COMPLICACIONES COMUNES DE LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA

(Segunda Parte)




ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

Los datos históricos procedentes de grandes series de pacientes tratados con un total de 638 artroplastias totales de rodilla han mostrado una prevalencia de trombosis venosa profunda del 70 al 80% en ausencia de profilaxis. Adicionalmente, aunque la prevalencia de embolismo pulmonar consiguiente a la artroplastia total de rodilla es considerablemente menor que la de la PTC, el riesgo es real; además, esta complicación a menudo escapa a la atención del cirujano porque ocurre con más frecuencia semanas después del alta. La enfermedad tromboembólica que sigue a la artroplastia total de rodilla se ha estudiado menos extensamente que la que sigue a la artroplastia total de cadera y sigue siendo un área importante para la investigación clínica prospectiva.

La enfermedad tromboembólica tras la PTR tiene un perfil considerablemente diferente que la secundaria a PTC. Hay una fuerte propensión a desarrollar trombosis venosa profunda en los vasos de la pantorrilla, apareciendo el 85-90% de los trombos distales a la trifurcación de la vena poplítea. En contraste con la situación presente tras la artroplastia total de cadera, sólo 10-15% de los pacientes tienen trombosis de la vena femoral o poplítea tras la artroplastia de rodilla, y cuando la trombosis proximal está presente generalmente se debe a la extensión por contigüidad de trombos en la pantorrilla. La trombosis femoral segmentaria, discontinua, rara vez se observa tras la PTR a diferencia de lo que ocurre en la PTC. La trombosis venos profunda bilateral aparece en un 10-15% de los sometidos a una artroplastia total de rodilla; más específicamente se ha identificado trombosis venosa profunda en la extremidad normal contralateral en un 10-15% de pacientes con una artroplastia total de rodilla unilateral.

Es difícil de asegurar la influencia del uso de un torniquete neumático en el desarrollo de trombosis venosa profunda. Autores previos han identificado efectos beneficiosos y perjudiciales de este dispositivo. Más allá del obvio efecto deletéreo del estasis venoso distal al torniquete, se ha observado una estimulación del sistema fibrinolítico del endotelio vascular tras la liberación del manguito. Este efecto tardío puede contribuir a una reducción del riesgo de trombosis venosa, pero claramente no es el efecto predominante en vista de la alta prevalencia de trombos en pacientes que no reciben profilaxis.

Los beneficios de medidas coadyuvantes no farmacológicas está soportado por pruebas circunstanciales. Quizás la más interesante de estas medidas sea el uso de la anestesia regional, específicamente de la anestesia epidural contínua, que se ha asociado con una frecuencia menor de trombosis en las venas profundas. Los efectos de la anestesia regional en la hemodinámica de la extremidad inferior se entienden mejor que la influencia directa de dicha anestesia en la enfermedad tromboembólica. Lo más evidente e un incremento en el flujo venoso y el retorno sanguíneo hacia la circulación central secundario a un efecto simpatectomía y una disminución en la resistencia en los vasos de capacitancia de la extremidad inferior siguiendo a la administración epidural de un anestésico. Adicionalmente, hay pruebas de un aumento de la fibrinolisis secundaria a la actividad del endotelio vascular, así como de una disminución de la adhesividad plaquetaria como un posible efecto directo del agente anestésico local. El efecto clínico neto de un anestésico regional es una disminución en la frecuencia de trombosis venosa profunda.

Análisis adicionales han sugerido que la anestesia regional tiene un efecto selectivo en que reduce la trombosis en las venas de la pantorrilla, pero tiene relativamente poca influencia sobre la trombosis en los vasos más grandes y proximales (femoral y poplítea). Desafortunadamente, el verdadero efecto de la anestesia regional sobre la trombosis venosa profunda no está totalmente claro a causa de diferencias en la literatura en cuanto al tipo exacto de anestesia utilizada (raquídea o epidural), si el anestésico fue usado sólo para la operación o si se mantuvo analgesia epidural postoperatoriamente para el control del dolor, la población de pacientes, la presencia o ausencia de fractura de cadera, el tipo de intervención (prótesis de cadera o rodilla), y si el anestésico local se usó sólo o en combinación con narcóticos o incluso con anestesia general. Por tanto, el efecto beneficioso real de la anestesia regional en la reducción de la frecuencia de trombosis venosas profunda sigue sin ser determinado.

Las máquinas de movimiento pasivo continuo ofrecen la ventaja teórica de reducir el estasis en las venas de la pantorrilla. Sin embargo, no hay evidencia documentada de que el uso de este dispositivo reduzca la prevalencia de trombosis venosa profunda tras la PTR.

