FRACTURAS DEL TOBILLO Y DEL PILÓN TIBIAL



  1. Fracturas del tobillo
  2. Fracturas del pilón tibial
  3. Resumen

 

FRACTURAS DEL TOBILLO

Las fracturas de tobillo son el tipo más frecuente de fractura tratado por los cirujanos ortopédicos. En las últimas dos décadas se ha producido un aumento en la prevalencia de estas fracturas, tanto en pacientes jóvenes y activos como en ancianos. También parece haber aumentado la frecuencia de lesiones complejas del pie y tobillo como resultado del uso de dispositivos de seguridad en los automóviles, como los cinturones de seguridad y los airbags, que disminuyen la mortalidad y protegen el tronco pero no necesariamente las extremidades inferiores.

Como resultado de una mejor comprensión de la biomecánica del tobillo, las mejoras en las técnicas de fijación, y los hallazgos en la valoración de resultados, se ha producido una evolución gradual en las estrategias de tratamiento de estas fracturas. Los objetivos del tratamiento siguen siendo la consolidación de la fractura y un tobillo que se mueva y funcione normalmente y sin dolor. El desarrollo de estrategias para el tratamiento de varios patrones de fractura del tobillo depende de si estos objetivos pueden conseguirse de forma más predecible con medidas operatorias o no operatorias.

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando no se puede restaurar la congruencia de la articulación mediante métodos cerrados. En las fracturas intraarticulares de la tibia distal, como las fracturas del pilón, con frecuencia hay una marcada incongruencia de la superficie articular que soporta cargas que debe ser corregida. En las fracturas del tobillo, la preocupación primaria es la inestabilidad residual de la articulación porque la mala alineación o el desplazamiento residual pueden afectar adversamente el comportamiento biomecánico del tobillo resultando en una pérdida de la función. Ciertos patrones de lesión tienen mejor resultado con tratamiento quirúrgico, mientras que otros responden mejor al tratamiento conservador.

El tratamiento de las fracturas del tobillo exige una análisis de riesgo-beneficio y también de coste-beneficio. El riesgo primario que se asocia al tratamiento cerrado es una inadecuada restauración de la biomecánica del tobillo que puede conducir a un mal resultado. Al contrario, aunque la reducción abierta con fijación interna es un método excelente para recuperar la anatomía normal de la articulación, se acompaña de los costes y riesgos de una operación.

Anatomía y Biomecánica

Es esencial una buena comprensión de la anatomía y biomecánica del tobillo antes de poder valorar y tratar las lesiones que afectan a esta articulación. El tobillo está constituido por las superficies articulares del astrágalo, la tibia y el peroné, así como por sus ligamentos de unión y la cápsula. Con frecuencia el tobillo se divide en complejos medial, lateral y sindesmótico para ayudar al médico a entender mejor el mecanismo de la lesión y diseñar un plan de tratamiento. El complejo medial está formado por el maléolo interno, la faceta medial del astrágalo, y las porciones superficial y profunda del ligamento deltoideo; el complejo lateral comprende la parte distal del peroné, la faceta externa del astrágalo, y los ligamentos colaterales laterales del tobillo y de la subastragalina; y el complejo sindesmótico está constituído por la articulación entre la tibia y el peroné así como los ligamentos de la sindesmosis y la membrana interósea.

Aunque antiguamente se consideraba al tobillo como una simple articulación en bisagra, muchos estudios han mostrado claramente que la biomecánica del tobillo es bastante compleja.

La contribución de las superficies articulares, los ligamentos y las estructuras capsulares y ligamentarias a la estabilidad y función del tobillo están influenciadas por los cambios en las características de la carga y la posición articular y se alteran en respuesta a la lesión. Estos estudios biomecánicos han mostrado que a medida que en tobillo se mueve en el plano sagital el astrágalo se desliza y rota al mismo tiempo bajo el pilón tibial. Además, el movimiento del tobillo en el plano sagital induce movimientos acoplados en los planos axial y coronal. La flexión plantar del tobillo se acompaña de la rotación interna del astrágalo, mientras que la flexión dorsal produce su rotación externa (Fig. 1). La dorsiflexión también produce la traslación posterolateral y la rotación externa del peroné, con un movimiento vertical mínimo.

Fig. 1: Diagrama del movimiento acoplado que ocurre cuando el tobillo se mueve en dorsiflexión y flexión plantar. El astrágalo rota externamente cuando el tobillo se dorsiflexiona e internamente cuando el tobillo realiza flexión plantar.

Actualmente se conoce bien que los patrones de lesión asociados con las fracturas de tobillo son más complejos que el simple desplazamiento lateral del astrágalo en la mortaja lesionada. Es difícil valorar este desplazamiento, que ocurre en múltiples planos, sólo con las radiografías convencionales. Por ejemplo, lo que en la radiografía simple parece una translación lateral directa del astrágalo, es realmente una rotación del astrágalo dentro de la mortaja. No apreciar esto lleva a entender mal los cambios biomecánicos reales que suceden, llevando al diseño de modelos experimentales inexactos, y puede contribuir a la confusión respecto al tratamiento clínico. Los modelos experimentales de las fracturas de tobillo que consideran únicamente la translación lateral directa del astrágalo no representan con exactitud las consecuencias de la lesión.

