COMPLICACIONES COMUNES DE LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA



  1. Complicaciones de la herida
  2. Complicaciones neurovasculares
  3. Infección
  4. Enfermedad tromboembólica
  5. Problemas relacionados con el aparato extensor
  6. Rigidez
  7. Fractura supracondílea del fémur

 

 

El éxito de una artroplastia total de rodilla depende en parte de una clara comprensión de las complicaciones potenciales del procedimiento. Este artículo realiza una revisión de problemas específicos relacionados con la cicatrización de la herida, lesiones neurovasculares, infecciones, enfermedad tromboembólica, aparato extensor, rigidez y fracturas periprotésicas, proporcionando al lector guías para evitar y tratar estas complicaciones comunes.

COMPLICACIONES DE LA HERIDA

La cicatrización primaria es crítica en el éxito de cualquier artroplastia total de rodilla. Un retraso en la cicatrización de la herida aumenta el riesgo de infección y fracaso de la artroplastia. La prevención de los problemas de partes blandas mediante la selección de la incisión cutánea apropiada, el conocimiento de la anatomía vascular y factores de riesgo relacionados con el paciente, y el tratamiento precoz de los problemas de la herida (si aparecen) son imperativos si se espera un buen resultado.

Anatomía Vascular

La irrigación sanguínea de los tejidos blandos de la cara anterior de la rodilla es completamente aleatoria, con contribución de múltiples vasos. Este aporte sanguíneo procede predominantemente de las ramas terminales del círculo anastomótico arterial perirrotuliano, que tiene numerosas ramas arteriales contribuyentes, incluyendo las arterias geniculadas superiores medial y lateral, las geniculadas inferiores medial y lateral, la arteria geniculada superior, la arteria recurrente tibial anterior, y una rama de la arteria femoral profunda. En contraste con la circulación cutánea del muslo proximal a la rodilla, no hay ningún músculo subyacente ni septo intermuscular en la cara anterior de la rodilla que proporcione una vía directa a arterias perforantes. La circulación en esta área depende del plexo dérmico, que se origina directamente de arteriolas que transcurren por la fascia subcutánea. Cualquier disección quirúrgica superficial a esta fascia subcutánea interrumpe el aporte arterial a la piel y aumenta la posibilidad de necrosis cutánea. La elevación de colgajos de piel en la cara anterior de la rodilla requiere una disección profunda a la fascia subcutánea para conservar esta red arteriolar perforante entre la fascia subcutánea y el plexo dérmico.

Elección de la Incisión Cutánea

Un análisis de la anatomía vascular de la rodilla sugiere que la elección de una incisión cutánea en la línea media es la que menos interrumpe la red arterial. Una incisión cutánea perirrotuliana medial es indeseable porque crea un gran colgajo de base lateral que se ha asociado con elevadas tasas de complicación de la herida. Las mediciones del oxígeno transcutáneo, realizadas antes y después de incisiones cutáneas en la rodilla, ha demostrado una menor oxigenación de la piel en la región lateral. Cuanto más medial se haga la incisión, mayor es el colgajo cutáneo lateral y más grande el riesgo de complicaciones de la herida. La ubicación de la incisión cutánea ligeramente lateral a la línea media ayuda a la eversión de la rótula, especialmente en pacientes obesos en los que un colgajo lateral grande y grueso dificulta la eversión patelar.

Generalmente se recomienda la utilización de una incisión cutánea preexistente. Aunque normalmente es seguro ignorar incisiones peripatelares cortas mediales o laterales previas, hay que tener cuidado con las cicatrices grandes con tejido subcutáneo adelgazado o ausente, pues es probable el daño del plexo dérmico subyacente y por tanto el riesgo de necrosis de la herida aumenta.

Si hay cicatrices largas paralelas, debería utilizarse la más lateral para evitar crear un gran colgajo lateral cutáneo que contenga una cicatriz operatoria. En situaciones complejas –por ejemplo, cuando hay múltiples incisiones o áreas de piel previamente quemada o irradiada- es prudente consultar con un cirujano plástico, en lo referente a la incisión planeada y para considerar el uso preoperatorio de procedimientos de colgajos musculares si el riesgo de necrosis cutánea es sustancial. En situaciones complejas seleccionadas, el riesgo de problemas de la herida puede reducirse con la utilización de una técnica en dos tiempos. Antes de la artroplastia total de rodilla, se hace una incisión cutánea hasta la profundidad de la fascia subcutánea y se cierra. Si esta incisión cicatriza sin dificultad, el cirujano puede proceder con la artroplastia a través de esta incisión con mucha más confianza.