En general, el efecto de la profilaxis anticoagulante sobre la prevalencia de la trombosis profunda tras la artroplastia total de rodilla es considerablemente menos profundo que tras la de cadera. Las razones de esta diferencia no han sido aclaradas. La Warfarina es actualmente el agente usado más comúnmente para la profilaxis de la trombosis venosa profunda entre los cirujanos ortopédicos que rutinariamente usan profilaxis. Sin embargo, no ha sido popular en el pasado por la recomendación tradicional de mantener el tiempo de protrombina en dos veces el valor control (international normalized ratio de 3.0 a 4.0), lo cual producía tiempos de protrombina mayores de 20 segundos y frecuencia de complicaciones hemorrágicas del 8-10% después de la artroplastia y tan altas como del 22% (once de cuarenta y nueve pacientes) después del tratamiento de la trombosis venosa profunda proximal. Más recientemente, los autores han reconocido que la anticoagulación con warfarina, como profilaxis o como tratamiento específico de una trombosis venosa profunda, es bastante efectivo cuando el tiempo de protrombina se mantiene entre 1.3 y 1.5 veces el valor de control (international normalized ratio de 2.0 a 2.5), resultando en tiempos de protrombina de quince a dieciocho segundos y tasas considerablemente más bajas de complicaciones hemorrágicas (en el rango de menos del 2 por ciento). El uso rutinario de warfarina para la profilaxis después de la artroplastia total de rodilla ha disminuido la prevalencia global de trombosis venosa profunda a 30-40% pero no ha cambiado la distribución de trombos de proximal a distal. Aunque la prevalencia de trombosis venosa profunda se ha reducido considerablemente, estas tasas siguen siendo inaceptablemente altas y la investigación de mejores métodos de prevención continúa.

El dextrano de bajo peso molecular fue popular durante un tiempo pero, más recientemente, se demostró que no es más efectivo que el placebo. Además, el dextrano está asociado con un riesgo considerable de sobrecarga de volumen e insuficiencia cardiaca congestiva en ancianos y ocasionalmente produce reacciones alérgicas. La aspirina, en contraste, tiene pocos efectos secundarios y reduce la adhesividad plaquetaria. Numerosos estudios han comparado la aspirina con otros agentes y placebos, pero ninguno ha demostrado definitivamente que la aspirina sea más eficaz que el placebo para la profilaxis de la trombosis venosa profunda tras la PTR. Hay metaanálisis que han sugerido un posible efecto beneficioso, pero la National Institutes of Health Consensus Conference sobre enfermedad tromboembólica en 1986 consideró que la aspirina es inefectiva en este contexto. Incluso así, continúa usándose la aspirina con frecuencia tras la artroplastia total de rodilla, principalmente porque se asocia con pocas complicaciones.

Los dispositivos de compresión neumática se han popularizado recientemente y en realidad son intuitivamente atractivos para su uso con la artroplastia total de rodilla dado que la pantorrilla es la localización más frecuente de los trombos, que problablemente se forman secundariamente al estasis venoso. Los manguitos que llegan al muslo son de utilización engorrosa porque cubren la incisión operatoria. Los manguitos de pantorrilla son más prácticos y han demostrado que reducen la prevalencia de trombosis en las venas de la pantorrilla tras PTR. Más recientemente se han popularizado las almohadillas de impulso plantar. Estos dispositivos son más fáciles de usar , y funcionan por un mecanismo ligeramente diferente; específicamente, producen compresiones de alto impacto en la planta del pie, resultando en un flujo pulsátil de alta velocidad en la vena femoral. Los resultados preliminares de un estudio aislado sugirieron que las almohadillas de impulso plantar eran más efectivas que la aspirina en la profilaxis de la trombosis venosa profunda. Como estos dispositivos no aumentan el riesgo de complicaciones hemorrágicas, se espera que se pruebe definitivamente su eficacia en la prevención de la trombosis venosa profunda.

La heparina fraccionada también ha sido popular recientemente. Esta molécula de heparina, más pequeña y homogénea se caracteriza por un perfil más favorable de unión a los factores X y II activados, resultando en un efecto antitrombótico ejercido más precozmente en la cascada de la coagulación y teóricamente reduciendo el riesgo de complicaciones de sangrado cuando se comparan con el riesgo de la heparina no fraccionada. No hay que monitorizar los tiempos de coagulación, pero precisan de administración parenteral subcutánea. Se ha demostrado que la heparina fraccionada es extremadamente efectiva en la reducción de la prevalencia global de trombosis venosa profunda después de la artroplastia total de cadera; en el estudio de Colwell y cols., por ejemplo se detectó trombosis venosa profunda en sólo ocho (seis por ciento) de 136 pacientes que habían recibido heparina fraccionada. Al igual que la warfarina, sin embargo, la heparina fraccionada ha sido considerablemente menos efectiva en la profilaxis contra la trombosis venosa profunda después de la artroplastia total de rodilla. La tasa global de trombosis venosa profunda tras la prótesis de rodilla entre pacientes tratados con heparina fraccionada varía entre el 20 y el 30%, pero la frecuencia global de complicaciones hemorrágicas oscila entre el 8 y el 10%, que es considerablemente mayor que la asociada con warfarina a bajas dosis según lo publicado en varios estudios prospectivoss controlados. Las complicaciones hemorrágicas son más comunes con el uso de heparina fraccionada, tanto el sangrado de la herida operatoria como en el sitio de inyección, pero el sangrado de la herida puede reducirse iniciando la administración no antes de 12 horas postoperatoriamente.

