COMPLICACIONES COMUNES DE LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA

El término rigidez en relación con la artroplastia total de rodilla tiene distintos significados que son esencialmente dependientes del observador. Desde la perspectiva del cirujano, rigidez significa un rango de movimiento inadecuado o menor de lo esperado medido de la forma estándar con el paciente en la mesa de exploración. Los rangos de movimiento activo o activo-asistidos se miden rutinariamente bajo condiciones óptimas durante el periodo de convalecencia, y las normas de movimiento siguiendo al reemplazo total de rodilla se han generado en base a estos datos. También se evalúa la capacidad funcional para que confirmar que el rango de movimiento registrado se corresponde con un nivel funcional apropiado (deambulación, sedestación, subir escaleras, etc.). Un paciente que tiene un arco de movimiento de 90 grados a –10 grados de extensión en la exploración clínica y no tiene dolor ni dificultades funcionales no se considera portador de una rodilla rígida. Sin embargo, un paciente quien, al año después de la artroplastia, tiene un arco de movilidad aceptable pero también rigidez de la rodilla, dificultad para levantarse de una silla, dolor al subir escalera, y una marcha con la rodilla rígida debe ser investigado para descartar problemas subyacentes en la rodilla.

Desde la perspectiva del paciente, el problema de la rigidez tiene diferentes dimensiones que deberían integrarse en la situación clínica global. Aunque la rigidez está estrechamente relacionada con el dolor, tiene una aplicación más amplia a la experiencia del paciente en su intento de mover la rodilla, particularmente durante el periodo postoperatorio temprano. La rigidez está por tanto estrechamente relacionada con la motivación del paciente para conseguir una arco funcional de movimiento y su voluntad de soportar el dolor para conseguir ese objetivo. Por ejemplo, un paciente que tiene mínima ayuda en casa y debe salir de la cama para cada una de sus necesidades probablemente se queje de más rigidez en la rodilla que otro que está recibiendo soporte total de los miembros de su familia o personal sanitario incluso aunque el nivel de dolor que refieren sea similar. Este fenómeno poco estudiado puede tener fuertes implicaciones para la estimación del paciente de su rango de movimiento y capacidad funcional.

Como la rigidez casi siempre está presente durante el periodo postoperatorio temprano y disminuye gradualmente con el tiempo, es un valioso marcador de mejoría durante todo el periodo de recuperación. El dolor postoperatorio es la causa precoz más importante de rigidez de la rodilla. Produce inhibición del cuádriceps y los isquiotibiales dificultando la flexión y extensión pasivas. Este factor fue la base teórica para la introducción del movimiento pasivo continuo en el hospital. La máquina de movimiento pasivo continuo soporta la pierna y la mueve lentamente a través de un rango de movimiento para minimizar la respuesta de inhibición muscular. Independientemente de si realmente minimiza esta inhibición, el movimiento pasivo continuo no ha mostrado concluyentemente que acorte la estancia hospitalaria o que incremente el rango de movimiento sustancialmente tras la artroplastia total de rodilla; por tanto, su valor en el periodo postoperatorio temprano es cuestionable cuando se considera el coste que añade. Sin embargo, el movimiento pasivo continuo dentro del medio hospitalario ha sido generalmente bien aceptado, hasta el punto de que muchos pacientes lo esperan como una parte integrante de su tratamiento. No debe ser considerado como un sustituto de la constancia y estímulo de un fisioterapeuta experimentado. Además de su papel en ayudar al paciente a obtener el movimiento y capacidad funcional deseados, el fisioterapeuta tiene una función educativa y está en una posición ideal para detectar problemas de motivación y cumplimiento. Esta última contribución especialmente importante dado que la duración de la estancia hospitalaria disminuye continuamente. La falta de supervisión directa y la calidad impredecible de la calidad de la terapia física domiciliaria o ambulatoria exige que los pacientes de alto riesgo para el desarrollo de rigidez de rodilla sean identificados antes de que abandonen el hospital.