Históricamente, el principal objetivo del tratamiento quirúrgico de las fracturas de tobillo era estabilizar el lado medial. Más tarde, se consideró la parte lateral más importante. Los estudios más recientes han sugerido que ambos lados son importantes: el lado medial (específicamente, el componente profundo del ligamento deltoideo) mantiene en su sitio al astrágalo y evita que se desplace lateralmente y rote externamente, mientras que el lado lateral actúa como un tope. Cuando se planea el tratamiento deben considerarse las consecuencias biomecánicas de la lesión para ambos lados del tobillo.

Valoración Radiográfica

Las fracturas del tobillo se evalúan primariamente con radiografías simples. La inestabilidad se valora por medio del análisis de los desplazamientos de varias partes del tobillo y la asociación de estos desplazamientos con sus consecuencias biomecánicas. Las medidas que típicamente se obtienen son el espacio claro medial, el espacio claro tibioperoneo, la superposición peroneotibial, la inclinación del astrágalo y el ángulo talocrural (Fig. 2).

Fig.2 Ilustración de las mediciones, realizadas sobre radiografías simples, que se usan para determinar el desplazamiento asociado con una fractura del tobillo. La anchura de la sindésmosis se mide un centímetro proximal al pilón tibial.

La utilidad de la radiografía simple en una fractura de tobillo es limitada, pues todas las mediciones están sujetas a una variabilidad entre los observadores. Además, estas mediciones varía dependiendo de si la radiografía está hecha con o sin carga, y el grado de magnificación no está calibrado y varía de un paciente a otro. Finalmente, hay desacuerdo en la literatura en cuanto a qué es normal, anormal o aceptable y se comprenden mal las consecuencias biomecánicas de los pequeños desplazamientos. La reevaluación de estas mediciones con técnicas más nuevas, como la TAC, también ha cuestionado la validez de algunos conceptos previamente aceptados. Por ejemplo, la longitud del peroné normalmente se ha estimado usando el ángulo talocrural. Aunque se ha establecido que un cambio del ángulo talocrural tan pequeño como dos grados en comparación con el ángulo del lado normal refleja un acortamiento del peroné, los examenes de las fracturas usando TAC tridimensional no han apoyado esta suposición.

Clasificación

El tratamiento de las fracturas de tobillo se basa casi por completo en los hallazgos radiológicos. Actualmente se emplean principalmente dos sistemas de clasificación.

Lauge-Hansen diseñó el primer sistema moderno de clasificación, basado en el mecanismo de la lesión. Este es un sistema en dos partes en la que la primera palabra denota la posición del pie en el momento de la lesión y la segunda indica la dirección de la fuerza deformante. La posición inicial del pie es importante porque determina que estructuras están tensas y por tanto más predispuestas a lesionarse inicialmente. (Por ejemplo, con el pie en supinación, las estructuras mediales están relajadas y las laterales tensas; por tanto las estructuras laterales se lesionan primero). La severidad de la lesión se clasifica como estadío 1,2,3 o 4 dependiendo de su configuración particular. Los dos patrones de lesión más comunes son supinación-rotación externa y pronación-rotación externa. La lesión en supinación-rotación externa se inicia en la zona anterolateral del tobillo. Las estructuras que se dañan son, en orden, el ligamento tibio-peroneo anterior (estadío 1), el maléolo lateral (estadío 2), la zona posterolateral de la cápsula o el maléolo posterior (estadío 3), y el maléolo interno o el ligamento deltoideo (estadío 4). La lesión en pronación-rotación externa se inicia en la cara interna del tobillo con una lesión del ligamento deltoideo o del maléolo interno (estadío 1) y después progresa alrededor del tobillo hasta los ligamentos anterolaterales (estadío 2), el maléolo externo o la parte proximal del peroné (estadío 3), y los ligamentos posterolaterales o el maléolo posterior (estadío 4). Otros patrones de lesión menos frecuentes son los de supinación-adducción y pronación-abducción.

Como la clasificación de Lauge-Hansen se basa en el mecanismo de la lesión, su ventaja primaria en el pasado era que se podía utilizar como una guía para la reducción cerrada de las lesiones del tobillo. Aunque este sistema sigue siendo útil para describir el mecanismo de la lesión, es complicado y, independientemente de la experiencia del que interprete las radiografías, su utilidad clínica está limitada por la variabilidad interobservador.

El sistema de clasificación de Weber se basa en el nivel de la fractura del peroné: las fracturas tipo-A son distales al nivel del pilón tibial; las fracturas tipo-B comienzan a nivel del pilón y con frecuencia se extienden proximalmente en espiral; y las fracturas tipo-C comienzan proximales al nivel del pilón tibial y se asocian con un grado variable de lesión de la sindesmosis. Aunque este sistema es fácil de usar y aporta información sobre la fractura lateral, no discrimina adecuadamente entre fracturas que son bastante diferentes desde el punto de vista biomecánico. Por ejemplo, usando este sistema, las fracturas del peroné con una lesión medial son indistinguibles de aquellas que no tienen esta lesión.

La clasificación AO es una modificación de la de Weber en la cual los tipos A, B y C se subdividen en base a la presencia de lesión medial o posterior. La familiaridad con las clasificaciones de Lauge-Hansen y AO-Weber permite al cirujano conocer el mecanismo de la lesión y sistematizarla con el sistema más simple y más completo de la AO.