Se ha usado con éxito la expansión de partes blandas para tratar tejidos blandos que están contraídos a causa de incisiones previas, irradiación, o quemaduras. Esta técnica consiste en el implante, generalmente subcutáneamente, de un reservorio expansible donde se inyecta suero salino intermitentemente para expandir el área de superficie. Los estudios han demostrado que el grosor de la epidermis se conserva cuando se usa esta técnica. Aunque la dermis se adelgaza un poco, realmente aumenta la síntesis del colágeno dérmico. Las complicaciones asociadas con la expansión de los tejidos blandos han sido mínimas pero incluyen hematoma, desinflado del reservorio, infección, y necrosis cutánea debida a una expansión de partes blandas excesivamente vigorosa.

Factores Técnicos

Es necesaria una exploración vascular completa del mismo para minimizar los riesgos de dificultades asociadas con la cicatrización de la herida. La incisión de la piel debe ser de una longitud adecuada para evitar excesiva tensión en los bordes de la herida, especialmente cuando la rodilla está completamente flexionada. Es necesaria una retracción suaves de los bordes de la herida para evitar la ruptura de arteriolas perforantes que se originan en la fascia subcutánea. Es preferible evitar socavar grandes áreas de piel. Si se va a usar un colgajo, se debe crear en el plano subfascial para preservar el riego sanguíneo de la piel que se origina en el plexo dérmico. Numerosos estudios han demostrado que una liberación alar externa disminuye la oxigenación de la piel en la región lateral con el riesgo consiguiente de complicaciones de la herida. So se va a realizar una liberación alar externa, se debe intentar preservar la arteria geniculada superolateral. Debe hacerse una hemostasia cuidados para prevenir la formación de un hematoma postoperatorio. Se ha cuestionado el uso rutinario de un drenaje aspirativo en la artroplastia total de rodilla. Hemos encontrado que sin su utilización se produce más dolor, equímosis postoperatoria y drenaje por la herida; por tanto, recomendamos la utilización sistemática de dicho dispositivo. Para terminar, es obligatorio un cierre por planos sin tensión para minimizar el riesgo de necrosis cutánea.

Factores de Riesgo relacionados con el Paciente

Numerosos trabajos han sugerido que el uso crónico de corticosteroides incrementa la prevalencia de dificultades en la cicatrización. Se ha demostrado que los corticoides disminuyen la proliferación de fibroblastos, que es necesaria para una cicatrización adecuada, y que reducen el aclaramiento de colagenasa en la herida en cicatrización. El resultado de esto es que disminuye el depósito de colágeno, con la consiguiente reducción en la fuerza tensil en el lugar de la cicatriz. También está bien documentada una prevalencia aumentada de complicaciones de la herida entre los pacientes con artritis reumatoide. Aunque se desconoce la causa específica de esta asociación, podría relacionarse con el uso crónico de corticoides, frecuente entre estos pacientes.

También se ha encontrado una elevada prevalencia de complicaciones de la herida entre pacientes obesos. La obesidad extrema puede crear dificultades en la exposición durante la artroplastia total de rodilla, precisando por tanto una retracción más enérgica de los colgajos cutáneos. Adicionalmente, en los pacientes más pesados, que tienen una gruesa capa de tejido adiposo, la piel está menos adherida a su soporte vascular subyacente, y esto aumenta los riesgos de que la dermis se separe del plano subcutáneo durante la retracción de la piel.