La rigidez postoperatoria de la rodilla generalmente cede en seis a ocho semanas. El rango de movimiento generalmente mejora progresivamente durante los primero tres meses, después de los cuales se aprecia una progresión menos rápida durante otros nueve meses o más. Un rango de movimiento limitado o reduciéndose puede ser indicativo de varias complicaciones, incluyendo la infección, problemas mecánicos relacionados con el implante o las partes blandos, artrofibrosis inminente, y distrofia simpático refleja (si los síntomas incluyen dolor severo y cambios vasomotores en la piel).

El comienzo tardío de una rigidez de rodilla tras un periodo relativamente asintomático también puede sugerir varias condiciones, incluyendo infección; sinovitis por sobreuso o tendinitis (especialmente en los pacientes más jóvenes y activos); sinovitis secundaria a artritis reumatoide, partículas de desgaste o hemartrosis recurrente; o aflojamiento o rotura del implante.

La infección precoz (dentro de las primeras seis semanas tras la intervención) está caracterizada por tumefacción creciente, eritema y dolor generalizado con o sin drenaje por la herida. Todos estos hallazgos también pueden estar presentes en una rodilla no infectada durante el periodo postoperatorio inmediato. La naturaleza progresiva de los signos y síntomas, especialmente tras dos o tres días de descanso e inmovilización, debería conducir al precoz reconocimiento de la infección. La infección tardía se identifica más fácilmente porque se desarrollo tras un periodo relativamente asintomático, aunque la aspiración y cultivo pueden ser necesarios para distinguir una infección indolente de las otras causas de sinovitis referidas previamente.

Dorr y cols. hallaron que pacientes que tenían un excelente resultado clínico después de una artroplastia total de rodilla con diseños que conservaban o sustituían el cruzado posterior continuaban caminando con una marcha de rodilla rígida a los dos años tras la intervención. Estos hallazgos sugieren que el reemplazo total de rodilla rara vez produce una marcha completamente normal y que algún grado de rigidez se asocia con incluso un excelente resultado. El apropiado equilibrio de movilidad, fuerza y estabilidad es el objetivo de un buen resultado funcional. Una resección ósea inadecuada combinada con desequilibrio ligamentoso persistente o tirantez puede dar como resultado una rodilla rígida. Si la tirantez simétrica o asimétrica se identifica durante la reducción de prueba, se puede corregir por rectificación de los cortes óseos o liberación de los ligamentos o ambos. Si está presente una contractura en flexión, debe realizarse una resección adicional de hueso de la parte distal del fémur o una liberación capsular posterior. Si la contractura residual es severa (más de 15 grados), debe resecarse hueso adicional de la tibia proximal siempre que esto no cree una brecha en flexión demasiado amplia.

La forma de realizar la resección ósea en la artroplastia total de rodilla depende mucho de si el ligamento cruzado posterior se va a preservar o sacrificar. Cuando el ligamento se va a conservar, generalmente se corta primero el fémur para conservar el nivel de la interlínea articular y para aproximarse lo máximo posible a la cinemática normal de la rodilla. Se deben resecar cantidades variables de hueso tibial para conseguir una alineación y estabilidad adecuadas preservando y equilibrando la tensión del ligamento cruzado posterior tanto en flexión como en extensión. Un fallo potencial durante este procedimiento es invertir la inclinación de la tibia en el plano sagital, que causa tirantez del ligamento cruzado posterior en flexión si el mecanismo de rodadura funciona de acuerdo al diseño. Alternativamente, la tibia puede realmente caer hacia atrás, por tanto alterando la mecánica femoropatelar. El problema de la tensión en flexión es más importante desde el punto de vista de la rigidez postoperatoria de la rodilla. Si la tirantez es identificada intraoperatoriamente, se puede considerar la relajación del ligamento cruzado posterior o se puede recortar la tibia en neutral o con una caída posterior de 5 grados. Si existe inestabilidad posterior excesiva debida a laxitud del ligamento cruzado posterior, se puede elegir un diseño que sustituya al cruzado. Hirsch y cols. comunicaron que los resultados conseguidos con un dispositivo de sustitución de del cruzado no diferían de los conseguidos con diseños que lo conservan.