Conceptos actuales en el tratamiento de las fracturas de tobillo

Aunque la evolución de las técnicas de fijación interna ha resuelto muchas de las controversias que existían sobre el tratamiento de las fracturas del tobillo, algunos aspectos del tratamiento continúan sujetos a debate.

Como se dijo antes, se han hecho recientemente algunos estudios sobre la biomecánica de los movimientos del tobillo. Ha sido especialmente importante el reconocimiento de que la inestabilidad del tobillo deriva de la rotación externa del astrágalo. Las estructuras mediales proporcionan el freno primario a este patrón de inestabilidad, mientras que las estructuras laterales contribuyen relativamente a la estabilidad. A medida que este concepto se ha ido reconociendo ampliamente, se han cuestionado las indicaciones operatorias basadas estrictamente en la configuración de la lesión lateral. En trabajos previos, el desplazamiento aceptable del peroné ha variado desde cero hasta cinco milímetros. Este amplio margen apoya el concepto de que el desplazamiento aparente del peroné no proporciona una indicación satisfactoria de la inestabilidad del tobillo y por tanto no es una buena guía para decidir el tratamiento.

Fracturas aisladas del maléolo externo

Las fracturas aisladas del maléolo externo son las más comunes del tobillo. Por definición, este tipo de fractura no se asocia con ninguna lesión medial apreciable del ligamento deltoideo o del maléolo interno.

En años recientes, ha existido una tendencia hacia el tratamiento de esta fractura con reducción abierta anatómica y fijación interna. Este tratamiento se ha basado en parte en el hallazgo de que el desplazamiento del astrágalo sigue al desplazamiento del maléolo externo y en el trabajo experimental de Ramsey y Hamilton, quienes hallaron que un desplazamiento lateral del astrágalo reduce el área de contacto del tobillo en un 42%. Sin embargo, en este estudio, el desplazamiento lateral del astrágalo se consiguió colocando cuñas entre el astrágalo y el maléolo interno y cargando el tobillo solamente en la posición neutra. Ese estudio reflejaba la concepción vigente por entonces de que una fractura provoca el desplazamiento lateral del astrágalo en lugar de rotar anterolateralmente, como ocurre en realidad. En ese estudio, la movilidad del tobillo estaba limitada por el aparato de simulación. Estudios posteriores han mostrado que es importante que los modelos que se usan para los tests biomecánicos tengan en cuenta los movimientos asociados complejos del tobillo.

Algunos estudios recientes han reexaminado la biomecánica de las fracturas del maléolo lateral. Estos estudios han incluído mediciones del área de contacto en un arco de movimiento completo, determinaciones de la presión intraarticular con una metodología cuasidinámica, y mediciones directas de los movimientos tridimensionales del tobillo. Ninguna de estas investigaciones de laboratorio demostraron cambio alguno en las características de carga o de movimiento del tobillo como resultado de una fractura aislada del maléolo externo.

Los estudios con TAC han revelado que la cantidad de desplazamiento del fragmento distal del peroné con relación a la porción proximal de la diáfisis del peroné es sobreestimada en las radiografías simples. La descripción clásica de una fractura del maléolo externo es de una fractura en la cual el fragmento distal del peroné está rotado externamente; sin embargo, la tomografía computerizada demostró que esa rotación externa rara vez sucede. La deformidad típica realmente está caracterizada por la rotación interna de la diáfisis del peroné en relación a la tibia sin rotación sustancial del peroné distal con relación a la tibia o el astrágalo. Esta rotación interna de la diáfisis del peroné se relaciona más probablemente con las inserciones de los músculos y la sindésmosis a esa parte del hueso. La articulación peroneoastragalina permanece inalterada por la constricción articular y de los ligamentos. En base a estos hallazgos, sería de esperar que los resultados del tratamiento conservador de las fracturas aisladas del peroné serían tan buenos como los del tratamiento quirúrgico. Esto, de hecho, fue demostrado en dos estudios, en los cuales setenta y cinco de ochenta pacientes tuvieron un buen resultado – a pesar de tener hasta tres milímetros de desplazamiento aparente del peroné- al menos veinte años después del tratamiento cerrado de una fractura por supinación-rotación externa grado 2. Además, en otros tres estudios, el resultado después de la reducción abierta anatómica y fijación interna no pareció sustancialmente diferente del conseguido con tratamiento conservador. Los hallazgos de estos estudios sugieren que se tolera bien un desplazamiento de hasta 3 milímetros en las fracturas aisladas del maléolo externo.

Lesiones del Ligamento Deltoideo

Una fractura del maléolo externo asociada con una lesión completa del ligamento deltoideo es equivalente biomecánicamente a una fractura bimaleolar. El diagnóstico de una rotura completa del ligamento deltoideo se basa en la presencia de sensibilidad medial así como en la evidencia de un desplazamiento lateral del astrágalo que se traduce en un ensanchamiento de más de cuatro milímetros del espacio claro medial en las radiografías. La situación clínica no está tan clara cuando hay dolor medial sin desplazamiento apreciable del astrágalo. Se puede considerar la realización de radiografías de stress y es preciso un seguimiento radiográfico, especialmente cuando se decide tratamiento conservador.