En resumen, la mejor estrategia en la prevención de la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar fatal consecutivas a la artroplastia total de rodilla sigue sin estar definida. El aumento del flujo sanguíneo por cualquier medio es un método intuitivamente atractivo para la reducción del estasis venoso. Los dispositivos de compresión, como manguitos en la pantorrilla y muslo y almohadillas de impulso plantar, son prometedores, pero pendientes de que se compruebe su efectividad. La anestesia regional también se asocia a una disminución en la prevalencia de trombosis en las venas de la pantorrilla, pero los detalles referentes al tipo y duración de esta anestesia aún no se han aclarado. Finalmente, un plan de movilización precoz, frecuentemente asociado con una estancia hospitalaria más corta, probablemente también contribuye en la reducción de la prevalencia de trombosis en las venas de la pierna de un modo que es difícil de definir y cuantificar con precisión.

El agente farmacológico ideal todavía no se ha identificado. Claramente, este agente debería asociarse con una baja frecuencia de complicaciones hemorrágicas, especialmente después del reemplazo de rodilla, porque la herida tolera bastante mal un hematoma. La warfarina, la aspirina y la heparina fraccionada son todas populares actualmente, y cada una de ellas tiene ventajas e inconvenientes. Mientras que el uso de la heparina fraccionada debe ser más investigado, la warfarina ha demostrado ser razonablemente efectiva y estar asociada con un riesgo muy bajo de complicaciones hemorrágicas concomitantes.

Quizás la cuestión más delicada se refiere a la duración de la quimioprofilaxis en el escenario de una estancia hospitalaria media de cuatro o cinco días tras la artroplastia de rodilla. Se han propuesto dos estrategias. La primera, el tratamiento de todos los pacientes con profilaxis prolongada consistente en la administración de warfarina o heparina fraccionada durante seis a doce semanas tras la operación, tiene la ventaja de no requerir vigilancia rutinaria para la identificación de trombosis venosa profunda. Desafortunadamente, dada la prevalencia del 30-40% de trombosis venosa profunda tras la artroplastia de rodilla, tal exposición prolongada a los anticoagulantes es innecesaria para el 60-70% de los pacientes. Además, la exposición ambulatoria de toda la población de postoperados a los anticoagulantes aumenta la probabilidad de complicaciones hemorrágicas. La segunda estrategia comprende la vigilancia rutinaria de trombosis venosa profunda seguida por el tratamiento de los casos identificados de enfermedad venosa. Desafortunadamente, los medios de despistaje no invasivo, como el Doppler de flujo en color y el ultrasonido duplex, son relativamente inefectivos en la identificación de enfermedad en la pantorrilla, que es la localización más común de la trombosis venosa tras la artroplastia total de rodilla. La venografía de contraste sigue siendo bastante sensible en la identificación de trombos en la pierna pero es invasiva y lastrada con alguna morbilidad. Aunque estos estudios de identificación se añaden a los costes hospitalarios, la menor exposición ambulatoria de los pacientes a productos anticoagulantes reduce el riesgo de sangrado y su rehospitalización y sugiere que la vigilancia rutinaria puede ser más coste-efectiva que la profilaxis sistemática en todos los pacientes. Pensamos que, con la introducción de mejores estudios no invasivos para la identificación de trombosis venosa profunda, el más prometedor de los cuales es la venografía con resonancia magnética, la estrategia de vigilancia y tratamiento selectivo será la que se siga preferentemente en el futuro.

PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL MECANISMO EXTENSOR

Los seguimientos a largo plazo han demostrado que la artroplastia total de rodilla proporciona excelente alivio del dolor, mejora la función y tiene una aceptable durabilidad. Las mejoras en el diseño protésico han resultado en una mejoría de la función y un mejor rango de movilidad, pero han existido problemas persistentes relacionados con la articulación femoropatelar. Muchas de las primeras prótesis totales de rodilla fracasaron en la consecución de una buena articulación femoropatelar. Se ha comunicado dolor en la cara anterior de la rodilla en hasta la mitad de los pacientes en que no se sustituyó la rótula. Las modificaciones del diseño que permiten el recubrimiento de la rótula han producido resultados funcionales superiores así como una reducción del dolor femoropatelar, pero ha aparecido un nuevo grupo de complicaciones: inestabilidad femoropatelar, fractura de la rótula, aflojamiento o fracaso del componente rotuliano, el síndrome del clunk patelar, y rupturas tendinosas. La tasa de complicaciones relacionadas con la sustitución patelofemoral varía desde diecisiete (5%) de 350 rodillas hasta siete de catorce rodillas, y tales complicaciones han aparecido hasta en la mitad de artroplastias de revisiones. Las complicaciones patelofemorales se han atribuído a errores en la técnica operatoria, diseño protésico subóptimo, y excesivas cargas patelofemorales. Numerosos estudios de las fuerzas de reacción articular femoropatelar han demostrado cargas compresivas de la mitad a una vez el peso corporal durante la marcha por una superficie lisa, aumentando a tres o cuatro veces el peso corporal con la subida de escaleras y hasta 7 u 8 veces el peso corporal con la posición de cuclillas.