El uso de un componente femoral sobredimensionado o la colocación femoral de éste puede conducir a una brecha de flexión desproporcionadamente estrecha. Es difícil tratar este problema resecando más hueso tibial, especialmente si la brecha de extensión es adecuada, porque hacer esto puede provocar una laxitud inaceptable en extensión. La utilización de un componente femoral más pequeño y la resección de más hueso en los cóndilos posteriores aumenta la brecha de flexión sin afectar a la estabilidad en extensión.

Una liberación inadecuada de las estructuras capsulares y ligamentosas tensas es una causa importante de rigidez tras la artroplastia total de rodilla pero es difícil de medir. Una flexión y extensión limitadas pueden resultar de una liberación o recesión inadecuadas de un ligamento cruzado posterior tenso. Las contracturas en flexión derivan más frecuentemente de una liberación capsular posterior inadecuada en combinación con una resección ósea insuficiente. En las deformidades en varo, el ligamento colateral medial y, en las deformidades en valgo, el ligamento colateral lateral y la banda iliotibial a menudo deben ser relajados para evitar un desgaste asimétrico del implante y para proporcionar un rango de movimiento óptimo a la rodilla. Se ha señalado que la rotación externa del componente femoral mejora el equilibrio ligamentoso en flexión y facilita un deslizamiento óptimo de la rótula.

La disfunción femoropatelar puede causar dolor que lleva a rigidez por desuso. Inversamente, la rigidez puede causar dolor femororrotuliano, especialmente en las contracturas en flexión. Deben considerarse varias posibilidades en relación con la rótula en la valoración de una rigidez tras la artroplastia total de rodilla: una rótula que no fue sustituida, liberación lateral inadecuada, resección asimétrica de la rótula, elevación excesiva de la interlínea, rotación interna del componente femoral, formación de adherencias intraarticulares que fijan la rótula a las estructuras que la rodean (por tanto alterando el mecanismo normal de deslizamiento), fractura de la rótula, y aflojamiento del componente rotuliano.

Finalmente, la producción de un volumen excesivo de partículas de desgaste con el tiempo puede causar sinovitis, con el resultado clínico de dolor, rigidez e hinchazón.

Recientemente han recibido atención las preferencias, expectativas y satisfacción del paciente en relación con procedimientos electivos como la artroplastia total de rodilla como importantes indicadores de la probabilidad de obtener un buen resultado. La educación preoperatoria es importante para confrontar los objetivos del paciente con los riesgos y beneficios reales de la operación. El proceso educativo da al cirujano la oportunidad de reconocer a los pacientes que tienen unas expectativas poco realistas o una motivación inadecuada para cumplir con el régimen postoperatorio. Los pacientes con problemas potenciales que pueden requerir servicios adicionales deben ser identificados tan pronto como sea posible de manera que los servicios hospitalarios y los aseguradores sean informados de estos requerimientos adicionales.

Los factores del paciente que promueven la artrofibrosis alrededor de la articulación de la rodilla no se comprenden bien. Deberían recibir un estudio adicional porque es aparente que ciertos pacientes están predispuestos a rigidez precoz de la rodilla y grados inusuales de dolor e hinchazón en ausencia de infección, sangrado o problemas mecánicos.

El examen físico es la herramienta diagnóstica más importante en la valoración de un paciente que tiene rigidez tras una artroplastia total de rodilla. Deben hacerse al menos dos exploraciones dentro de las primeras seis semanas para asegurar una progresión aceptable con relación al rango de movimiento y a la función. Los pacientes que comienzan a tener problemas en estas áreas deben ser revisados con más frecuencia. Una restricción inesperada en el rango de movimiento debe ser valorada en relación con otros hallazgos como la hinchazón, el derrame, eritema, viabilidad cutánea y drenaje.

Durante las seis primeras semanas deben hacerse radiografías simples anteroposterior, lateral y tangencial de la rótula, y repetirlas si aumentan el dolor y la rigidez. Los hallazgos asociados con rigidez de la rodilla pueden incluir una resección ósea inadecuada, un implante femoral demasiado grande, mal deslizamiento o subluxación de la rótula, o una combinación de éstos.

La gammagrafía ósea está indicada cuando se desarrolla rigidez tardía tras un periodo asintomático. Esta técnica resulta menos útil durante el periodo temprano de la convalecencia y durante todo el primer año postoperatorio, porque debe esperarse un aumento de captación alrededor de los implantes. Los implantes insertados sin cemento tienden a asociarse con una actividad gammagráfica aumentada durante incluso más tiempo.