Una fractura del peroné con rotura asociada del ligamento deltoideo debe tratarse mediante la estabilización quirúrgica del peroné. Para lograr un buen resultado no se necesita una artrotomía medial con reparación del componente profundo del ligamento deltoideo, a menos que el ligamento deltoideo interpuesto u otro tejido blando bloquee la reducción del astrágalo. Postoperatoriamente, el tobillo debe inmovilizarse en ligera dorsiflexión durante unas tres semanas. Esto minimiza las fuerzas rotatorias del astrágalo que acompañan a la dorsiflexión y flexión plantar normales del tobillo. Aunque algunos autores recomiendan un yeso por encima de la rodilla, no creemos que esto sea necesario.

Fracturas del maléolo posterior

Una fractura del maléolo posterior puede ocurrir en lesiones por rotación externa o por abducción. El mecanismo de lesión es generalmente una fuerza de avulsión actuando a través de los ligamentos posteriores de la sindésmosis en la parte posterolateral de la tibia. Con menos frecuencia, el mecanismo es el impacto del astrágalo cuando rota externamente contra el borde posterior de la tibia. Las consideraciones primarias en cuanto al tratamiento de la fractura del maléolo posterior son el efecto del tamaño del fragmento sobre la estabilidad posterior del tobillo y qué criterios se deben emplear cuando se necesita fijación interna. Harper, en un estudio experimental, mostró que las fracturas del maléolo posterior que afectan hasta el 50% del margen articular (en la radiografía lateral) no se asociaban con subluxación posterior del astrágalo, siempre y cuando las estructuras laterales de soporte estén intactas. Harper y Hardin, en un estudio clínico, publicaron resultados similares cuando las fracturas maleolares posteriores que afectaban aproximadamente el 25% de la superficie articular se trataban con y sin fijación interna, con tal de que las fracturas externa y medial fueran anatómicamente reducidas y estabilizadas.

Clínicamente, el fragmento maleolar posterior a menudo se reduce con la reducción del peroné. Los textos más actuales recomiendan la fijación interna del maléolo posterior si el fragmento reducido incluye más de un cuarto a un tercio de la superficie articular. Una indicación adicional para la reducción y fijación abierta (o percutánea) es el desplazamiento intraarticular persistente del fragmento maleolar posterior tras la reducción del externo y, si está presente, de la fractura del maléolo interno. Un escalón o defecto de más de dos o tres milímetros debería ser reducido y fijado, especialmente si se asocia subluxación posterior del astrágalo. No debe aceptarse la subluxación posterior del astrágalo, pues conducirá a una destrucción rápida de la articulación del tobillo. La fijación se puede conseguir con tornillos colocados de posterior a anterior o viceversa, dependiendo del tamaño del fragmento posterior. Todas las fracturas (las que afectan al maléolo interno, al maléolo externo, al maléolo posterior o cualquier combinación de las tres) deben ser o reductibles o reducidas y estabilizadas provisionalmente con agujas de Kirschner o una pinza de reducción antes de llevar a cabo la fijación definitiva.

Lesiones de la sindésmosis

Sigue existiendo controversia sobre la valoración y el tratamiento de las lesiones de la sindésmosis. La discusión se centra en determinar cuando la sindésmosis lesionada es inestable, cuando y qué tipo de fijación de la sindésmosis se precisa, y como debe ser el postoperatorio.

Las lesiones de los ligamentos de la sindésmosis son el resultado de la abducción o la rotación externa del astrágalo dentro de la mortaja del tobillo. Este mecanismo suele ocurrir en las lesiones con pronación-rotación externa, pronación-abducción, y ocasionalmente supinación-rotación externa (lesiones de tipo C y algunas tipo B).

En las lesiones por abducción, se lesiona primero el lado interno y después los ligamentos sindesmóticos se rompen o se arrancan de sus inserciones óseas. La extensión proximal de la lesión de la membrana interósea y el nivel de la fractura del peroné depende de las fuerzas que actúan. En lesiones por rotación externa, se rompe la sindésmosis anterior. La membrana interósea y el ligamento tibioperoneo posterior pueden o no permanecer intactos a medida que el peroné rota externamente y posteriormente se fractura.

La estabilidad del tobillo depende del complejo medial (el maléolo interno y el ligamento deltoideo), el complejo lateral (el maléolo externo y el complejo ligamentario externo), y del complejo sindesmótico. Generalmente, al menos dos de estos complejos deben lesionarse para que el tobillo se vuelva inestable. Burns y cols., en un estudio biomecánico in vitro, descubrieron que las características de carga del tobillo no cambiaban sustancialmente cuando sólo se seccionaban los ligamentos de la sindésmosis; sin embargo, cuando se seccionaban simultáneamente los ligamentos sindesmóticos y mediales, había un aumento en el desplazamiento lateral del astrágalo y la presión articular de contacto así como una reducción del 39 por ciento en el área de contacto articular.

En otro estudio, se estudió la relación entre la lesión medial y el nivel de la lesión de la sindésmosis. Cuando no había lesión medial (esto es, cuando estaban intactos el maléolo interno y el componente profundo del ligamento deltoideo), había un ensanchamiento mínimo de la sindésmosis, independientemente de la extensión proximal de la lesión de ésta. Si a una lesión interna se le añadía una disrupción de la sindésmosis extendida proximalmente a la articulación más de 4.5 centímetros, se producía un ensanchamiento de la sindésmosis con cambios en las características de carga del tobillo. No se observaron cambios de las condiciones de carga si la sindésmosis estaba rota una distancia menor de 3 centímetros proximal a la articulación.