Inestabilidad femoropatelar

La prevalencia de subluxación rotuliana tras la artroplastia total de rodilla fue tan alta como cuatro de catorce rodillas en una serie. El fracaso en la obtención de un deslizamiento patelofemoral satisfactorio puede resultar en dolor patelofemoral y desgaste, fracaso, aflojamiento o fractura del componente (o una combinación de estos problemas), lo cual puede amenazar un de otro modo exitoso resultado funcional de un procedimiento de artroplastia total de rodilla.

La inestabilidad patelofemoral resulta con más frecuencia de un desequilibrio en el aparato extensor caracterizado por excesiva tensión del retináculo lateral y de una debilidad asociada del vasto medial. La colocación de los componentes protésicos con un valgo excesivo aumenta el ángulo Q y resulta en un vector de fuerza lateral aumentado en la rótula. La rotura de la reparación capsular, por hemartros, fisioterapia demasiado intensiva, o lesión, también puede provocar inestabilidad femororrotuliana.

La resección rotuliana asimétrica también puede conducir a inestabilidad femoropatelar. La rótula normal es asimétrica en su contorno, pues el grosor de la faceta medial es mayor que el de la lateral; por tanto, la resección de la misma cantidad de hueso de las facetas interna y externa mantiene la asimetría de la rótula. La resección rotuliana asimétrica (típicamente, la resección de demasiado hueso de la faceta lateral) puede conducir a problemas con el deslizamiento rotuliano. Se recomienda una resección mínima de la faceta lateral, usualmente hasta el nivel del hueso subcondral, para obtener una función óptima (Fig. 1).

Fig.1

El dibujo superior muestra el espesor asimétrico de las facetas de la rótula normal. La resección de igual cantidad de hueso de las facetas medial y lateral mantiene la asimetría de la rótula. El dibujo inferior muestra el nivel recomendado de resección: debe extirparse poco hueso de la faceta lateral.

La mala posición de los componentes femoral, tibial o rotuliano también puede predisponer a la inestabilidad femoropatelar. La rotación interna o desplazamiento medial del componente femoral coloca el surco troclear a más distancia de la rótula, dejando a ésta posicionada lateralmente en relación con el componente femoral (Fig. 2). Si el componente tibial se coloca en una posición de rotación interna en relación a la superficie cortada de la meseta, la tibia estará rotada externamente en relación al fémur. Tal rotación produce una lateralización del tubérculo tibial y un aumento del ángulo Q, lo cual predispone a la subluxación lateral de la rótula (Fig. 3). El desplazamiento interno del componente tibial en la superficie cortada de la meseta del mismo modo produce una lateralización del tubérculo tibial. El posicionamiento lateral del componente rotuliano en la rótula también produce problemas con la rótula siendo capturada en el surco troclear del componente femoral.

 

Fig.2

Diagrama que muestra una rotación interna del componente femoral, la cual traslada el surco troclear medialmente en relación a la rótula.

 

Fig.3

El diagrama de la izquierda muestra la correcta alineación de la tibia. El de la derecha la lateralización del tubérculo tibial debido a la rotación interna del componente tibial.

Ciertos diseños protésicos predisponen a problemas con el deslizamiento rotuliano. En presencia de un desequilibrio en el mecanismo extensor, un implante sin constricción rotatoria puede permitir una rotación externa excesiva de la tibia y una lateralización del tubérculo tibial. Rand y cols. comunicaron inestabilidad femoropatelar en once (22%) de cincuenta rodillas tratadas con una prótesis cinemática de bisagra rotatoria. Una situación similar puede existir cuando la artroplastia está asociada con inestabilidad del ligamento cruzado posterior y colaterales. Sin embargo, las prótesis que no permiten rotación axial, tales como los diseños de bisagra rígida, también se han asociado con tasas altas de inestabilidad femororrotuliana. Jones y cols., por ejemplo, apreciaron tal inestabilidad en cincuenta y tres (49%) de 108 rodillas tratadas con una prótesis Guepar. En una rodilla normal, se producen hasta 20 grados de rotación interna durante la flexión inicial. Con una prótesis de bisagra rígida, esta rotación tibial interna no ocurre; esto fuerza al tubérculo tibial a asumir una posición lateral durante la flexión y aumenta las fuerzas dirigidas lateralmente en la rótula.

Una valoración intraoperatoria del deslizamiento rotuliano es crítica para minimizar la inestabilidad femoropatelar. El verdadero alineamiento femoropatelar sólo puede ser comprobado tras la liberación del torniquete, que elimina la fijación del mecanismo extensor por el manguito. Si la rótula se subluxa lateralmente cuando se flexiona la rodilla (antes del cierre de la cápsula) sin estabilización adicional, dirigida medialmente por el pulgar del cirujano (la técnica sin-pulgar), debería realizarse una liberación del retináculo externo.