Cuando un paciente tiene rigidez precoz progresiva, dolor y tumefacción, debe realizarse la aspiración y cultivo del líquido articular para descartar infección. Un cultivo negativo, sin embargo, no descarta absolutamente la infección. Si existe una fuerte sospecha de infección, puede ser necesaria una artrotomía para obtener una muestra de tejido par cultivo. Si los síntomas se desarrollan tras un periodo relativamente asintomático de una año o más, el aspirado de la articulación debe ser examinado también con microscopio de luz polarizado en busca de restos de polietileno.

El tratamiento inicial más importante de una rodilla rígida no infectada con una apariencia radiográfica satisfactoria tras una artroplastia total de rodilla, es un periodo supervisado, mantenido de fisioterapia intensiva. Esta terapia puede durar de tres a seis meses, dependiendo de los resultados iniciales. Si se está haciendo algún progreso y el paciente puede tolerar las molestias, el programa de tratamiento debe continuar.

Si el rango de movimiento alcanza una meseta durante los primeros tres meses, debe considerarse la manipulación de la rodilla con el paciente bajo anestesia regional o general. No es necesaria la manipulación dentro del primer mes postoperatorio. En una valoración del rango de movimiento una año después de la artroplastia total de rodilla, Fox y Poss hallaron que las rodillas que habían sido manipuladas a las dos semanas de la intervención no podían distinguirse que aquellas que no lo habían sido. Más aún, había una pérdida de movimiento sustancial durante la semana siguiente a la manipulación. El rango de movimiento en el preoperatorio es un predictor importante del rango de movimiento tras la artroplastia. Parsley y cols. comunicaron que diecisiete rodillas que tenían menos de 75 grados de flexión preoperatoria ganaron una media de 16 grados (de 61 a 77 grados), mientras que 257 rodillas que tenían más de 95 grados de flexión preoperatoria perdieron una media de 6 grados (de 115 a 109 grados). El conocimiento de la flexión preoperatoria ayuda al cirujano y al paciente a establecer metas de movimiento y a identificar un umbral razonable para la manipulación postoperatoria.

Si la manipulación de la rodilla no conduce a una mejoría aceptable y mantenida del arco de movimiento, se puede realizar la exploración y desbridamiento de la rodilla con una técnica abierta o artroscópica. Se han conseguido buenos resultados con el desbridamiento artroscópico realizado por fijación localizada de la rótula o por nódulos fibrosos que causan salto de la rótula sobre el borde anterior del componente femoral. Estas condiciones, sin embargo, normalmente no se asocian a una pérdida sustancial de movimiento. Los resultados del tratamiento artroscópico de la artrofibrosis generalizada tras la artroplastia total de rodilla no han sido tan buenos; en una publicación, dos de siete pacientes posteriormente fueron sometidos a una artrodesis de rodilla y otros dos estaban programados para esta intervención. Los resultados del desbridamiento artroscópico o abierto de una rodilla rígida tras una PTR probablemente se relacionan sobre todo con la extensión de la fibrosis intraarticular.

La revisión con un polietileno tibial modular combinada con una relajación capsular o ligamentosa puede mejorar el arco de movilidad de la rodilla, especialmente cuando la operación se realiza para corregir una contractura en flexión. Intraoperatoriamente, la deformidad debe corregirse por completo con un nuevo polietileno de prueba in situ. Si no se puede corregir completamente, el componente tibial, el femoral o ambos deben ser revisados después de realizar nuevos cortes óseos para conseguir brechas de flexión y extensión óptimas. Si se revisan ambos componentes se debe usar un diseño con sustitución del cruzado. Este diseño acomodará de forma más predecible las alteraciones en la interlínea causadas por los nuevos cortes óseos, y tiene estabilidad inherente para permitir generosas brechas de flexión y extensión así como liberaciones ligamentarias.