En el pasado, se recomendaba la fijación de rutina de la sindésmosis en pacientes con fractura del peroné proximal al nivel articular. Los trabajos más recientes han sugerido que la necesidad de la fijación transindesmal puede ser menor de lo que se asumía previamente. Los estudios biomecánicos y clínicos recientes han llevado a varias conclusiones:

  1. Si los complejos medial y lateral están intactos o pueden ser reconstruidos anatómicamente y estabilizados con fijación interna, la sindésmosis generalmente será estable independientemente del grado de lesión.
  2. Si la lesión de la sindésmosis resulta de una avulsión ósea de los ligamentos, la reducción de estos fragmentos óseos con o sin fijación normalmente restaura la estabilidad de la sindésmosis, especialmente si los complejos medial y lateral también se reconstruyen anatómicamente.
  3. Puede ser necesaria la fijación interna de la sindésmosis si hay una fractura del peroné que se extiende más de tres o cuatro centímetros porximal a la línea articular así como una lesión asociada del lado interno que no puede fijarse o repararse (incluso si la fractura del peroné se ha fijado anatómicamente).
  4. También puede ser necesaria la fijación interna de la sindésmosis si hay una fractura del peroné proximal a la articulación para la que no se planea realizar una fijación y también hay una lesión medial que no puede ser fijada en una posición estable.

La inestabilidad de la sindésmosis se identifica primariamente en base al mecanismo de lesión y el patrón de fractura. Existen tests clínicos como el test de compresión (compresión manual medio-lateral a través de la sindésmosis) y el test de rotación externa, que pueden producir dolor, pero los hallazgos pueden no ser muy valorables en la situación aguda. Son útiles las mediciones radiográficas. Un espacio claro tibioperoneo (Fig. 2) de menos de cinco milímetros y un ensanchamiento del espacio claro medial de más de cuatro milímetros son fuertes indicadores de una lesión de la sindésmosis. Se puede manipular intraoperatoriamente el peroné para determinar si hay un desplazamiento lateral excesivo, indicativo de lesión de la sindésmosis. Esto se efectúa usando el test del gancho, en el cual el peroné se sujeta con una pinza de reducción o un gancho de hueso y se tracciona lateralmente. Aunque este test puede demostrar inestabilidad grosera, este hallazgo generalmente ya es evidente en las radiografías preoperatorias.No se conoce la sensibilidad de este test para la inestabilidad sutil.

Cuando persisten dudas en cuanto a la estabilidad de la sindésmosis se debe hacer una radiografía de stress en rotación externa o abducción. El espacio claro medial normalmente se ensancha dos o tres milímetros con el stress en RE o abducción. Un ensanchamiento de más de cuatro milímetros indica una lesión de los ligamentos sindesmóticos y deltoideo.

A veces se observa un ensanchamiento del espacio claro medial si las radiografías se hacen con el tobillo en flexión plantar, especialmente si se asocia una lesión capsular o ligamentosa medial. La razón de este ensanchamiento aparente es que, con el tobillo en flexión plantar, la parte más estrecha del astrágalo está dentro de la mortaja. Con una lesión ligamentaria medial asociada, el astrágalo puede rotar externamente, especialmente con la flexión plantar y un efecto de cajón anterior por presión en la cara posterior del talón; esta situación también contribuye a la aparencia de ensanchamiento medial. Si las radiografía se hacen con el tobillo en posición neutral se evita este error de interpretación.

Si la sindésmosis es inestable, se recomienda la fijación transindesmal. Es preciso conseguir una reducción anatómica de la sindésmosis, y el astrágalo debe ser reducido en la mortaja. Si el peroné está fracturado, se recuperan primero su longitud, rotación y alineamiento y después el hueso se reduce en el surco tibial. Si el maléolo interno está fracturado, también debe ser reducido y fijado. La reducción de la articulación tibio peronea debe mantenerse durante la colocación de cualquier tipo de fijación transindesmal. Aunque se han propuesto muchos métodos de fijación, incluyendo la sutura y el uso de injertos sintéticos, la técnica de fijación con tornillos es la más empleada.

El tornillo de fijación es un tornillo de posicionamiento; su función es mantener la sindésmosis en la posición de reducción. El tornillo puede usarse de forma independiente o asociado a una placa, dependiendo del tipo y localización de la fractura del peroné. El tornillo se inserta en lo alto del surco peroneo de la tibia, generalmente a unos tres o cuatro centímetros proximal y paralelo a la articulación del tobillo, y se angula anteriormente unos 30 grados para que sea perpendicular a la articulación tibioperonea y coja la tibia. Los tornillos que se colocan demasiado proximalmente pueden deformar el peroné y ensanchar la mortaja. Los tornillos que no son paralelos a la articulación del tobillo o no son perpendiculares a la articulación tibioperonea pueden provocar que el peroné se desplace proximal o lateralmente.