La inestabilidad femororrotuliana se trata en base a su etiología. Las medidas conservadoras incluyen una rehabilitación intensiva del cuádriceps; ortesis externas patelofemorales; evitación de actividades como la posición de cuclillas o la subida de escaleras, que suponen cargas elevadas para la articulación femoropatelar. Cuando un desequilibrio del aparato extensor no responde a estas medidas no operatorias, está indicada una liberación alar externa, combinada a menudo con un avance del vasto interno (realineamiento proximal). La reparación capsular es necesaria cuando el deslizamiento patelar central inicial se convierte en subluxación lateral inmediata tras un suceso traumático. En algunos pacientes, se palpa un defecto capsular que ayuda a confirmar el diagnóstico. La transferencia medial del tubérculo tibial, combinado con la osteotomía del tubérculo, debe considerarse en casos con mala alineación severa que no puede corregirse con sólo procedimientos sobre partes blandas a causa del riesgo inhernente de no unión en el sitio de osteotomía con la osteotomía aislada. Si se produce una falta de unión en el sitio de una osteotomía del tubérculo tibial con disrupción del mecanismo extensor, las opciones de salvamento a menudo son complejas e incluyen repetidos intentos de fijación del fragmento osteotomizado con injerto óseo o aloinjertos del mecanismo extensor. En pacientes con malposicionamiento severo de los componentes no susceptible de procedimientos de realineamiento se impone la revisión protésica.

Fractura de la rótula

Aunque la fractura de la rótula es una complicación rara de la artroplastia total de rodilla, en un estudio se citó una prevalencia tan alta como tres de catorce rodillas. Se han propuesto varias causas de la fractura de la rótula, incluyendo el traumatismo, la subluxación de la rótula, resección patelar inadecuada, compromiso vascular, diseño del componente, mala posición del componente, flexión aumentada, necrosis térmica, y artroplastia de revisión. Los estudios biomecánicos han demostrado que las fuerzas de contacto aumentan sustancialmente con la mala alineación rotuliana, lo cual quizás explique porque hay un aumento en la prevalencia de dichas fracturas en pacientes que tienen esa mala alineación. Tanto la excentricidad como la magnitud de las cargas sobre la rótula aumentan con la subluxación patelar, y esto aumenta el riesgo de fractura de la rótula.

La resección excesiva de la rótula predispone a su fractura, especialmente si se extirpa el hueso subcondral. Reuben y cols. demostraron que la resección patelar que deja un grosor óseo inferior a quince milímetros incrementa sustancialmente las tensiones anteriores en la rótula. A la inversa, una resección demasiado escasa produce una combinación de rótula-componente rotuliano excesivamente gruesa y aumenta las fuerzas de reacción de la articulación femoropatelar así como la tensión dentro del tendón del cuádriceps. La utilización de un componente femoral con un diámetro anteroposterior excesivo o la implantación del componente femoral en una posición flexionada aumenta las fuerzas de reacción de la articulación patelofemoral y la probabilidad de una fractura. La resección asimétrica también puede producir una disminución en la resistencia mecánica de la rótula, especialmente si se reseca mucho hueso de la faceta lateral. Finalmente, se ha demostrado que, cuando la rótula es preparada para la fijación del componente, la creación de un gran agujero central aumenta la tensión rotuliana anterior más que la creación de agujeros periféricos más pequeños; la primera técnica, por tanto, está asociada con un riesgo mayor de fractura.

También se ha asociado con la fractura patelar la disrupción operatoria del aporte sanguíneo de la rótula. Los análisis de la irrigación de la rótula han demostrado que existen sistemas vasculares extraóseos e intraóseos. El sistema extraóseo comprende un anillo anastomótico perirrotuliano alimentado por seis arterias principales (Fig. 4-A). La porción superior del anillo vascular pasa anterior al tendón del cuádriceps, mientras que la porción inferior pasa posterior al ligamento rotuliano a través de la almohadilla grasa. El sistema intraóseo incluye el aporte vascular medio-patelar, polar y del tendón del cuádriceps (Fig. 4-B). Los vasos medio-patelares penetran anteriormente a través del tercio medio de la rótula y se ramifican hacia los polos proximal y distal. La vascularización polar pasa a través de la almohadilla grasa proximal, posterior al tendón rotuliano, y penetra e irriga el polo inferior de la rótula. Scapinelli observó mínima penetración vascular en el polo superior y la periferia de la rótula, mientras que Bjorkstrom y Goldie demostraron una vascularización superior a través del tendón del cuádriceps.

 

Fig.4-A

Anillo anástomótico extraóseo perirrotuliano, al que afluyen seis arterias principales. LSG= arteria geniculada superolateral, MSG= arteria geniculada superomedial, MIG= arteria geniculada inferomedial, LIG= arteria geniculada inferolateral, SG= genicular superior, y ATR= recurrente tibial anterior.

 

Fig.4-B

Sistema vascular intraóseo. QT= tendón del cuádriceps, MP= mediopatelar, y P= polar

El sistema vascular rotuliano se interrumpe sustancialmente durante la realización de una artroplastia total de rodilla rutinaria. Las arterias geniculadas superointerna, inferointerna y superior son divididas durante una artrotomía peripatelar medial. La arteria geniculada inferomedial frecuentemente se daña durante la meniscectomía lateral o en la excisión de la almohadilla grasa. La arteria geniculada superolateral está en riesgo cuando se realiza una liberación alar externa. La trama vascular intraósea puede alterarse durante la creación de agujeros de fijación, especialmente si se hace un gran orificio central. Las gammagrafías con tecnecio hechas tras la artroplastia han demostrado una vascularización rotuliana reducida en rodillas en que se realizó una liberación alar externa. McMahon y cols. también encontraron una disminución de la vascularización tras la liberación alar pero no encontraron efectos adversos de la resección de la almohadilla grasa. Las evaluaciones histológicas de rótulas obtenidas tras su fractura han demostrado necrosis avascular.