Durante la revisión, es muy importante liberar por completo todas las estructuras que pueden haber contribuído a la rigidez de la rodilla, incluyendo el tendón del cuádriceps y las adherencias del vasto interno al fémur y al fondo de saco suprarrotuliano, las goteras medial y lateral, los ligamentos colaterales y el retináculo externo. En casos severos, la integridad del mecanismo extensor debe ser cuidadosamente preservada. La avulsión del tendón rotuliano de la tuberosidad tibial anterior es una complicación potencialmente devastadora. Puede prevenirse utilizando un abordaje sistemático en el cual se realicen las liberaciones previamente reseñadas y la inserción del tendón sea suturada y reforzada cuando esté indicado.

La consideración más fundamental en la prevención de complicaciones de la artroplastia total de rodilla en general y de la rigidez en particular es la selección de un implante y de un sistema de instrumentación que sean lo suficientemente complejos para permitir flexibilidad pero lo bastante simples para minimizar el riesgo de errores técnicos. La selección debería basarse en unos resultados satisfactorios publicados durante un periodo de cinco a diez años, y la dificultad técnica debería ser compatible con la habilidad y experiencia del cirujano. Al igual que la rodilla normal, una prótesis total de rodilla tolera la tensión (estabilidad) y laxitud (flexibilidad) a través de un rango de movilidad dado. En general, un diseño con menos estabilidad o constricción inherente requiere unos cortes óseos y balance ligamentario más precisos para conseguir un resultado aceptable. Esto se aplica a muchos diseños que conservan el cruzado posterior, especialmente aquellos pensados para su inserción sin cemento. Los diseños que sustituyen el cruzado que se fijan con cemento tienen mayor estabilidad inherente y toleran mejor las extensas liberaciones ligamentarias que se precisan para la corrección de severas deformidades en varo o valgo. La elevación de la interlínea también es mejor tolerada por estos últimos implantes. Por tanto, los diseños con sustitución del cruzado ofrecen al menos un teórico margen mayor de seguridad. La respuesta definitiva al problema de la selección de los implantes sólo puede ser proporcionada por una base de datos amplia y multicéntrica sobre la artroplastia total de rodilla.

El conocimiento de las expectativas, metas y motivación del paciente es esencial para la detección precoz de problemas potenciales asociados con la rigidez que sigue a la artroplastia total de rodilla. Una motivación escasa por parte del paciente, la ausencia de educación preoperatoria sobre el procedimiento, y un programa postoperatorio deficitario tras el alta constituyen una combinación peligrosa que puede conducir a un resultado menos que óptimo. Se debe establecer una estrategia de detección precoz de problemas construyendo y probando líneas de tratamiento con el objetivo de prevenir finalmente los efectos costosos y dañinos de la rigidez que sigue a la artroplastia total.

Una fractura de la parte distal del fémur proximal a una prótesis total de rodilla representa un difícil problema, según indican los resultados publicados de su tratamiento. En trece estudios que aparecieron en la literatura ortopédica entre 1981 y 1989, se consiguió un resultado bueno o excelente en cincuenta y cuatro (69%) de setenta y ocho paciente en que dicha fractura se trató quirúrgicamente en comparación con sesenta y cinco (68%) de noventa y cinco pacientes que fueron tratados de forma conservadora. Las complicaciones del tratamiento incluyeron mala alineación, pérdida de movimiento, pseudoartrosis, infección y varios problemas asociados con inmovilización prolongada. Los defensores de la fijación interna creen que el tratamiento quirúrgico restaura mejor la alineación mecánica del miembro, permite la movilización precoz para evitar las complicaciones del encamamiento prolongado, y puede maximizar el potencial de consolidación a través de una fijación estable en una región en la que el aporte sanguíneo ya está comprometido. Las actuales recomendaciones incluyen tanto el tratamiento operatorio como el conservador de fracturas supracondíleas apropiadamente seleccionadas.