Si la fractura del peroné es proximal, como en la lesión de Maisoneuve, y no se tiene prevista su fijación, es esencial una reducción exacta del peroné. Puede ser difícil decidir cuando el peroné está reducido, especialmente si la fractura es conminuta. Las guías de reducción incluyen la realineación de la superficie articular del peroné con la faceta lateral del astrágalo, la medición intraoperatoria del ángulo talocrural, y la comparación con radiografías del tobillo contralateral. Es particularmente importante la alineación del tornillo transindesmal, pues un tornillo mal colocado puede causar un desplazamiento del peroné y mantenerlo en una posición mal reducida. En algunas situaciones (por ejemplo, en pacientes pesados o cuando no se confía que cumpla con el régimen de descarga), se pueden emplear dos tornillos transindesmales.

Se ha recomendado que la fijación de la sindésmosis se realice con el tobillo en dorsiflexión completa para evitar un cierre de la mortaja que provocaría una pérdida de dosiflexión en el postoperatorio. Sin embargo, en esta posición de dorsiflexión, la mortaja se encuentra en su posición de máximo ensanchamiento y el peroné está desplazado lateralmente y con rotación externa. Existe la preocupación de que la fijación de la sindésmosis en esta posición pueda resultar en un ensanchamiento persistente que predisponga a la inestabilidad, especialmente en flexión plantar y especialmente si el tornillo se deja in situ o so se produce la osificación de la sindésmosis. Hemos comprobado que la colocación del tornillo con el tobillo en 5 grados de dorsiflexión produce un resultado satisfactorio.

Continúa discutiéndose el tipo de tornillo que debe usarse y el número de corticales que debe fijar. Las opiniones han variado entre incluir sólo la cortical lateral de la tibia o incluir ambas corticales. Si está prevista la retirada del tornillo, probablemente no tienen mucha importancia ni el tamaño del tornillo ni el número de corticales fijadadas, siempre que la sindésmosis se reduzca y estabilice adecuadamente. Si no se prevee la retirada del tornillo, la fijación a través de sólo la cortical lateral proporciona una fijación adecuada, y más tarde, con la carga del peso, este tornillo unicortical se aflojará antes de romperse, por tanto permitiendo la recuperación de la movilidad de la sindésmosis.

Después de la fijación de una sindésmosis inestable, generalmente se recomienda la descarga con un yeso o una ortesis durante seis a ocho semanas. Sin embargo, se desconoce el tiempo necesario para la cicatrización del complejo sindesmótico. UN tema muy controvertido es si el tornillo transindesmal debe retirarse antes de iniciar la carga del peso. Aquellos que son partidarios de su retirada insisten en que el movimiento del peroné respecto a la tibia, que es una parte importante del movimiento normal y la función del tobillo, se alteraría si se deja el tornillo. El objetivo es evitar una sindésmosis fija e inmóvil provocada por la sustitución de unos ligamentos elásticos por un tornillo transindesmal rígido. Los que defienden el dejar el tornillo in situ dicen que no hay evidencia clínica objetiva de que este tornillo cause problemas. El tornillo generalmente se afloja o se rompe, permitiendo la movilidad de la sindésmosis, y se evita una intervención adicional. Se desconoce el tiempo óptimo para la retirada del tornillo. Conocemos algunos casos en que se produjo un desplazamiento del peroné tras la retirada de un tornillo transindesmal a las 6-8 semanas. Las recomendaciones en la literatura varían entre seis y doce semanas; probablemente es mejor dejar el tornillo un periodo de tiempo más prolongado. Nuestra observación de que, en algunos pacientes, los síntomas parecen disminuir después de la retirada, aflojamiento, o rotura del tornillo transindesmal sugieren que puede haber diferencias individuales en la capacidad del tobillo para tolerar una sindésmosis rígida.

Tratamiento postoperatorio y postlesional

Se ha defendido la movilización temprana tras el tratamiento quirúrgico de una fractura del tobillo. Teóricamente la movilidad precoz reduce las adherencias intraarticulares y mejora la función a largo plazo. Sin embargo, en un estudio de los resultados a los tres meses de la fijación interna, no se encontraron diferencias en la movilidad o la función entre los pacientes con movilización precoz y los inmovilizados varias semanas. Stuart y cols. hallaron que el tratamiento no quirúrgico de fracturas aisladas del maléolo lateral con movilización temprana con un air-cast produjo un mejor rango de movimiento y disminuyó el tiempo de rehabilitación en comparación con la inmovilización con yeso. No hubo diferencia en el tiempo de consolidación. A menudo hay preocupación de que la carga precoz de peso tras una fractura de tobillo pueda conducir a una pérdida de reducción. No se ha observado esto tras las fracturas aisladas del maléolo externo u otras lesiones estables. De forma similar, cuando se ha conseguido una fijación interna estable, la carga precoz de peso no ha producido ni el desplazamiento tardío de la fractura ni un retraso de consolidación. Obviamente, la decisión de si la fijación es estable y por tanto se puede autorizar la carga, depende de muchas variables como el grado de conminución y la calidad del hueso, y debe decidirla el cirujano de forma individualizada.

FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL

Una fractura del pilón afecta a la superficie articular de la tibia. Rüedi y Allgöwer publicaron los resultados de la reducción abierta y la fijación precoz de las fracturas del pilón tibial. Sus conceptos básicos del tratamiento comprendían la reducción anatómica y estabilización del peroné, la reducción anatómica de la superficie articular de la tibia distal, el injerto óseo del defecto metafisario, la placa de neutralización en la tibia, y la movilización temprana del tobillo. Comunicaron resultados excelentes; sin embargo, la mayoría de los pacientes tenían lesiones de relativamente baja energía. El empleo de esta técnicas en lesiones de alta energía, tanto abiertas como cerradas, produjo un alto índice de complicaciones, con más frecuencia problemas de tejidos blandos e infección. Como resultado de esto, se han introducido varias modificaciones de la técnica original en un intento de reducción las complicaciones asociadas con el tratamiento de las fracturas del pilón de alta energía y abiertas.

Clasificación

El sistema de clasificación de Rüedi y Allgöwer, el más usado hoy en día, incluye tres tipos de fracturas: El tipo I es una fractura no desplazada, en forma de T de la parte distal de la tibia que se extiende a la articulación; el tipo II es igual al tipo I pero con desplazamiento de los componentes intraarticulares; y el tipo III es una fractura compleja, intraarticular, multifragmentaria. Ovadia y Beals añadieron los tipos IV y V para incluir las fracturas que se extienden a las regiones metafisaria y diafisaria con conminución más severa, lo cual es característico de muchas lesiones de alta energía. El sistema de clasificación de la AO/Orthopaedic Trauma Association es incluso más completo e incluye subdivisiones basadas en el grado de conminución. Este sistema es muy útil en estudios de investigación pues permite una descripción más exacta de la lesión y por tanto permite mejores comparaciones entre distintos estudios.

Como con cualquier otra fractura, es esencial una valoración preoperatoria completa para un tratamiento efectivo de una fractura del pilón tibial. Es importante entender el mecanismo de la lesión porque determina la cantidad y tipo de energía transferida al hueso y los tejidos blandos. La configuración de la fractura depende de la posición del pie y del astrágalo en el momento del impacto. Una carga axial pura produce una depresión más central con un astillamiento circunferencial de la parte distal de la tibia. Una posición del tobillo en inversión o eversión en el momento del impacto produce una fractura por separación, o a menudo por separación-hundimiento, con conminución y compresión de la metáfisis distal.

El patrón y la extensión de la lesión del hueso, las superficies articulares, y los tejidos blandos, determina las técnicas de fijación que se deben usar. Las opciones varían desde el tratamiento no quirúrgico hasta la tradicional reducción abierta y fijación descritas por Rüedi y Allgöwer. Debe recordarse que el recubrimiento de tejidos blandos de la tibia distal es el factor limitante en el tratamiento de estas lesiones. Debe valorarse cuidadosamente la lesión de las partes blandas, pues los problemas postoperatorios con la cicatrización o cobertura de los tejidos blandos se asocian con un aumento sustancial de la morbilidad asociada con esta lesión.

Deben hacerse radiografías anteroposterior, lateral y oblicuas. Es útil una radiografía con tracción de la extremidad lesionada pues la tracción y la ligamentotaxis a menudo producen la recolocación de los fragmentos desplazados, lo que permite una mejor definición y comprensión del patrón de fractura (Figs. 3-A a 3-D). Cuando la configuración de la fractura no se aprecia claramente en las radiografías, puede hacerse un TAC para permitir una mejor valoración tridimensional de la lesión. Es útil una planificación preoperatoria cuidadosa y el realizar dibujos usando el tobillo contralateral como referencia para asegurarse de que se dispone del instrumental y equipamiento necesarios. La planificación cuidadosa asimismo reduce la necesidad de una disección extensa de los tejidos blandos en la exposición de la fractura, disminuye el tiempo operatorio y facilita cada uno de los pasos de la intervención.

Figs. 3-A a 3-D: Radiografías mostrando el tratamiento de una fractura del pilón tibial
Fig. 3-A: Radiografía anteroposterior de una fractura conminuta con hundimiento del pilón tibial. Fig. 3-B: Reducción indirecta de la fractura con tracción esquelética. Figs. 3-C y 3-D: Radiografías anteroposterior y lateral hechas después de la reducción indirecta y estabilización con una placa en trébol.

Si han transcurrido más de unas pocas horas entre la lesión y su valoración, el edema de tejido blandos será, como norma, demasiado intenso para permitir una reducción y fijación interna inmediatas. En esta situación debe usarse la tracción esquelética, pasando el clavo a través del calcáneo o aplicar un fijador externo, porque la recuperación de los tejidos blandos puede llevar varios días o semanas y es importante evitar el acortamiento óseo. Además, la reducción indirecta con la tracción ayuda a realinear las superficies de fractura, lo que hace que la fijación interna posterior sea más fácil de conseguir.

El método que nosotros usamos comúnmente para tratar las fracturas de alta energía comienza con la colocación de un dispositivo de fijación externa con una reducción indirecta de la fractura. El peroné puede fijarse o no al mismo tiempo. Después de la curación de los tejidos blandos, se realiza una reducción abierta y fijación limitadas del componente articular con sólo tornillos o con tornillos y una pequeña placa. La localización de las incisiones y los pasos en la reducción de las superficie articular y los fragmentos de fracturas se basan en el plan preoperatorio. Debe minimizarse la disección de tejidos blandos y, cuando sea posible, los fragmentos deben permanecer unidos al periostio y a la cápsula articular.

La superficie articular generalmente se reconstruye de lateral a medial y de posterior a anterior. La porción anterolateral del tubérculo de Chaput generalmente todavía está unida a los ligamentos anteriores de la sindésmosis y se lleva a su posición durante la reducción del peroné. El borde anterolateral de este fragmento reducido puede emplearse como una guía para la restauración de la longitud de la tibia. Cualqueier fragmento posterior o posterolateral se reduce después al fragmento anterolateral. Los fragmentos restantes, incluyendo cualquier fragmento deprimido central, se reducen después. Cuando es necesario, el fragmento maleolar interno puede retraerse posteriormente para permitir una mejor visualización de la reducción de la superficie articular. Se obtiene una fijación temporal con agujas de Kirschner y se confirma la reducción radiográficamente. En este momento debe realizarse el injerto óseo de cualquier área estructuralmente deficiente en el hueso cortical o esponjoso de la metáfisis. Normalmente se usan injertos de hueso autólogo. Aunque se han usado aloinjertos y materiales sintéticos, no se ha publicado la eficacia de este tipo de injertos en estas fracturas.

Cuando se planea la fijación con placa, se usa una placa de neutralización anterior o anteromedial, dependiendo de la configuración de la fractura. No se recomiendan ya las grandes placas en T y en cuchara porque son demasiado voluminosas y pueden causar compromiso de las partes blandas. Una placa de trébol de 3.5 milímetros tiene un perfil mucho menor pero aún así tiene una solidez adecuada para mantener la reducción y puede ser doblada y contorneada con relativa facilidad para adaptarse a la tibia (Figs. 3-C y 3-D). Se pueden colocar tornillos canulados independientes de la placa o a través de la herida o percutáneamente para fijar fragmentos aislados. No puede exagerarse la importancia de una manipulación meticulosa de los tejidos blandos, incluyendo un cierre sin tensión.

Si se usa un fijador externo, puede dejarse el tiempo necesario para conseguir los objetivos de su uso, como la estabilización de partes blandas, fijación temporal o definitiva. La carga de peso se retrasa hasta la evidencia radiográfica de la consolidación ósea.

Las fracturas abiertas del pilón presentan un desafío adicional. Estas lesiones, como todas las fracturas abiertas, precisan de un desbridamiento, irrigación y estabilización urgentes. La herida típica asociada con una fractura abierta del pilón es una laceración anteromedial distal transversa. El colgajo proximal de la piel está contundido, y la utilización de la incisión anteromedial usual puede comprometer su aporte vascular. Al tratar esta lesión, puede ser necesario aplicar un fijador externo, obtener una reducción indirecta, estabilizar el peroné, y después proceder a la reconstrucción de la superficie articular a través de la herida abierta usando tornillos canulados para su estabilización. Esta técnica es menos traumática para los tejidos blandos ya lesionados que el abordaje tradicional extenso. El injerto de hueso esponjoso e incluso la fijación interna pueden, si es necesario, diferirse hasta cuatro a seis semanas después, cuando las partes blandas se han estabilizado y el riesgo de necrosis e infección ha disminuído.

Complicaciones

Las fracturas del pilón, en especial aquellas causadas por traumatismos de alta energía, se han asociado con una alta incidencia de complicaciones. Los problemas en el postoperatorio temprano incluyen la necrosis de la piel, la infección superficial y profunda, y la pérdida de fijación. Las complicaciones tardías incluyen el retraso de consolidación y la pseudoartrosis de la unión metafiso-diafisaria, la angulación en varo o valgo de la parte distal de la tibia, y la reducción no anatómica o la pérdida postoperatoria de la reducción de la superficie articular. La estabilización del fragmento anterolateral y la colocación de injerto en el borde lateral de la parte distal de la tibia promueven la consolidación y reducen la prevalencia de la consolidación en valgo y de la pseudoartrosis. La incidencia de los problemas postoperatorios de la piel y la herida se ha reducido sustancialmente usando la técnica de la reducción indirecta con fijación externa y la reconstrucción de la superficie articular con pequeñas placas o tornillos o ambos.

Puede aparecer una artrosis postraumática como resultado del daño del cartílago articular en el momento del traumatismo y también cuando no se ha conseguido o mantenido una superficie articular congruente con el tratamiento. Rara vez está indicada la artrodesis primaria del tobillo porque los resultados a largo plazo no son fáciles de predecir. Aunque algunos pacientes pueden precisar una artrodesis del tobillo por artrosis sintomática, otros funcionan bastante bien a pesar de los signos radiográficos de artrosis postraumática.

RESUMEN

El objetivo primario en el tratamiento de las fracturas del tobillo es conseguir la consolidación de la fractura y la recuperación de la función normal. Las fracturas del tobillo comprenden un espectro amplio de lesiones que va desde las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas y estables que pueden tratarse de forma conservadora hasta fracturas desplazadas que precisan de intervención quirúrgica. Aunque persisten algunas controversias, los principios generales y técnicas para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de tobillo están bien establecidos.

Artículo Original: Griend,R.V.; Michelson,J.D.; Bone,L.B.: Fractures of the Ankle and the Distal Part of the Tibia.J.Bone and Joint Surg., 78-A: 1772-1883, 1996.


Página principal de TraumaZamora