La malnutrición, representada por un nivel de albúmina inferior a 3.5 gramos por decilitros (treinta y cinco gramos por litro) y un recuento de linfocitos totales menor de 1500 células por milímetro cúbico, a sido asociada a una mala cicatrización del muñón tras la amputación de Syme y podría jugar algún papel en la cicatrización de la herida tras la artroplastia total de rodilla. Los efectos deletéreos del tabaquismo están bien documentados y probablemente se deben a la vasoconstricción sistémica provocada por la nicotina. Aunque no está clara la relación exacta, la frecuencia aumentada de problemas en la herida en pacientes con diabetes mellitus puede ser secundaria a un retraso en la síntesis de colágeno y disminución de la resistencia tensil en el sitio de la herida. También está reducido el crecimiento precoz de capilares en la cicatriz. Los AINEs a altas dosis inhiben la respuesta inflamatoria aguda, que es un paso importante en las fases precoces de la cicatrización. Los pacientes sometidos a quimioterapia, de forma similar pueden tener riesgo de cicatrización retardada. La necesidad rutinaria de suspender el metotrexate preoperatoriamente en pacientes con artritis reumatoide no está clara. Bridges y cols. Encontraron un ligero aumento en la prevalencia de infección en 10 pacientes tratados con metotrexate perioperatoriamente en comparación con los pacientes que habían dejado de usarlo más de un mes antes de la intervención. Otros estudios comparativos más amplios no han demostrado un aumento en la prevalencia de complicaciones relacionadas con la cicatrización en asociación con la administración continuada de metotrexate en pacientes con artritis reumatoide.

Es necesario un status vascular normovolémico para una cicatrización satisfactoria. La hipovolemia puede retrasar la cicatrización por la reducción del aporte de oxígeno a los tejidos cicatrizantes. Se ha encontrado que la reducción en el nivel de oxígeno transcutáneo incrementa la prevalencia de complicaciones de cicatrización en pacientes sometidos a una liberación alar externa durante la artroplastia total de rodilla y disminuye la tasa de cicatrización después de la transferencia de colgajos. Con la utilización de movimiento pasivo continuo, la flexión de la rodilla a 40 grados o más reduce la tensión de oxígeno en los bordes de la herida, especialmente durante los tres primeros días tras una artroplastia total de rodilla. El movimiento pasivo continuo debería limitarse a menos de 40 grados en el periodo postoperatorio temprano.

Tratamiento de las complicaciones de la herida

Pueden ocurrir varios tipos de complicaciones en la herida, incluyendo drenaje postoperatorio prolongado; necrosis superficial de los tejidos blandos; y necrosis de espesor total de los tejidos blandos, que generalmente resulta en la exposición de los componentes protésicos. Estos tres tipos de problemas de la herida requieren una atención inmediata, porque cualquier retraso en el tratamiento aumenta el riesgo de infección profunda y el fracaso subsiguiente de la PTR.

Drenaje Seroso Prolongado

Si la herida está drenando crónicamente pero no muestra eritema sustancial ni supuración, se pueden intentar la inmovilización y cuidados locales de la herida. En nuestra experiencia, el drenaje que persiste durante más de cinco o siete días a pesar de la inmovilización y las curas locales de la herida es improbable que ceda espontáneamente y es una indicación de desbridamiento abierto. Los hematomas subcutáneos o grandes hemartrosis generalmente se encuentran asociados con este drenaje persistente por la herida. Los hematomas suponen una amenaza para la herida porque aumentan la tensión de los tejidos blandos, liberan productos tóxicos procedentes de la degradación de la hemoglobina, y actúan como un medio favorable para el crecimiento bacteriano. No hay datos científicos que demuestren claramente que el drenaje abierto sea mejor que la observación en un hematoma que no drena; por tanto, recomendamos que un hematoma que no drena sea tratado conservadoramente con observación, en tanto en cuanto no haya signos de necrosis cutánea inminente debida a la tensión excesiva de tejidos blandos. Una indicación adicional del drenaje abierto es una gran hematoma que está contribuyendo a una sustancial limitación del rango de movimiento de la rodilla. Los procedimientos de drenaje deben realizarse en el quirófano con profilaxis antibiótica peroperatoria.