La mala posición de los componentes puede afectar a la frecuencia, tipo, severidad, y pronóstico de las fracturas de rótula. Errores en la altura de la línea articular, el alineamiento de la extremidad inferior, o la cobertura rotuliana por la prótesis pueden aumentar el riesgo de fractura. La mala alineación severa se ha asociado con patrones de fractura más complejos y con un peor pronóstico.

Son factores de riesgo adicionales para la fractura de la rótula: flexión aumentada tras la artroplastia, necrosis térmica y artroplastia de revisión. Windsor y cols. publicaron que los pacientes que tienen una flexión mayor de 95 grados general fuerzas de compresión patelofemorales aumentadas y con frecuencia tienen mayor nivel de actividad. El calor de la polimerización del cemento (se ha demostrado que llega a 80 ó 90 grados en la artroplastia total de cadera) puede superar la temperatura de coagulación de las proteínas tisulares, causando la necrosis térmica del hueso. Grace y Sim publicaron que la incidencia de fractura de la rótula tras la artroplastia total (0.12 por ciento; nueve en 7754 procedimientos) era más baja que la que sigue a la artroplastia de revisión (0.61%, tres en 495 intervenciones).

Aflojamiento del componente rotuliano

El aflojamiento de un componente rotuliano fijado con cemento es raro, con una prevalencia comunicada inferior al 2 por ciento en la mayoría de los estudios. Rae y cols., por ejemplo, informaron de dicho aflojamiento tras sólo dos de 132 intervenciones. La prevalencia de aflojamiento tras el implante de la rótula sin cemento ha sido mayor aunque variable. Firestone y cols., en un estudio de algunos componentes diferentes diseñados para su inserción sin cemento, comunicaron tasas de aflojamiento del 0.6 por ciento (uno en 165 intervenciones) al 11.1% (treinta y siete en 334 procedimientos). Los factores asociados al aflojamiento del componente rotuliano incluyen la inserción de la prótesis con cemento en hueso escleroso; la mala posición del componente rotuliano; subluxación, fractura o necrosis avascular de la rótula; osteoporosis; resección asimétrica; aflojamiento de otros componentes de la prótesis; y la falta de crecimiento óseo en la superficie porosa. Una disminución en la tasa de aflojamiento del componente rotuliano requiere una buena preparación ósea y buena técnica de cementación, una resección rotuliana adecuada, evitar resecciones asimétricas o excesivas, y conseguir un deslizamiento rotuliano centrado.

Las opciones de tratamiento de un componente rotuliano aflojado incluyen la revisión del componente, la retirada del componente y la artroplastia de la rótula (alisamiento de la patela remanente sin colocar un nuevo componente) si el hueso restante es insatisfactorio, y la patelectomía. Algunos pacientes están asintomáticos y no requieren tratamiento, aunque Brick y Scott hallaron que doce de dieciséis de estas rodillas se hicieron finalmente asintomáticas hasta precisar una artroplastia de revisión. Debe señalarse que el desprendimiento total del componente, generalmente en sentido inferior, puede conducir a la erosión de la superficie posterior del tendón rotuliano con un aumento del riesgo de rotura de este tendón.

Fracaso del componente rotuliano

Aunque se han publicado fracasos del componente rotuliano de polietileno, esta complicación ha estado primariamente asociada con diseños de bandeja metálica. Las ventajas teóricas de estos diseños eran que disminuirían las tensiones de superficie de la rótula, servirían de soporte para el polietileno reduciendo su deformación y permitirían la fijación del componente rotuliano sin cemento. Estos diseños han fracasado por desgaste y fractura del polietileno, disociación del polietileno de la bandeja metálica, disociación de los tetones de la bandeja, y fractura del metal.

El desgaste del polietileno de un componente rotuliano no es inesperado. Cepulo y cols. observaron que los picos de presión de contacto patelofemorales excedían mucho la resistencia del polietileno. Wright y Bartel publicaron un aumento de la degradación del polietileno de aquellos componentes tibiales con menor grosor. La adición de una bandeja metálica a un componente rotuliano reduce el grosor del polietileno, lo cual puede predisponer a un mayor desgaste. Asimismo, con los diseños de bandeja metálica se precisa menos desgaste antes de que ocurra un fracaso catastrófico por desgaste completo del polietileno hasta el disco metálico subyacente. En la mayoría de los diseños la bandeja metálica no se extiende hasta el borde del polietileno. Por tanto, cuando el polietileno periférico se carga, se deforma sobre el reborde de la bandeja metálica pudiendo ser cortado por el borde agudo y no deformable borde de la placa.

La disociación del polietileno de la placa metálica puede resultar de excesivo desgaste del polietileno o de su fractura. En la mayoría de los diseños, el polietileno está unido a la bandeja metálica por medio de una unión mecánica en la periferia de la bandeja sin una unión química entre los dos materiales. Con el desgaste intenso de este polietileno periférico, la integridad de esta unión polietileno-bandeja puede romperse, permitiendo que el polietileno se disocie.

Los tetones de fijación del componente rotuliano pueden fracturarse en su lugar de unión a la bandeja metálica a causa de elevadas fuerzas de cizallamiento. Pueden ocurrir fuerzas de este tipo sustanciales a causa de las cargas excéntricas a que normalmente está sometida la rótula. Estas fuerzas de cizallamiento aumentan cuando hay una mala alineación femoropatelar. Los análisis tras la recuperación de componentes rotulianos insertados sin cemento han mostrado que ocurre un crecimiento óseo en los tetones de anclaje. Si este crecimiento ocurre sin una osteointegración acompañante en la propia placa metálica, se producen intensas cargas de cizallamiento en la unión tetón-placa y aumenta el riesgo de rotura del tetón (Figs. 5A y 5B). Rosemberg y cols. revisaron los resultados de 122 artroplastias totales de rodilla realizadas con componentes rotulianos con bandeja metálica insertados sin cemento y encontraron doce fracturas por fatiga en la unión tetón-placa. En las doce rodillas, había un buen crecimiento óseo en los tetones de fijación sin osteointegración en la placa porosa.

Figs. 5-A y 5-B Radiografías laterales de una rodilla tratada con un componente rotuliano con soporte metálico

Fig.5-A

Radiografía que muestra angulación precoz de los tetones del componente rotuliano.

Fig.5-B

Radiografía posterior que muestra una fractura en la unión tetón-placa.

Los factores de riesgo para el fracaso del componente rotuliano incluyen exceso de peso corporal, flexión postoperatoria aumentada (más de 115 grados), un nivel alto de actividad, y el género masculino. Los factores adicionales asociados con las cargas femoropatelares aumentadas y el fallo subsiguiente del componente son la mala alineación rotuliana, un aumento del grosor del compuesto rótula-componente rotuliano, un componente femoral sobredimensionado, malposición del componente femoral en flexión, y la incapacidad de restaurar la línea articular protésica a un nivel anatómico. El fracaso de los componentes rotulianos con bandeja mecánica a menudo sucede precozmente, generalmente en los dos años que siguen a la artroplastia.

Los signos clínicos del fallo del componente rotuliano incluyen el derrame y la crepitación, que ocasionalmente es audible. Los síntomas clínicos a menudo aparecen súbitamente tras actividades asociadas con cargas femoropatelares aumentadas, como subir escaleras, ponerse de cuclillas o levantarse de la posición sedente. Los hallazgos intraoperatorios con frecuencia incluyen una tinción negra de la membrana sinovial con restos metálicos y desgaste o fragmentación del polietileno. El componente femoral también puede estar desgastado, como ocurría en once de veinticinco pacientes que tuvieron fallo de un componente rotuliano con bandeja metálica en el estudio de Bayley y cols. Se pueden encontrar cuentas del microporo o fragmentos de malla de titanio incrustados en el polietileno de los componentes tibial y rotuliano. Por tanto, si en necesaria una revisión a causa del fracaso de un componente rotuliano con metal, el cirujano debe estar siempre preparado para revisar los tres componentes.

Síndrome del clunk patelar

El síndrome del "clunk" rotuliano se debe a la formación de un nódulo fibroso en la unión de la cara posterior del tendón del cuádriceps y el polo proximal de la rótula. Con la flexión de la rodilla, este nódulo entra en la escotadura intercondílea de la prótesis femoral. A medida que la rodilla se extiende, el nódulo queda atrapado en la escotadura cuando el tendón del cuádriceps y la rótula migran proximalmente. A los 30-45º de la extensión completa, el nódulo fibroso está sometido a suficiente tensión para producir un "clunk" al salir de la escotadura (Figs. 6-A y 6-B).

Figs. 6-A y 6-B Síndrome del "clunk" patelar

Fig.6-A

Diagrama que muestra un nódulo fibroso suprarrotuliano atrapado en la escotadura intercondílea durante la flexión de la rodilla

Fig.6-B

Diagrama que muestra como el nódulo fibroso se libera de la escotadura con la extensión de la rodilla

Las posibles causas de esta condición son un componente femoral con un margen anterior agudo en la zona superior de la escotadura, mala posición del componente rotuliano más allá del borde proximal de la rótula, cicatrización postoperatoria, y alteración de la línea articular o de la altura o espesor de la rótula.

El tratamiento recomendado es el desbridamiento artroscópico o abierto del nódulo fibroso, con o sin revisión del componente rotuliano si está mal posicionado superiormente.

Rotura del aparato extensor

La rotura del tendón del cuádriceps o del tendón rotuliano es una complicación infrecuente de la artroplastia total de rodilla, con una prevalencia publicada de un 0.17% (catorce en 8288 procedimientos) al 2.5% (siete en 281 intervenciones). El tendón del cuádriceps se rompe con más frecuencia en pacientes en que se ha realizado una liberación alar externa, quizás por desvascularización del tendón o extensión de la liberación demasiado anteriormente y disrupción de las fibras tendinosas del cuádricepps. Los resultados de la reparación quirúrgica son con frecuencia subóptimos por la secuela de una brecha de extensión, debilidad o un rango de movilidad limitado.

El riesgo de una ruptura del tendón rotuliano aumenta en pacientes con operaciones previas en la rodilla y en los que han sufrido una liberación parcial del tendón rotuliano para mejorar la exposición en el momento de la artroplastia. Otros factores de riesgo son la artrolisis y la osteotomía del tubérculo tibial para la realineación del mecanismo extensor. Se han utilizado numerosos métodos de tratamiento, incluyendo la aplicación de un yeso; sutura del tendón, fijación con alambre, grapas o tornillos; aumentación ligamentaria; y reconstrucción del tendón con el uso de un aloinjerto del aparato extensor. Ningún procedimiento reconstructivo ha demostrado resultados satisfactorios consistentes. Es común la ruptura persistente del tendón después del tratamiento como fue apreciado en once de dieciocho rodillas en el estudio de Rand y cols. La rotura del tendón sigue siendo una de las complicaciones más temidas de la artroplastia total de rodilla, con opciones de salvamento difíciles y a menudo insatisfactorias. Es imperativa su prevención con una técnica operatoria meticulosa.

Principios de la Técnica Quirúrgica

Si la exactitud de las técnicas de preparación para la inserción de los componentes femoral y tibial se compara con la de inserción de los componentes rotulianos, es lógico atribuir la frecuencia actual de problemas rotulianos en parte a la técnica quirúrgica. Los objetivos quirúrgicos apropiados deberían incluir una resección rotuliana precisa, mantener la vascularización de la rótula, un posicionamiento adecuado de los componentes protésicos, evitar el pinzamiento de tejidos blandos, y un deslizamiento rotuliano central.

La cantidad de hueso rotuliano que se extirpa debería idealmente ser igual al espesor del componente rotuliano que se va a insertar (generalmente alrededor de diez milímetros), por tanto restaurando el grosor preoperatorio de la rótula. La resección rotuliano debe dar como resultado un remanente rotuliano simétrico con las facetas interna y externa de igual espesor.

Los esfuerzos para preservar la irrigación de la rótula incluirán mantener el paquete graso, preservar la arteria geniculada superolateral durante la liberación alar externa, y llevar a cabo esta liberación lateral dos centímetros posterior a la rótula para permitir la penetración de vasos periféricos en la rótula. Evitar el uso de un componente rotuliano con un gran tetón de fijación central ayuda a mantener la vascularización intraósea.

El posicionamiento preciso de los tres componentes es crítico. Deben evitarse el desplazamiento medial y la rotación interna de tanto el componente femoral como el tibial y el posicionamiento lateral del componente rotuliano para evitar un mal trayecto rotuliano. Después de la liberación de la isquemia se debe obtener un deslizamiento central de la rótula con el uso de la técnica sin pulgar. Si se aprecia subluxación rotuliana, se deben realizar procedimientos de realineamiento para obtener un mecanismo extensor equilibrado.

La revisión aislada del componente rotuliano se ha asociado con una tasa más alta de complicaciones de la esperada, incluyendo fractura de la rótula, inestabilidad, desgaste completo del polietileno, infección, parálisis del nervio peroneo y defecto de la extensión. La retirada de un componente rotuliano con bandeja metálica con crecimiento óseo en los tetones puede ser difícil, pero es más fácil cortando la unión de los tetones a la placa con una sierra de diamante para ganar acceso directo a la interfase bandeja-tetón.

A causa de las numerosas complicaciones asociadas con la sustitución de la rótula, muchos cirujanos actualmente evitan este procedimiento. Aunque la mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que, para minimizar la respuesta antigénica al cartílago articular retenido, es necesario sustituir la rótula en pacientes con artritis reumatoide, persiste la controversia sobre la necesidad de sustituir una rótula con buen aspecto en un paciente con artrosis. Algunos autores han comunicado resultados similares con y sin sustitución de la rótula. Otros han publicado una frecuencia aumentada de problemas femoropatelares, especialmente dolor en la cara anterior de la rodilla, después de la artroplastia total de rodilla llevada a cabo sin sustitución de la rótula. Boyd y cols. en una revisión de los resultados de 891 artroplastias con y sin sustitución rotuliana, comunicaron tasas de complicación del 4% (dieciséis de 396 intervenciones) y 12% (cincuenta y ocho de 495 operaciones), respectivamente. Se consiguieron mejores resultados cuando la sustitución de la rótula se realizó en la artroplastia primaria que cuando se realizó como un procedimiento secundario. Si es cirujano escoge no sustituir la rótula, el paciente ideal es aquel que tiene artrosis y un cartílago excelente y en el que puede asegurarse un deslizamiento rotuliano centrado en el momento de la artroplastia.

En nuestra opinión, los mejores resultados de la artroplastia total de rodilla se obtienen cuando se presta la máxima atención a una resección rotuliana precisa, se mantiene la vascularización de la rótula, se asegura un deslizamiento central y se evitan los componentes rotulianos con bandeja metálica.



Complicaciones de la Artroplastia Total de Rodilla: página  1,2,3

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