La prevalencia de fracturas supracondíleas tras la artroplastia total de rodilla es de aproximadamente un 1%, con tasas publicadas que van desde el 0.5% (veintiocho de 5233 pacientes) hasta el 2% (cinco de 250 pacientes). Estas fracturas se han asociado con artritis reumatoide, terapia esteroidea crónica, y otras condiciones causantes de osteopenia en la porción distal del fémur (Fig. 7). Otros factores contribuyentes menos comunes incluyen la osteopenia inducida por fármacos o una marcha inestable en pacientes con desórdenes neurológicos. También, la artrofibrosis tras una artroplastia total de rodilla puede predisponer a una fractura por aumentar las tensiones en la metáfisis femoral distal, especialmente en el momento de la artrolisis. Se ha debatido la asociación entre la indentación de la cara anterior del fémur distal durante la artroplastia con la fractura supracondílea. Aaron y Scott, en una revisión retrospectiva de los resultados de 250 artroplastias totales de rodilla, comunicaron que cinco de doce pacientes en que había ocurrido la indentación de la cortical anterior del fémur en el momento de la operación posteriormente sufrieron una fractura supracondílea. Concluyeron que esta indentación predispone a la aparición de una fractura supracondílea. En contraste, Ritter y cols. revisaron las historias de 180 pacientes con esta indentación anterior y encontraron que sólo un paciente tuvo una fractura supracondílea. La mayoría de autores, sin embargo, están de acuerdo en que se debe evitar la indentación del la parte anterior del fémur durante la artroplastia de rodilla y problablemente esto tenga más importancia en hueso osteopénico.

Fig.7 Radiografías anteroposterior y lateral de una fractura supracondílea en un paciente con hueso osteoporótico

Los objetivos del tratamiento de una fractura supracondílea proximal a una prótesis de rodilla son la consolidación de la fractura y un retorno del nivel funcional pre-fracturario manteniendo el rango de movimiento de la rodilla.

Se recomienda tratamiento conservador en fracturas no desplazadas así como en fracturas mínimamente desplazada cuando se consiguen y mantienen fácilmente la alineación de la fractura el eje mecánico del miembro con reducción cerrada (Figs. 8-A hasta 8-D). El paciente lleva un yeso por encima de la rodilla durante tres semanas y durante este periodo se permite carga según tolerancia. Tres semanas después de la fractura se aplica una ortesis y se inician ejercicios de arco de movimiento. Lleva la ortesis hasta que hay evidencia radiográfica de callo y la fractura ha consolidado clínicamente.

Figs.8-A a 8-D Radiografías anteroposterior y lateral de una fractura supracondílea impactada proximal a una artroplastia total de rodilla en un paciente con artritis reumatoide
Figs 8-A y 8-B: Antes del tratamiento. Se mantiene la alineación normal del miembro
Figs. 8-C y 8-D: Después del tratamiento cerrado, que condujo a un resultado excelente

El tratamiento quirúrgico está indicado en fracturas desplazadas sin no se puede conseguir o mantener un alineamiento satisfactorio con reducción cerrada (Figs. 9-A hasta 9-D) o si hay evidencia radiográfica de aflojamiento protésico. El tratamiento quirúrgico debe ser considerado un procedimiento electivo, y la programación de la intervención debe tener en cuenta una completa valoración y estabilización médicas. Antes de la intervención deben obtenerse radiografías anteroposteriores y laterales de alta calidad. Es aconsejable tener disponibles instrumentos e implantes tanto para la fijación de la fractura como para la revisión con una prótesis de tallo largo porque puede ser necesaria la revisión si no puede obtenerse una fijación interna estable o se descubre intraoperatoriamente un aflojamiento del implante previamente no reconocido.

Figs.9-A a 9-D Radiografías anteroposterior y lateral de una paciente de 68 años que sufrió una fractura supracondílea desplazada dos años después de una artroplastia total de rodilla
Figs 9-A y 9-B: Antes del tratamiento
Figs. 9-C y 9-D: Seis meses tras la estabilización quirúrgica con un clavo supracondíleo encerrojado

Hay varias opciones para conseguir una fijación interna segura de las fracturas supracondíleas de la parte distal del fémur. La lámina-placa supracondílea y el tornillo de compresión condíleo con placa lateral se han usado con éxito durante muchos años para tratar estas fracturas. Estos dispositivos son más útiles cuando hay poca conminución del fragmento distal y para la fijación de fracturas más proximales. La placa de neutralización condílea es preferible cuando el fragmento distal es conminuto porque permite introducir múltiples tornillos para la fijación de este fragmento. Esta caracteríastica la hace más versátil que la lámina-placa condílea y los sistemas con tornillo de compresión, los cuales sólo proporcionan un punto de fijación al fragmento distal. Esta versatilidad también hace a la placa de neutralización condílea preferible para la fijación de fracturas más distales así como para fracturas que se extienden a la región intercondílea y no son susceptibles de fijación interna con el uso de la lámina-placa o el tornillo condíleo de compresión sólos.

El clavo intramedular introducido de forma retrógrada a través de la articulación de la rodilla es un nuevo dispositivo que se ha utilizado con éxito para tratar fracturas supracondíleas proximales a artroplastias totales. La fijación intramedular ofrece una alternativa atractiva a la fijación con placa lateral por la simplicedad del sistema de instrumentación y de la técnica utilizada para la inserción del clavo. Además, la fijación intramedular es biomecánicamente más sólida y menos susceptible al fallo que la fijación con placa lateral. Los clavos intramedulares son diseños que comparten cargas y que pueden tener algunas ventajas inherentes, especialmente para tratar a pacientes con una fractura supracondílea sobre una prótesis ya que típicamente tienen osteopenia de la metáfisis femoral distal.

La técnica quirúrgica para practicar la fijación interna de una fractura supracondílea con una placa lateral es exigente. Preoperatoriamente se debe disponer de radiografías anteroposteriores y laterales de gran calidad. El cirujano debe apreciar cuidadosamente el nivel de la fractura, el grado de conminución, y la calidad del hueso cortical antes de seleccionar el tipo de sistema de placa lateral y tornillo que va a emplear. El paciente se coloca en decúbito supino sobre una mesa operatoria radiotransparente para permitir el uso del intensificador de imagen intraoperatoriamente. Se coloca un saquete bajo la cadera homolateral para rotar la extremidad internamente, y se puede usar un torniquete estéril. La fractura se debe abordar a través de la incisión previa en la línea media, la cual se puede extender lateralmente y proximalmente y continuar en la línea media sobre la cresta tibial distalmente para lograr una buena exposición. La creación de una incisión lateral separada, como se hace típicamente en pacientes que no han sido operados previamente con una prótesis de rodilla, pone en riesgo a las partes blandas. Esto es especialmente cierto en la región del tubérculo tibial, donde la incisión lateral queda cerca de la cicatriz anterior de la artroplastia previa.

Debe usarse una técnica de reducción indirecta para reducir estas fracturas intraoperatoriamente. Evitar la disección de los tejido blandos medialmente para evitar la interrupción de la irrigación sanguínea de esta área. La utilización de un distractor femoral o de un simple marco de fijación externa permite al cirujano conseguir una reducción indirecta preliminar satisfactoria. Se puede insertar un clavo de Steinmann para usarlo como un joystick para manipular el fragmento distal. Una vez conseguida la reducción, el clavo de Steinmann puede introducirse a través de la fractura para mantener la fijación preliminar hasta que se apliquen la placa y los tornillos (Figs. 10-A y 10-B). Añadir injerto esponjoso autólogo de la cresta ilíaca si existe una conminución marcada de la fractura.

Figs. 10-A y 10-B Radiografías anteroposterior y lateral hechas seis meses de la reducción abierta y la fijación interna de una fractura supracondílea usando una placa de neutralización.

Cuando se usa un dispositivo de fijación intramedular encerrojado, el paciente se coloca de la misma forma (es decir, en decúbito supino sobre una mesa radiotransparente con un saquete bajo la cadera homolateral). Se debe disponer de radiografías preoperatorias de alta calidad, y el cirujano debe conocer la distancia entre los cóndilos de la prótesis femoral. Es necesaria una distancia intercondílea mínima de doce milímetros para poder usar un clavo intramedular (Tabla I). Cuando se trata una fractura supracondílea proximal a una prótesis posteroestabilizada, el cirujano debe tener especial cuidado en comprobar si la caja intercondílea es abierta o cerrada. Si es cerrada, está contraindicado el uso de un clavo retrógrado al no existir acceso al canal medular.

Se realiza un abordaje rutinario a través de la cicatriz de la línea media. Hay que tener cuidado de no disecar las partes blandas mediales y laterales que están unidas a los fragmentos de fractura; es necesario permanecer directamente anterior. La rodilla se flexiona a 45-55 grados. Se realiza una reducción abierta de la fractura con la utilización de un gancho óseo para corregir la típica deformidad en recurvatum y se emplean forceps de reducción para conseguir la alineación en el plano coronal. Después el cirujano lleva a cabo una reducción provisional colocando una mano detrás del borde proximal de la tibia y traccionando hacia delante, una maniobra similar al cajón anterior. Se comprueba la reducción con el intensificador de imagen. Se entra en el canal medular en un punto equidistante entre los cóndilos. Este punto de entrada es el mismo que se utiliza para la instrumentación intramedular durante una artroplastia total de rodilla. Se fresa progresivamente el canal medular en aumentos de 0.5 milímetros sobre un alambre guía hasta un diámetro 1.0 a 1.5 mayor que el del clavo supracondíleo. Los clavos tienen un diámetro de entre once y trece milímetros y están disponibles en varias longitudes. El uso preoperatorio de plantillas ayuda a seleccionar el clavo de la longitud y diámetro adecuados. Es preferible un clavo de gran diámetro, y un clavo de al menos veinticinco centrímetros es más fácil de centralizar en la diáfisis del fémur ayudan do a minimizar la mala alineación en varo o valgo de la fractura. El clavo intramedular, ensamblado a la guía, se inserta sobre la alambre-guía mientras el cirujano efectúa la maniobra de cajón anterior. Se avanza el clavo manualmente hasta que se encuentra a dos milímetros por debajo de la superficie articular y se introducen varios tornillos de encerrojado percutáneamente con el uso del sistema guía; típicamente, se colocan dos tornillos en el fragmento distal y otros dos en el proximal. También se dispone de pernos con tuercas para usarlos en pacientes que tienen osteopenia marcada en el fragmento distal.

Se recomienda la artroplastia de revisión con un componente femoral de tallo largo para todos los pacientes que tienen aflojamiento del componente femoral en combinación con la fractura supracondílea. Como la estabilidad del componente femoral puede ser difícil de determinar en base a las radiografías preoperatorias, se recomienda que el instrumental y componentes protésicos necesarios para la revisión de la prótesis estén disponibles en el momento en que se realiza la fijación interna. Durante la revisión, los ligamentos colaterales deben ser preservados y hay que evitar la extrusión del cemento dentro del foco de fractura. Cuando hay conminución en la región de origen de los ligamentos colaterales, puede usarse un componente femoral con metáfisis modular (el tipo de prótesis que se usa tras la resección de tumores) o una combinación de un aloinjerto femoral distal y un componente femoral de revisión con un tallo intramedular.

Los resultados obtenidos con las técnicas quirúrgicas y dispositivos aquí descritos que se desarrollaron durante los años ’90 han sido bastante mejores que con los métodos descritos al comienzo de esta sección. Healy y cols. comunicaron los resultados en veinte pacientes tratados con reducción abierta y fijación interna con el uso de una lámina-placa condílea (siete pacientes), una placa de compresión condílea (siete pacientes) o una placa condílea de neutralización (seis pacientes); además, quince de los veinte pacientes recibieron injertos óseos. Se consiguió la consolidación, sin necesidad de intervención adicional , en dieciocho de los veinte pacientes en una media de dieciséis semanas (entre seis y veintiséis semanas). En los dos pacientes restantes, la consolidación se logró tras una segunda intervención con injerto óseo autólogo. Diez de los veinte pacientes tuvieron un retardo de consolidación (signos radiográficos de falta de unión más de cuatro meses tras la intervención). McLaren y cols. publicaron una serie de siete pacientes con una fractura supracondílea proximal a una prótesis tratados con un clavo intramedular. A las seis semanas existía evidencia radiológica de consolidación en seis pacientes, y se consiguió la consolidación completa en los siete pacientes a las doce semanas. En un gran estudio multicéntrico de cuarenta y una de estas fracturas tratadas con fijación interna con un clavo intramedular encerrojado, el retardo de consolidación apareció en tres pacientes y una pseudoartrosis en uno. El tiempo medio de consolidación para los treinta y siete pacientes restantes fue de trece semanas.