La prevalencia de un drenaje prolongado entre los pacientes en que finalmente se desarrolló una infección de la prótesis total de rodilla oscila entre un 17 y un 50%; en el estudio de Bengtson y cols., por ejemplo, había drenaje persistente en veintiséis (51%) de cincuenta y una rodillas. Weiss y Krackow, en una revisión retrospectiva de 597 artroplastias totales de rodilla, publicaron que ocho (1.3%) fueron seguidas de drenaje persistente por la herida. Los ocho pacientes fueron tratados con irrigación y desbridamiento abiertos y administración parenteral de antibióticos, y todos ellos cicatrizaron sin infección a pesar del hecho de que dos de ellos tuvieron un cultivo positivo en el momento de la irrigación-desbridamiento. Bengtson y cols. Sugirieron que la intervención quirúrgica precoz puede evitar que un drenaje crónico se transforme en una infección establecida.

Necrosis superficial de tejidos blandos

Aunque las áreas necróticas pequeñas menores de 3 centímetros de diámetro pueden cicatrizar con curas locales de la herida o cierre secundario diferido, el tejido necrótico generalmente precisa de desbridamiento operatorio. Las áreas más grandes de necrosis superficial deberían ser desbridadas y cubiertas con un injerto cutáneo de espesor parcial o con un colgajo fasciocutáneo.

Necrosis de partes blandas de espesor total

La necrosis completa generalmente se asocia con la exposición de los componentes de la prótesis y necesita desbridamiento inmediato y extenso. El cierre secundario simple a menudo fracasa, y normalmente es necesaria la reconstrucción con algún tipo de colgajo. Se han usado varios tipos de colgajos (incluyendo cutáneos, fasciocutáneos y miocutáneos). Bengtson y cols. publicaron un artículo sobre el tratamiento de pérdidas cutáneas de espesor total que habían resultado en la exposición de los componentes protésicos. El cierre diferido fracasó en las seis rodillas en que se intentó, y los injertos de espesor parcial fallaron en las dos rodillas en que se utilizaron. En contraste, la cobertura con un injerto miocutáneo de gemelo tuvo éxito y se recomendó como tratamiento de elección. Gerwin y cols. revisaron los registros de doce paciente que tuvieron una necrosis competa con una prótesis expuesta, seis de los cuales tuvieron un cultivo positivo del tejido profundo. Los doce pacientes fueron tratados con desbridamiento extenso y cierre con un colgajo miocutáneo del gemelo interno. Once tuvieron un resultado excelente, y diez de ello mantuvieron los componentes protésicos o tuvieron un reimplante exitoso.

El colgajo de gemelo interno es con frecuencia el preferido. Es más grande y dos o tres centímetros más largo que el del gemelo lateral. Además, no tiene que atravesar el peroné y, por tanto, tiene mayor arco de rotación. Proporciona excelente cobertura de tejidos blandos en la región de la rótula y del tubérculo tibial, donde la necrosis de la piel ocurre con mayor frecuencia. También se puede usar un colgajo miocutáneo libre, pero debería reservarse para pacientes con una necrosis de espesor total que no puede cubrirse con un colgajo local.

A menudo se necesita administrar antibióticos parenterales a pacientes con drenaje persistente y necrosis de la herida, pero no deberían usarse indiscriminadamente. La utilización innecesaria de antibióticos aumenta el riesgo de alterar la flora bacteriana de una infección profunda. La aspiración de la articulación debería hacerse antes del inicio de la terapia antibiótica para maximizar los resultados del cultivo. Los cultivos del drenaje superficial a menudo son espúreos, con poca relación entre los microorganismos que crecen y aquellos que están causando la infección profunda.

En resumen, los problemas de la herida son una temida complicación de la artroplastia total de rodilla y lo mejor es evitarlos. Las medidas preventivas incluyen la elección apropiada de la incisión cutánea, la manipulación suave de los tejidos blandos, la hemostasia cuidadosa, y el cierre de la herida sin excesiva tensión. Si aparece drenaje persistente o necrosis de tejidos blandos, es imperativa la intervención precoz, pues el retraso aumenta el riesgo de infección profunda y el fracaso de la artroplastia. La necrosis de espesor total a menudo precisa de las transferencia de tejido bien vascularizado como un colgajo miocutáneo de gemelo interno.

COMPLICACIONES NEUROVASCULARES

La artroplastia total de rodilla se considera generalmente como un procedimiento seguro y efectivo. Aunque las complicaciones neurovasculares son raras, son serias, especialmente en pacientes que tienen deformidades complejas o que tienen múltiples cicatrices en torno a la rodilla de previos procedimientos quirúrgicos. Conocer el riesgo de varias lesiones neurovasculares facilita el desarrollar estrategias preventivas y permite al médico proporcionar información valiosa al paciente referente a este procedimiento.

Parálisis Peronea

Mont y cols. hallaron que la prevalencia acumulada de parálisis peronea tras artroplastia total de rodilla era del 0.58% (setenta y cuatro de 12.784 procedimientos) según la literatura. Las variaciones en la prevalencia probablemente se relacionan con la mezcla de casos para una cirujano o institución determinada. Los posibles mecanismos de lesión nerviosa incluyen la tracción durante la corrección de una deformidad, la isquemia cuando el estiramiento de los tejidos blandos rodeantes causa oclusión de pequeños vasos, y la compresión por un vendaje apretado o férula.

Las condiciones que se han asociado a un aumento de esta complicación son la deformidad en valgo o una contractura en flexión superior a 20 grados y una deformidad compleja biplanar (flexión y valgo). Los factores para los que no se ha encontrado asociación incluyen la edad, el tipo de artritis, el sexo, y la duración de la isquemia.

La parálisis del nervio peroneo se suele diagnosticar en los dos días que siguen a la PTR. En un estudio de veintidós pacientes (treinta y tres rodillas) con una parálisis peronea, se encontró que todos tenían un déficit motor del extensor largo del dedo gordo y del tibial anterior; nueve pacientes (39%) tenían debilidad del peroneo largo y veinte (87%) déficit sensitivo en la primera comisura interdigital dorsal. Aunque la efectividad pronóstica de los electromiogramas y estudios de conducción nerviosa no está clara, se deben hacer tests electrofisiológicos confirmatorios al menos tres semanas tras la intervención. El objetivo primario de estos tests es documentar la extensión y localización de la lesión nerviosa.

El tratamiento precoz de la lesión del nervio peroneo se dirige primariamente a prevenir lesión adicional. Tan pronto como se diagnostique la lesión, todos los vendajes deben ser aflojados y la rodilla mantenida en una flexión de 20-30 grados. En el estudio de Rose y cols., estas medidas produjeron una recuperación parcial de la función motora y sensitiva en dos de ocho pacientes en quienes la lesión había sido diagnosticada precozmente. No se ha establecido el papel de la exploración quirúrgica precoz y de la descompresión del nervio peroneo; por tanto, los pacientes deberían ser sometidos solamente a observación a menos que haya clara evidencia de un hematoma compresivo, que debería ser drenado operatoriamente.

El tratamiento crónico de la parálisis peronea consiste en el uso de una férula antiequino y ejercicios de estiramiento pasivo para evitar la deformidad en equino. La recuperación completa de esta lesión es rara. Si persiste un déficit neurológico severo durante más de tres meses postoperatoriamente la descompresión quirúrgica del nervio peroneo puede ser beneficiosa. Krackow y cols. comunicaron resolución completa o casi completa de los déficits neurológicos en cinco pacientes tratados con descompresión entre cinco y cuarenta y cinco meses tras la artroplastia total de rodilla. En un estudio posterior, tras doce a setenta y dos meses de seguimiento adicional, treinta de treinta y un pacientes tratados con descompresión quirúrgica del nervio peroneo obtuvieron algún grado de recuperación funcional y neurológica, comparados con sólo tres de nueve pacientes tratados de forma conservadora. El último estudio subraya la necesidad de seguimiento estrecho postoperatorio de los pacientes con parálisis del nervio peroneo y sugiere fuertemente que la intervención quirúrgica debe considerarse se no se observa mejoría tras tres meses de tratamiento no operatorio.

Se pueden emplear varias estrategias en un intento de prevenir la lesión del nervio peroneo en pacientes de alto riesgo. Específicamente, se debe resecar una cantidad adecuada de hueso, especialmente cuando se tratan deformidades en flexión o valgo, para prevenir una excesiva cuerda de arco del nervio peroneo; evitar vendajes apretados y férulas de yeso; en la sala de reanimación permitir flexión de la rodilla. No se ha demostrado la ventaja de explorar y liberar profilácticamente el nervio en el momento de la artroplastia total de rodilla en pacientes de alto riesgo.

Lesión directa de las estructuras vasculares de la rodilla

La lesión directa de las estructuras vasculares de la rodilla pueden evitarse con la combinación de un conocimiento a fondo de la anatomía de la rodilla y una cuidadosa técnica operatoria. Las localizaciones de las estructuras vasculares críticas se pueden comparar con los puntos de la esfera de un reloj. En la rodilla izquierda, a nivel de la línea articular, la vena poplítea está directamente posterior (a las 12), con el nervio tibial medial a la vena (a las 11) y la arteria poplítea lateral a la vena (a la 1). Estas tres estructuras son vulnerables a lesiones penetrantes a través de la porción posterior de la cápsula durante la resección meniscal, la extirpación del ligamento cruzado posterior, o la liberación capsular. Distal a la línea articular, la arteria poplítea se bifurca para formar las arterias tibiales posterior y anterior el la posición 2 del reloj. El nervio peroneo común se apoya en el peroné, distal a la línea articular, en la posición de las 3. El daño de cualquiera de estas estructuras entre la 1 y las 3 puede ocurrir cuando se usan tornillos excesivamente largos en esta zona para la fijación de componentes tibiales insertados sin cemento.

Cualquier sospecha de lesión vascular intraoperatoria debe ser evaluada tras desinflar el torniquete y antes de implantar los componentes. La articulación y la región poplítea deben inspeccionarse cuidadosamente y debe confirmarse la recuperación de los pulsos arteriales distales. Una masa poplítea expansiva, sangrado posterior copioso hacia la articulación, y la abolición de los pulsos distales son indicaciones de arteriografía intraoperatoria y consulta inmediata con el cirujano vascular. Una pequeña perforación vascular puede tratarse con sutura simple. La transección de un vaso puede repararse directamente si no hay tensión en la anastomosis con la rodilla en extensión completa. Puede ser necesario el injerto vascular cuando hay tensión en el sitio de reparación directa o daño vascular extenso.

Durante la resección de los meniscos medial y lateral, hay riesgo de lesión penetrante de los vasos poplíteos. Por tanto, es útil realizar tanta resección como sea posible con la hoja del bisturí paralela a la parte posterior de la tibia, traccionando de los meniscos hacia delante durante este procedimiento. Lateralmente, la arteria poplítea está protegida por el vientre muscular del poplíteo. El menisco lateral es más móvil y generalmente puede retraerse fácilmente hacia delante.

Cuando se corta la escotadura para una prótesis con sustitución del cruzado, una resección extensa del ligamento cruzado posterior puede resultar en la entrada en la fosa poplítea, donde la vena poplítea se sitúa directamente tras la cápsula en la línea media. Dejar un muñón del cruzado posterior detrás reduce el riesgo de lesión vascular en esta situación.

La división de la porción posterior de la cápsula en la línea articular durante la corrección de una contractura en flexión requiere especial cuidado para evitar la lesión de los vasos poplíteos y del nervio tibial. Un abordaje más seguro es elevar la cápsula de la cara posterior de la tibia y de la parte tibial del fémur asegurándose de que el bisturí o el periostotomo permanecen en contacto con el hueso.

Como se señaló antes, la cicatrización está influída por el riego sanguíneo de la zona. La exploración vascular preoperatoria debería incluir una inspección completa de la piel de la extremidad superior. La localización de cicatrices quirúrgicas o traumáticas, el color de la piel, variaciones de temperatura, el llenado capilar y la presencia de ulceraciones deben registrarse. La fuerza de los pulsos pedio y tibial posterior debe ser apreciada por palpación o, si es necesario, con el uso de ultrasonido Doppler. El índice de presión tobillo-brazo es un valioso indicador de la extensión de la enfermedad vascular periférica. Se ha publicado que la medición transcutánea de la tensión de oxígeno es un indicador objetivo de la viabilidad de la piel y se ha usado clínicamente para seleccionar el nivel de amputación en pacientes con enfermedad isquémica. Se encontró que voluntarios normales tenían presiones de oxígeno de entre cuarenta y cinco y noventa y tres milímetros de mercurio (6.00 y 12.40 kilopascales) mientras que los pacientes con enfermedad vascular periférica tenían niveles inferiores, dependiendo de la severidad de la enfermedad.

La arteriografía preoperatoria debería reservarse para pacientes que pueden ser candidatos de un bypass vascular antes de la artroplastia total de rodilla o que van a ser operados por una condición postraumática severa o por un tumor.

Las contraindicaciones vasculares absolutas para una artroplastia total de rodilla incluyen claudicación vascular con actividad ligera o en reposo, ulceraciones cutáneas activas secundarias a insuficiencia arterial o estasis venoso, e isquemia o necrosis franca de los dedos. Si los pulsos periféricos no se palpan y no hay posibilidad de un bypass vascular, la PTR debería hacerse sin usar torniquete porque éste puede causar trombosis de al arteria femoral arteriosclerótica.

INFECCIÓN

Mientras que la artroplastia total de rodilla exitosa produce una mejoría espectacular y duradera en la calidad de vida, la infección profunda es la complicación más temida de este procedimiento porque amenaza la función de la articulación, la preservación del miembro y ocasionalmente incluso la vida del paciente. Desde los inicios del reemplazo articular protésico, la artroplastia total de rodilla ha estado asociada con una tasa de infección más alta que la de cadera. La razón de esta diferencia puede relacionarse con el hecho de que la rodilla se encuentra superficialmente bajo la piel y la fascia y está cubierta sólo por una cantidad limitada de músculo bien vascularizado así como una zona de piel con vascularización límite en la posición de la incisión cutánea típica. Aunque muchos avances (como el uso rutinario de antibióticos perioperatoriamente) han conducido a una disminución en la tasa de infección, factores anatómicos de riesgo inherentes a la rodilla contribuyen a una frecuencia de infección que probablemente siempre será más elevada que la asociada con la artroplastia total de cadera.

Prevalencia

La frecuencia publicada de infección profunda después de la artroplastia total de rodilla contemporánea ha sido de alrededor del 2% (sesenta y siete infecciones después de 4171 procedimientos en un estudio), con más riesgo de infección con implantes que tienen una mayor constricción mecánica entre los componentes. En contraste, no se ha apreciado diferencia significativa en la tasa de infección entre implantes cementados y no cementados. El microorganismo más prevalente, según lo publicado en dos series de sesenta y siete y veintisiete rodillas, fue gram-positivo: Staphylococcus aureus fue el responsable del 50 al 65% de infecciones; el Staphylococcus epidermidis en el 25-30%; y otras bacterias, hongos y micobacterias el 10-15%. Otros autores han observado una tendencia hacia una prevalencia aumentada de Sthaphylococcus epidermidis como el organismo patógeno en infecciones relacionadas con prótesis.

Se pueden dar algunos pasos para minimizar el riesgo de infección. El principal de ellos es el uso profiláctico de antibióticos. La dosis más importante parece ser aquella administrada inmediatamente antes de la intervención de manera que estén presentes niveles adecuados del antibiótico en el hematoma que se acumula tras la operación. Hay buenos datos sólo para apoyar el uso de antibióticos profilácticos durante veinticuatro horas tras la intervención, comenzando con una dosis en el postoperatorio inmediato de una cefalosporina de primera generación que proporciona excelente cobertura frente a estafilococos. Hay alguna evidencia adicional de que el uso de medidas adyuvantes, como la luz ultavioleta y trajes de aislamiento corporal pueden reducir sustancialmente la tasa de infección incluso más. El uso de sistemas de aire limpio permanece controvertido. Hay pruebas de que los sistemas de flujo laminar horizontal en realidad incrementan la frecuencia de infección en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla por la frecuente interposición del personal del quirófano entre la fuente de aire y la herida operatoria abierta; por tanto, son preferibles los sistemas de flujo laminar verticales.

Varios factores aumentan el riesgo de infección tras la prótesis de rodilla; algunos son inherentes al paciente y no pueden alterarse, mientras que otros si pueden ser reducidos o eliminados mediante una valoración preoperatoria meticulosa del paciente. La enfermedad reumatoide (independientemente del uso asociado de esteroides) (p<0.001), lesiones abiertas en la piel de la extremidad afecta (p=0.002), una intervención previa en la rodilla (p<0.007), y una historia de infección (p<0.01); todos ellos han sido asociados a una aumento en la frecuencia de infección profunda. Mientras que tres de estos factores no pueden ser modificados por el cirujano, las lesiones abiertas de la piel sí pueden ser identificadas y tratadas antes de que se realice la operación electiva. Preferimos un intervalo de tres meses con dermis intacta obre una ulceración previa, como una úlcera de estasis venoso, antes de realizar una prótesis total de rodilla electiva. El riesgo más grande de infección se asocia a una infección previa de la rodilla. Wilson y cols. publicaron una tasa de infección del 3.1% en un estudio de 1857 rodillas artrósicas que habían tenido una artroplastia total de revisión por infección en el implante previo. Wilson y cols. también informaron de que las infecciones recurrentes del tracto urinario, la diabetes mellitus, el uso sistémico de esteroides y la obesidad parecían estar asociadas con una frecuencia aumentada de infección tras la PTR pero hicieron notar que estas relaciones no eran significativas. Una infección recurrente del tracto urinario ciertamente puede ser identificada y tratada preoperatoriamente. Cuando se identifica una causa estructural de infección recurrente del tracto urinario, debería ser corregida antes de realizar la artroplastia total de rodilla; los pacientes que tienen una infección crónica e incorregible del tracto urinario deberían recibir supresión antibiótica de por vida para minimizar el riesgo de infección postoperatoria inmediata así como de diseminación hematógena tardía en el sitio de la prótesis. La enfermedad reumática, además de estar asociada con el riesgo de infección aguda, también está asociada con un riesgo de infección tardía por diseminación hematógena hacia la prótesis. El riesgo de infección tardía es alto; las infecciónes tardías suponían el 67% de las sesenta y siete infecciones en la serie de 4171 artroplastias totales publicada por Wilson y cols.

El cepillado dental rutinario y la extracción dentaria produce una bacteriemia en casi todos los pacientes. La lógica impone que la profilaxis antibiótica es apropiada en el momento de la manipulación dental pero el tema sigue controvertido. Pensamos que las guías desarrolladas por la American Heart Association para la profilaxis contra la infección de válvulas cardiaca es sensata y segura y puede razonablemente ampliarse a la profilaxis contra la infección en pacientes que tienen una articulación protésica.

Diagnóstico

Un paciente con una infección de un dispositivo protésico en la rodilla generalmente tiene una articulación dolorosa, caliente, rígida, inflamada y sensible. El diagnóstico diferencial del dolor relacionado con una PTR en ausencia de aflojamiento mecánico incluye la distrofia simpático-refleja, la osificación heterotópica y la artrofibrosis. Un paciente en que se sospecha infección debería valorarse con una exploración física y unas radiografías; éstas a menudo no muestran hallazgos anómalos inicialmente pero más tarde revelarán evidencia de resorción ósea marginal, erosión y aflojamiento de los componentes protésicos. La clave del diagnóstico, sin embargo, es la aspiración de la articulación y el análisis del líquido con tinción de gram y recuento celular total y diferencial. La articulación debe aspirarse en condiciones de estricta esterilidad con preparación operatoria de la piel para minimizar el riesgo de contaminación del especímen con flora cutánea. Una VSG aporta una línea de base para análisis seriados de seguimiento de la respuesta al tratamiento. Varias técnicas de medicina nuclear, que van desde la tradicional gammagrafía con tecnecio hasta la gammagrafía con leucocitos marcados con indio, han recibido mucha atención. La aplicación secuencial y diferencial de estas dos técnicas mostró un 84% de exactitud en una serie de treinta y ocho pacientes, pero esta exactitud depende mucho de la técnica y del centro en que se usa. Ocasionalmente, todos los esfuerzos encaminados a la identificación definitiva de un microorganismo infectante resultan infructuosos a pesar de una clínica muy sospechosa caracterizada por dolor y aflojamiento de los componentes. En esta situación normalmente se realiza una reconstrucción en dos tiempos, y es sólo con el cultivo directo de la membrana subyacente al implante, material obtenido directamente del raspado de la prótesis o fragmentos de cemento cuando se identifica el microorganismo.

Tratamiento

Una vez que se ha establecido la presencia de una infección profunda, el desafío mayor para el médico radica en el conflicto entre el tratamiento del paciente y el tratamiento de la infección en el sitio de la prótesis. