado y una subluxación de la articulación metatarsofalángica. En el examen preoperatorio, el paciente tenía hipermobilidad de la articulación del metatarso-cuneiforme.
Fig.30-B: Postoperatoriamente, se ha logrado la corrección. La fijación interna se extrae rutinariamente en doce a dieciséis semanas después de lograr la artrodesis, para evitar rotura del tornillo del intermetatarsal.


Resultados y Complicaciones

En 1934, Lapidus {67} describió la artrodesis de la primera y segunda articulaciones metatarso-cuneiformes combinada con una reconstrucción distal del partes blandas para el tratamiento de hallux valgus. No hay ningún informe que analice el seguimiento de los resultados con esta técnica{68}. Mauldin y cols. {96} y otros{105,120} modificaron este procedimiento para que el segundo metatarsiano no fuera incluido en la artrodesis.

Mauldin y cols. {96}, Myerson {105}, y Sangeorzan y Hansen {120} informaron resultados satisfactorios para el paciente con este procedimiento en proporciones que van del 75% al 90% (veintiuno de veintiocho pies {120} y, cuarenta y seis de cincuenta y un pies {96}), respectivamente. Estos autores, informaron una corrección media del ángulo de hallux valgus de 18º {96,105} y del intermetatarsal de 6 a 8º {96,105,120}

Sangeorzan y Hansen {120} así como Myerson{105} observaron una inflamación prolongada y un periodo de convalecencia largo después de este procedimiento, comparado con los resultados después de otras intervenciones de juanete. Sangeorzan y Hansen también informaron que sólo doce de veintiocho los pies (43%) estaban libres de dolor en el momento del seguimiento a largo plazo. Se han informado altas proporciones de seudoartrosis (10 y 12%) {105,120}, y Mauldin y cols.{96} confirmaron la fusión radiográfica en solo el 25% (trece de cincuenta y un pies). La fijación interna rígida y el injerto óseo parecen reducir el predominio de complicaciones. La fijación con tornillos, como ha observado Sangeorzan y Hansen, mantienen la posición pero "no perdona” y el metatarsiano debe posicionarse exactamente en el momento de la cirugía.

Parece que la inadecuada preparación de las superficies articulares o la fijación interna inadecuada pueden ocasionar la malposición del foco de artrodesis. Sangeorzan y Hansen {120} informaron que cinco de cuarenta pies (13%) necesitaron revisión quirúrgica. La proporción total de fracasos, en su estudio, era del 20% (ocho de cuarenta pies).

La flexión plantar excesiva puede ocasionar hiperqueratosis plantar rebelde bajo el primer metatarsiano, y la dorsiflexión excesiva metatarsalgia lateral. Si un hallux valgus está asociado a un acortamiento del primer radio o si lo crea la artrodesis, sin flexión plantar compensatoria, la metatarsalgia lateral puede ser un problema serio. Myerson {105} valoró que el 10% de los metatarsianos fueron fusionados en dorsiflexión (seis de sesenta y dos), y en tres de éstos se produjo una lesión por trasferencia o metatarsalgia lateral. La corrección insuficiente puede ocasionar hallux valgus recurrente, mientras que la hipercorrección puede crear realmente un ángulo intermetatarsal negativo con hallux varus subsecuente{10}. El hallux varus postoperatorio se informó en ocho de cincuenta y un pies (16%) por Mauldin y cols. {96}, una proporción similar fue informada por Mann y Coughlin{87} después de la reconstrucción distal de partes blandas exclusivamente.

Sangeorzan y Hansen {120} creen que los frecuentes fracasos de este procedimiento pueden atribuirse a su complejidad técnica, y concluyeron que debe reservarse a las deformidades de hallux valgus con hipermovilidad del primer radio{64,89,105,143} y para la deformidad recurrente en adultos jóvenes o adolescentes.

5) Artrodesis de la Primera Articulación Metatarsofalángica

La artrodesis de la primera articulación metatarsofalángica se recomienda como procedimiento de rescate en diversas condiciones, comprendiendo: hallux valgus severo{73,90,91}, hallux valgus recurrente {90,136}, artritis reumatoide {73, 86,91,93,140,144}, hallux rigidus {31,42,55,90,134,136,140}, infección previa{134}, artrosis traumática {55}, y hallux valgus asociado a un desorden neuromuscular {90,91,136}. Esta artrodesis se describió inicialmente por Clutton {14}, y se han descrito diversos métodos de abordaje, técnicas para preparar la articulación, y de fijación interna, tratando de mejorar la proporción de éxitos del procedimiento. Se han defendido las superficies planas debido a la simplicidad de preparación{42,86,91,93,104, 137}; sin embargo, la creación de una superficie plana exige precisión para lograr la alineación deseada en todos los planos superficie. Los esfuerzos para modificar la alineaciónen un plano intraoperatoriamente puede afectar a la alineación en el otro, creando un efecto indeseable. La dificultad de lograr la alineación aceptable triplana del foco de artrodesis llevó a Lipscomb {73} y otros{4,33, 79,104,111,112,134,140,144,148} a curvar y modelar las superficies óseas para permitir ajustar la alineación antes de colocar el dispositivo de fijación interna. Después, se introdujeron las fresas canuladas en copa para crear superficies de artrodesis congruentes {18,19,24}. Las dos, superficies planas {42,86,91, 93,104,137} y curvas {4,79,111,112,117,144} han dado proporciones relativamente altas de fusión. Se han usado varios dispositivos de fijación interna, incluso tornillos de compresión {4,55,73,79,104,111,144}, clavos de Steinmann {25,90,91,93}, alambres Kirschner {33}, grapas {86}, y placas de compresión{18,19,24,140}.

Las contraindicaciones para la artrodesis de la primera articulación metatarsofalángica comprenden la infección activa, artrosis interfalángica importante {4,55,95,140}, y osteoporosis severa{112}.

Técnica

Con esta técnica {18,19,24,79},se realiza una incisión longitudinal dorsal, centrada sobre la primera articulación metatarsofalángica, en la superficie medial del tendón extensor hallucis longus. Cuando es necesario, el tendón se secciona para ayudar a la exposición. La disección se profundiza hasta la articulación metatarsofalángica y se desinsertan las estructuras capsulares. Se utiliza una sierra oscilante para resecar la eminencia medial y las superficies articulares de la base de la falange proximal y la de cabeza del primer metatarsiano (Fig.31). La cantidad de hueso resecado determina la longitud eventual del radio. La preparación de la articulación para la artrodesis resulta crítica para lograr la alineación apropiada{18}. Prefiero usar las fresas en copa con guías intramedulares para este fin. La fresa hembra es cóncava para dar forma hemisférica convexa a la cabeza del metatarsiano (Fig.32-A), y la fresa de la falange se usa para excavar la base de la falange proximal (Fig.32-B). (fresas [Howmedica, Rutherford Oriental, New Jersey] nº 6514-7-216, 6514-7-316, y 6514-7-416.) Después de la preparación, las superficies son congruentes (Fig.32-C) en la alineación deseada (15 a 20º de valgo, 20 a 30º de dorsiflexión, y en rotación neutra) y se estabiliza temporalmente con un alambre de Kirschner. Una placa pequeña o de pequeños fragmentos, se dobla con el ángulo deseado en dorsiflexión, colocándola en la superficie dorsal de la falange y del metatarsiano, siendo asegurada con tornillos bicorticales (Fig.33-A y B). El alambre de Kirschner se retira, introduciendo un tornillo oblicuo desde la base de la falange proximal, se orienta en dirección proximal-lateral a través del foco de artrodesis. La posición de la artrodesis debe confirmarse con radiografías intraoperatorias. El extensor hallucis longus si es necesario se sutura y se realiza el cierre capsular y superficial.

Fig.31: Resección de las superficies articulares en la artrodesis de la primera articulación metatarsofalángica. Técnica de fresado canulado
Fig.32-A: Fresado de la cabeza del metatarsiano con superficie convexa.
Fig.32-B: id base de la falange proximal con fresa canulada.
Fig.32-C: Superficies congruentes “en cúpula” preparadas para la artrodesis.

Fig.33-A: RX lateral; placa de Vitallium de pequeños fragmentos. Fig.33-B: Vista dorsal y esquema de la placa atornillada de Vitallium


Cuidado postoperatorio

El vendaje compresivo elástico, aplicado en la sala de operaciones, se cambia semanalmente. El paciente inicia la marcha en el postoperatorio, utilizando un zapato y cargando sobre el talón y superficie lateral del pie. Otra alternativa es la inmovilización enyesada. El primer radio se protege de carga hasta la consolidación comprobada radiográficamente; normalmente a las ocho o doce semanas del postoperatorio.

Resultados y Complicaciones

La proporción de fusión varía, dependiendo substancialmente de la técnica quirúrgica, método de fijación interna, y diagnóstico preoperatorio. El predominio de éxitos informados van del 77 al 100% {4,25,30,33,42,51 ,55,79 ,91,93 ,111,117,136,137,140,144,148}, con una media del 90% {18}. Esta proporción, en una serie mayor{117} era del 91% (281 en 309 intervenciones). Con el uso de una placa de compresión dorsal {19,24,82,140}, la proporción de consolidaciones informada va del 92% al 100% (cuarenta y siete de cincuenta y un procedimientos {82}y treinta y cinco de treinta y cinco procedimientos {19})respectivamente. Coughlin y Abdo{24} informan un resultado subjetivo bueno o excelente en el 93% (cincuenta y cuatro de cincuenta y ocho pies). Mientras la fijación inadecuada es la causa más frecuente de seudoartrosis{33,112,137}, el fracaso de la fijación interna es raro{117} y, el fallo de una artrodesis o un pseudoartrosis, aún pueden ocasionar un resultado sin dolor y aceptable{79} (Fig.34-A y B).
RX antes y después de la artrodesis de la primera articulación metatarsofalángica en un paciente con AR y hallux valgus severo.
Fig.34-A: RX preoperatoria.
Fig.34-B: RX a los seis meses: unión fibrosa sin dolor postoperatorio, y con una deformidad mucho menos severa.

El logro de buena alineación del foco de artrodesis es extremamente importante para la satisfacción definitiva del paciente. Las recomendación para la alineación en el plano frontal es un promedio de valgo 15º (de 5 a 30º){10,25,30 ,31,93, 95 ,111,117, 118,19, 24,91} en las publicaciones. NT.- 20 a 25º de valgo. Después de la artrodesis de la articulación metatarsofalángica, el ensanchamiento del ángulo intermetatarsal 1.2, asociado al hallux valgus severo, se reduce normalmente {51,73,79,90,104,111,117} (Fig.35-A y B), y es raro que necesite de una osteotomía metatarsal adicional{42,51, 90}. Fitzgerald {30} anunció que la artrodesis en menos de 20º de valgo triplica la frecuencia de artrosis interfalángica. Las recomendaciones de alineación en el plano sagital han ido de 10 a 40º de dorsiflexión {24, 25,55,91,93,95,104,111,117,134,137,140} (respecto a la diáfisis del primer metatarsiano), siendo la posición 20 a 25º de dorsiflexión normalmente recomendada {18}.La flexión plantar excesiva ocasiona hiperpresión de la punta del dedo del pie mientras que la dorsiflexión excesiva ocasiona frecuentemente una hiperqueratosis plantar rebelde bajo los sesamoideos. Sin embargo, la consolidación viciosa en cualquier plano, se tolera mal y resalta la necesidad de la atención meticulosa a la posición final de la artrodesis. Ningún tratamiento del juanete requiere una técnica más exigente e implacable que la requerida en la artrodesis de la primera articulación metatarsofalángica.
RX antes y después de la artrodesis metatarsofalángica en un pie con un hallux valgus severo y ensanchamiento del ángulo intermetatarsal 1-2 de 25º
Fig.35-A: Aspecto preoperatorio
Fig.35-B: Con la intervención, se corrigió el hallux valgus y se redujo el ángulo intermetatarsal 1-2 a 10º

Cuando una artrodesis se combina con la resección artroplastia de las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos menores del pie, el acortamiento del primer radio no es un problema. Cuando sólo se opera el primer radio, el acortamiento ligero tiene pocas consecuencias; sin embargo, el acortamiento notable puede ser inaceptable, particularmente desde el punto de vista estético{24,91}

El uso de una placa de compresión dorsal es relativamente fácil y está asociado a altas proporciones de fusión y satisfacción del paciente. Una preocupación mayor es que la placa, desde el punto de vista mecánico, está en la superficie de compresión en lugar de estar en la de tensión. No he encontrado que esto fuera un problema. Las placas de acero inoxidable, de pequeños fragmentos son voluminosas y tienen que ser extraídas normalmente {19,82,140}, actualmente utilizo normalmente la placa de bajo-perfil de Vitallium que no precisa hacerlo {24}. Otros han encontrado, como alternativa de la fijación, que los tornillos de compresión son medios fiables de fijación interna con un alto grado de satisfacción para el paciente{55}.

La técnica quirúrgica debe ser fácil de realizar y lograr un resultado previsible. La creación de superficies esponjosas congruentes, que permiten el ajuste fácil en la posición deseada (angulación varo y valgo, flexión dorsal y plantar, y rotación) y el uso de una fijación interna rígida son factores importantes para lograr y mantener la posición, logrando una proporción alta de fusión ósea. Sin embargo, como dijo McKeever {79}: "Lo importante son la fusión y su posición y no el método con los que se logran."

6) Resección Artroplastia de Keller

La resección artroplastia de Keller se indica en el hallux valgus moderado (ángulo de hallux valgus <30º) asociado a artrosis degenerativa de la articulación metatarsofalángica en pacientes viejos, sedentarios, que tienen limitadas las expectativas respecto a caminar{139}. El procedimiento se contraindica en individuos jóvenes, activos{75}; los pacientes mayores, en los que se debe conservar la función de la primera articulación metatarsofalángica; y pacientes que tienen una deformidad severa y en los que la corrección incompleta sería inaceptable. Con esta técnica se realiza una resección de la eminencia medial, resección parcial de la falange proximal, y una plicatura capsular medial, para realinear el dedo gordo{58,88,115,141}. A menudo es considerado como un procedimiento de rescate, la técnica involucra la resección hasta un tercio de la superficie proximal de la falange proximal para “descomprimir” la articulación metatarsofalángica {139,149}.

Técnica

Con esta técnica {60,88,115,141}, se realiza una incisión cutánea longitudinal medial, extendida desde la articulación interfalángica hasta un punto proximal a la eminencia medial, centrada sobre la articulación metatarsofalángica. Se crea un colgajo capsular de base proximal despegándola de la base de la falange proximal y se expone el bunión medial. Se expone la base de la falange proximal por disección subperióstica. Se corta con una sierra el bunión medial en la dirección del borde interno del pie. Se eliminan con una gubia los osteofitos remanentes del área del sulcus sagital. Entonces, con una sierra oscilante, se corta el cuarto proximal de la falange a nivel del voladizo (alero) metafisario, se suelta cuidadosamente de la placa plantar, y se extirpa{115} (Fig.36-A y B). Se realizan dos perforaciones plantares en el segmento proximal de la díáfisis remanente de la falange cortada y la placa plantar con los sesamoideos y músculos intrínsecos es suturada a la base de la falange con suturas no reabsorbibles, interrumpidas{141} (Fig.36-C). Entonces se estabiliza la articulación con uno o dos alambres de Kirschner de 0.157 cm. (0.062inc) {115,133,139} introducidos con un taladró en dirección distal desde la articulación y, después, en dirección retrógrada hacia la cabeza del metatarsiano. Las agujas se doblan en la punta del dedo del pie para prevenir la migración proximal. Entonces se reinserta la parte medial de la cápsula en la falange proximal con suturas absorbibles interrumpidas. La herida se cierra en la forma acostumbrada.

Excisión artroplastia.
Fig.36-A: Resección a realizar de la eminencia medial y del cuarto proximal de la falange.
Fig.36-B: Después de la resección ósea
Fig.36-C: Reinserción de la placa plantar a la falange proximal residual


Cuidado postoperatorio

Se realiza un vendaje compresivo del pie en la sala de operaciones. Se revisa semanalmente durante seis semanas. La marcha con carga se permite con zapato de suela de madera. Los alambres de Kirschner se retiran a las cuatro semanas de la intervención, momento en el que se inician los movimientos de la metatarsofalángica y ejercicios de flexión plantar{115}.

Resultados y Complicaciones

Después de la artroplastia de resección, el ángulo de hallux valgus es reducido normal un 50% o menos aproximadamente{81,138,139}, y el ángulo intermetatarsal no se modifica nada{118,138} (Fig.37-A, B y C). Los resultados satisfactorios son más frecuentes cuando el ángulo de hallux valgus es menor de 30º; al poder realizar la corrección con una extirpación de menos de un tercio de la falange proximal. El dolor está reducido por la descompresión de la articulación artrósica. El dolor por una eminencia medial prominente también está reducido y ,frecuentemente, esto permite al paciente utilizar los zapatos con más comodidad. La proporción subjetiva de satisfacción informada{13,75,139,149}, juzgada principalmente por el alivio del dolor relacionado con el juanete y no sobre la base de la ausencia de metatarsálgia, ha ido del 72% al 96% (treinta y nueve de cincuenta y cuatro pies {149} y 157 de 163 pies{13}) respectivamente. Bonney y Macnab {6} observaron que los resultados funcionales pueden deteriorar con tiempo. Rogers y Joplin {118} informaron resultados generalmente pobres con este procedimiento, comprobando en cincuenta y cinco pies marcada mejoría en el 9% (cinco), ningún cambio en el 71% (treinta y nueve pies), y deterioro postoperatorio en el 20% (once pies).

Henry y Waugh {45} documentaron que la incapacidad del dedo gordo para cargar posoperatoriamente se asocia a metatarsalgia. Coughlin y Mann {25} así como otros{13,45,58,115,118,138,149} informaron la metatarsalgia postoperatoria como complicación frecuente de la técnica de Keller. Aunque se ha recomendado la escisión de la mitad de la falange{6,13,58}, Vallier y cols. {139} y Wrighton{149}, documentaron que la resección limitada se asocia a una proporción mayor de satisfacción postoperatoria. Henry y Waugh comprobaron la asociación entre la mayor resección de la falange y la sobrecarga en la parte lateral del ante pie, así como, el aumento de la metatarsalgia lateral. La zona de carga del dedo gordo del pie era eficaz en el 73% cuando había sido resecada un tercio o menos de la falange proximal (veinticuatro de los treinta y tres pies), y en sólo del 19% en los que se había resecado más de un tercio (nueve de los cuarenta y siete pies){45}. Al corregir el hallux valgus en las deformidades más severas, hay tendencia a resecar una cantidad mayor de la falange proximal. Vallier y cols. resaltaron que esta tendencia puede ocasionar un dedo gordo del pie corto, inestable, sin función.

Además de la metatarsalgia postoperatoria, se han informado en casi toda las series {13,35,43,115,118,125,139,149}, otras complicaciones que comprenden la deformidad “cock-up” (gallo-erguido) del dedo gordo del pie {25,75,81,118,138} (Fig.38-A y B); hallux rígidus{25,45}; marcado acortamiento {25, 45}, alteración del control y funcional{25,45,149}, y disminución de la fuerza flexora del dedo gordo.{25,81,125,138,139}

RX antes y después de la artroplastia de resección en una mujer ochenta años que tenía un hallux valgus moderado así como artrosis de la articulación metatarsofalángica.
Fig.37-A: RX preoperatoria.
Fig.37-B: RX postoperatoria, fijación intramedular con un alambre de Kirschner.
Fig.37-C: RX un año después de la intervención, mantiene buena alineación.
Fig.38-A y B: La fotografía y radiografía de una deformidad en “cock-up” del dedo gordo; tras la artroplastia de resección.

Debido a la alta frecuencia de corrección incompleta y de la metatarsalgia postoperatoria asociada, se recomienda la artroplastia de resección de la primera articulación metatarsofalángica en el anciano, pacientes con baja demanda con cambios artrósicos de la misma en ausencia de metatarsalgia lateral{81}. Como Henry y Waugh {45} observó: "Cualquier intervención para el hallux valgus debe intentar restaurar (o por lo menos no destruir) la capacidad de carga del dedo gordo del pie."

7) Osteotomías múltiples

La reconstrucción intra-articular o de partes blandas, se contraindica para el tratamiento quirúrgico de hallux valgus en presencia de una articulación metatarsofalángica congruente (ángulo articular del metatarsiano distal mayor de 15º){23}. En esta situación, se puede conseguir una corrección extraarticular con una osteotomía doble o triple. Una osteotomía de la falange según Akin {2,21,23,36} puede reducir la angulación de la falange proximal debida a un ángulo articular de la falange proximal aumentado ; una osteotomía proximal del primer meta{28,107} o una osteotomía de la cuña{21,39} pueden disminuir un ángulo intermetatarsal aumentado, en algunos casos, un aumento del ángulo articular distal del metatarsiano hace necesario una osteotomía de cierre en cuña medial del extremo distal del metatarsiano{32,49,106,114}. Mitchell y Baxter {102} recomendaron combinar una osteotomía en chevron con la de la falange. En general, la magnitud del ángulo articular distal del metatarsiano determina la necesidad de las osteotomías múltiples del primer radio. Richardson y cols. {116} comprobaron, en un estudio anatómico y radiográfico de 100 pies normales, que el promedio del ángulo articular distal del 1er metatarsiano, era de 6 a 7º. Cuando este ángulo aumenta, aumenta el valor del ángulo de hallux valgus {23}. Como previamente se mencionó, Piggott {108} valoró que el 9% de los adultos con hallux valgus tienen la articulación metatarso-falángica congruente, y yo comprobé{23} que en los niños con hallux valgus el 47% de éstas articulaciones eran congruentes (veintiocho de sesenta niños). Es en estos pacientes con una articulación congruente y con un ángulo articular distal del metatarsiano aumentado, en los que una osteotomía doble o triple, tiene la mayor posibilidad de corregir el hallux valgus.

Técnicas

a) Osteotomía distal del metatarsiano: En esta técnica{28, 32,106,107,114}, se realiza una incisión longitudinal medial, centrada sobre la articulación metatarsofalángica. Se prosigue con la disección de la cápsula, que se despega en la cara medial de la superficie dorsal y proximal para formar un colgajo en L de base distal. En un punto aproximadamente a 1.5cm. proximal a la superficie articular metatarsofalángica, se realiza una osteotomía de cierre en cuña medial en la metáfisis distal del metatarsiano (Fig.39-A, B y C). La magnitud de la cuña depende del valor de la inclinación lateral del ángulo articular distal del metatarsiano. Normalmente, la base de la cuña es de 6 a 10mm. de ancho. Con esta osteotomía hay que evitar lesionar el complejo sesamoideo en la superficie plantar. Loretz y cols.{74} y Kramer y cols.{66} describieron una osteotomía en Z del extremo distal del metatarsiano que protege el mecanismo sesamoideo. Una vez extirpada la cuña, se cierra la osteotomía y se fija oblicuamente con dos alambres de Kirschner de 0.157cm. (0.062-inc). Entonces se reseca el bunión medial con una sierra oscilante. La parte medial de la cápsula se aproxima y se asegura en la metáfisis del primer metatarsiano mediante sutura transósea, realizando un agujero con una broca. La reparación capsular se completa con una sutura reabsorbible discontinua. Después de realizar esta osteotomía, el dedo gordo puede quedar ligeramente en varo debido a que ahora el dedo sigue más estrechamente el eje diafisario del metatarsiano. Esta situación crea la necesidad de realizar una osteotomía proximal del primer radio para reducir el ángulo intermetatarsal 1-2. Puede estar indicada una osteotomía proximal del primer metatarsiano pero debe abordarse con cautela; debido a que un excesivo despegamiento de partes blandas puede dejarlo avascular. Por consiguiente, una alternativa es la osteotomía de apertura en cuña del primer cuneiforme{21}.

Osteotomías múltiples para lograr corrección extra-articular de un hallux valgus, sobre todo con ángulo articular distal del metatarsiano aumentado.
Fig.39-A: Osteotomía de la falange de cierre en cuña (a), osteotomía de cierre en cuña del extremo distal del metatarsiano con exosectomía medial (b), y osteotomía de apertura en cuña del primer cuneiforme (c).
Fig.39-B: Proyección lateral la situación de las osteotomías.
Fig.39-C: Aspecto de un pie después de una osteotomía triple. Hay mejor a alineación total del primer radio y de la primera articulación metatarsofalángica.

b) Osteotomía de la primera cuña

Esta técnica {21} involucra una incisión longitudinal medial centrada sobre la primera cuña. Se debe cuidar la identificación de las articulaciones navículo-cuneiforme y metatarso-cuneiforme, exponiendo primero la superficie medial completa de la cuña que tiene aproximadamente tres centímetros alto y dos centímetros de largo (Fig.39-A, B, y C). Se realiza una osteotomía vertical en el centro del hueso, y el foco de la osteotomía se abre medialmente. Una vez distraído el foco de osteotomía, se impacta en él un injerto óseo triangular bicortical de cresta ilíaca y se estabiliza con dos alambres de Kirschner de 0.157 cm. (0.062”). El hueso extraído de la cabeza del metatarsiano o de la eminencia medial, normalmente es insuficiente para utilizarlo como un injerto. La incisión se cierra de forma habitual.

Cuidado postoperatorio

En la sala de operaciones, se coloca un vendaje compresivo y se mantiene en descarga con una bota de yeso. A las cuatro semanas, se cambia la escayola y se permite la carga. Normalmente, los focos de osteotomía unen en seis a ocho semanas. La escayola se retira después de la confirmación radiográfica de la unión, y se comienzan los ejercicios en el arco de movimiento.

Resultados y Complicaciones

Aunque Funk y Wells {32}, Peabody{106}, Hohmann{49}, y Reverdin{114} informaron del éxito con la osteotomía distal del primer metatarsiano, y Durman{28} así como Goldner y Gaines{36} lo hicieron con las osteotomías dobles, muy pocos investigadores informaron de los resultados cuantitativos con estos procedimientos.

Kramer y cols. {66} informaron una corrección media de 15º en el ángulo articular distal del 1er metatarsiano con una osteotomía rotatoria distal en Z, y Loretz y cols.{74} comprobaron una mejoría similar del mismo. Funk y Wells{32} informan una corrección media del ángulo intermetatarsal de 7’2º con un osteotomía distal del metatarsiano de cierre en cuña. Se han defendido una variedad de osteotomías dobles, incluyendo la de la falange con la del metatarsiano{2,23,36}, osteotomías dobles del metatarsiano{23,28}, falange con osteotomía en chevron {102}, y la de la falange con osteotomía de la cuña{21,39} (Fig.40-A, B y C).

RX antes y después de una osteotomía de la falange de cierre en cuña, osteotomía en crescentic (media luna- curva) del extremo proximal del metatarsiano, y del extremo distal del metatarsiano en un pie que tenía hallux valgus recurrente después de un procedimiento de McBride.
Fig. 40-A: RX preoperatoria, el ángulo de hallux valgus es 40º y el ángulo articular distal del metatarsiano 30º.
Fig. 40-B: Aspecto operatorio inmediato.
Fig. 40-C: A los seis meses; corrección excelente postoperatoria El ángulo de hallux valgus es 11º, y el ángulo articular distal del metatarsiano es de 2º.


Yo{23} refiero una corrección media del hallux valgus de 22’9º y del ángulo intermetatarsal 1-2 de 8’3º, utilizando osteotomías dobles y triples para el tratamiento de hallux valgus juvenil con articulaciones metatarsofalángicas congruentes, en siete pacientes. Esta corrección se daba en presencia de un ángulo articular distal del metatarsiano con un promedio de 18’9º . Estos resultados son similares a los obtenidos por Peterson y Newman {107}, quienes informan sobre diez pacientes jóvenes que tenían una corrección media del ángulo de hallux valgus de 24º y del intermetatarsal 1-2 de 8’2º, con las osteotomías dobles. Se informó, en ambas series, una proporción alta de satisfacción subjetiva.

Las complicaciones de las osteotomías múltiples del metatarsiano comprenden pérdida de fijación y de corrección {21}, consolidación viciosa{21}, necrosis avascular {53}, extensión intra-articular de la osteotomía{102}, y artrosis degenerativa de la articulación interfalángica o metatarsofalángica. Son técnicas difíciles y deben reservarse para casos ocasionales de hallux valgus con una articulación congruente y con un aumentó ángulo articular distal del metatarsiano superior a 15º.

APRECIACIÓN GLOBAL

La decisión del procedimiento quirúrgico que se debe realizar pacientes con un juanete o dos, exige una valoración preoperatoria cuidadosa física y radiográfica, para determinar los elementos patológicos específicos que necesitan ser corregidos quirúrgicamente. Se deben corregir todos los elementos de la deformidad, lo que incluye: los ángulos aumentados de hallux valgus , intermetatarsal 1-2, pronación del dedo gordo y de inclinación articular distal del metatarsiano, el bunión, y la subluxación de los sesamoideos. El fracaso en la corrección de cualquiera de estos elementos supone un riesgo sustancial para la recidiva de la deformidad.

El gran número de técnicas disponibles testifica el hecho que ninguna corrige suficientemente todas las deformidades del juanete. No es raro que un cirujano se sienta cómodo con un procedimiento específico y lo utilice con más frecuencia al corregir las deformidades del hallux valgus, pero las diferentes deformidades tienen componentes patológicos y valores diversos y, por ello, pueden ser necesarios procedimientos quirúrgicos diversos para poder obtener buenos resultados a largo plazo. De igual modo, los límites máximos de deformidad que puede ser corregida con éxito de forma rutinaria, varían de cirujano a cirujano y pueden depender, en parte, de la familiaridad con el procedimiento y técnica quirúrgica empleada y de la frecuencia con que se usa. La diversidad quirúrgica es importante y diversos tipos de técnicas deben estar disponibles para que el cirujano pueda corregir la diversidad de anormalidades anatómicas.

Algunos procedimientos quirúrgicos tienen indicaciones muy limitadas. Es preferible escoger un procedimiento menos extenso, con posibilidad de corregir fácilmente el hallux valgus, ampliando sus indicaciones, que arriesgarse a tener complicaciones postoperatorias. Al seleccionar una técnica quirúrgica específica, el cirujano debe intentar en primer lugar mantener la función de la articulación metatarsofalángica, conservar el modelo de zona de carga normal del ante pie y conservar los medios razonables de salvamento por si se produce una complicación.

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RESUMEN



Técnicas e Indicaciones Contraindicaciones
1. Osteotomía falange proximal. Akin:
  • Hallux valgus interfalángico
  • Hallux valgus leve (intermetarsal <15º)
  • Hallux valgus leve (<20º) con bunión
  • Realineamiento extra-articular congruente
Incongruencia metatarsofalángica + ausencia metatarsus primus varus
2. Reconstrucción Distal de Partes blandas: tipo Silver: Mc Bride
  • Hallux valgus incongruente con ángulo del hallux valgus <30º
  • Hallux valgus incongruente con ángulo intermetatarsal <15º
3. A.- Osteotomía Distal 1er Metatarsiano
  1. a: “en chevron:
    • Angulo del hallux <30º
    • Intermetatarsal <13º
    • 1ª Articulación MF congruente

      Asociada a Akin: MF congruente + áng. articular distal 1er metat <20º + Pronación del dedo gordo


  2. b: Tipos Mitchel- biplana o de Wilson- oblicua: Hallux valgus moderado
Deformidades graves
Luxación sesamoideos >50%
Áng. articular distal ≥15º
Pronación dedo gordo
Artrosis MF
Edad >60 años





Articular distal 1er metat. >15º+congruente
Hallux valgus <35º
Intermetatarsal <15º
Artrosis 1ª MF
1er metatarsiano corto
Metatarsalgia lateral
3. B.- Osteotomía Proximal del 1er Metatarsiano + Corrección Distal Partes Blandas: tipo Silver (cuña de apertura o cierre; chevron, crescentic)
  • Hallux valgus moderado y severo ≥ 35º
  • Intermetatarsal ≥ 13º
  • Subluxación MF
MF congruente + áng.art.distal 1erM >15º
Artrosis 1ª metatarso-falángica
Adductus grave ≥16º
4. Artrodesis Metatarso-cuneana: de Lapidus
  • Hallux valgus moderado y severo ≥ 30º
  • Intermetatarsal ≥16º
  • Subluxación MF
  • Hipermovilidad 1er metatarsiano
1er radio corto
HV juvenil con epífisis abierta
HV moderado sin hipermovilidad 1er M
Artrosis 1ªMF
5. Artrodesis 1ª Metatarso Falángica
  • Hallux valgus severo
  • Recidiva hallux valgus
  • Hallux rígidus: secundario a infección; postraumático
  • AR
  • Alteración neuro-muscular
Infección activa
Artrosis interfalángica importante
Osteoporosis severa
6. Escisión-Artroplastia: Keller
  • Hallux valgus moderado <30º+ artrosis MF+ viejos sedentarios
Pacientes jóvenes y activos
Hallux valgus con deformidad severa
(la corrección incompleta sería inaceptable)
7. Osteotomías múltiples: Corrección Extra-articular MF “congruente” (HV del 47% niños y 9% adultos)
  • Akin: Déficit del ángulo en la base de la falange proximal
  • Akin + osteot. 1erradio: Proximal ó 1ªcuña: Áng. intermetatarsal >13º
  • Akin + osteot .Distal + 1ªcuña: Áng. inclin. Distal 1erMet >15º


APÉNDICE

Reconstrucción distal del partes-blandas y Osteotomía Metatarsal Proximal para corregir la deformidad del hallux valgus

Mann, R. A., Rudicel, S., Graves, S. C.

1.1. Técnica Quirúrgica

Contiene varios pasos. La 1ª incisión se realiza entre el primer y segundo metatarsianos, en línea con el tejido del espacio. El tendón adductor se desinserta de la base de la falange proximal y del sesamoideo lateral. El ligamento intermetatarsal se suelta de su inserción en el sesamoideo lateral, cuidando no lesionar el paquete neurovascular situado inmediatamente plantar al ligamento. La parte lateral de la cápsula metatarsofalángica se corta y se libera, para que el dedo gordo pueda ponerse en 25º de varo.

Luego, se realiza una 2ª incisión longitudinal en el lado medial sobre la primera articulación metatarsofalángica. Los nervios sensitivos dorsales y plantares, son protegidos al exponer la cápsula. Se realiza una capsulotomía vertical que comienza proximalmente a dos milímetros de la falange proximal, y se elimina una cuña de 3 a 8mm. de ancho en la misma. La línea de incisión de la cápsula se amplía a lo largo de la superficie dorsomedial de la diáfisis del metatarsiano, y la cápsula se descuelga plantar y proximal (en L invertida). Se elimina el bunión medial, dos milímetros medial al sulcus sagital y en línea con la superficie medial de la diáfisis del metatarsiano.

Se realiza una 3ª incisión longitudinal dorsal de 3cm., sobre el extremo proximal del primer metatarsiano; acaba junto a la articulación metatarsocuneiforme. Se separa el tendón extensor hallucis longus. La osteotomía del metatarsiano se realiza a 1cm distal de la articulación metatarsocuneiforme utilizando una sierra oscilante de hoja curva (número 5053-176; Hall Zimmer, Varsaw, Indiana). La osteotomía es curvilínea, y la concavidad del corte es proximal. Después de realizar la osteotomía, los fragmentos son desplazados a mano, llevando el fragmento distal lateralmente y el proximal con una inclinación medial. El tendón adductor es colocado (“is placed”) entre las cápsulas de las articulaciones metatarsofalángicas primera y segunda antes estabilizar de la osteotomía.

El foco de osteotomía se estabiliza con un clavo de Steinmann de 1.98-milímetro (5/64”) o, para eliminar la irritación de la piel que se produce con ella, un tornillo de 4.0mm. Cuando se utiliza el tornillo, se hace una perforación previa con una broca de 3.5mm. El orificio se realiza antes que la osteotomía, y se inicia a 1cm. distal al foco de osteotomía, en fragmento distal. El orifico se dirige hacia la superficie proximal y plantar del fragmento proximal, con un ángulo del 45º respecto a la diáfisis del metatarsiano y con una longitud de 4 a 5mm. El orificio proximal se taladra con una broca de 2.5mm., y la osteotomía se fija con un tornillo de esponjosa de 4-mm. Se avellana para evitar cualquier prominencia hipodérmica de la cabeza del tornillo.

La parte medial de la cápsula articular se repara con cuatro suturas interrumpidas, con el dedo gordo del pie mantenido en flexión dorso-plantar neutra y en ligero varo, en la línea del primer metatarsiano. Simultáneamente, el dedo del pie se gira en supinación ligera; para reducir los sesamoideos bajo la cabeza del metatarsiano y corregir la pronación.

El pie se envuelve con un vendaje compresivo, con el dedo gordo mantenido en posición corregida. Este vendaje de compresión circular bloquea e inmoviliza la cabeza del metatarsiano y la desrotación del dedo gordo del pie. El vendaje se cambia dos días después de la intervención y semanalmente durante ocho semanas. Al paciente se le permite caminar sin la restricción, dependiendo de la tolerancia, y utilizando un zapato que tiene la planta firme, lados suaves, y una abrazadera de Velcro. El zapato firme impide la dorsiflexión de los dedos, y puede ajustarse para acomodarlo al vendaje y a cualquier inflamación. Si se utiliza una aguja para mantener la posición de la osteotomía, se extrae a las cuatro semanas.

Los vendajes se suspenden a las ocho semanas de la intervención y, el paciente, inicia un programa de ejercicios activos y pasivos de flexión dorsal y plantar de la primera articulación metatarsofalángica. También se le instruye para que ejercite todos los dedos del pie sentado sin los zapatos, recogiendo un objeto pequeño del suelo con los dedos y haciendo ejercicios durante el día, tanto como pueda. Los ejercicios se hacen por lo menos tres veces al día y durante diez minutos cada vez.


Mann, R. A., Rudicel, S., Graves, S. C.: Corrección del Hallux valgus Mediante Reparación Distal de Partes Blandas y Osteotomía Metatarsal Proximal. Resultados a largo plazo. J. Bone and Joint Surg., 74-A: 124-129, Jan. 1992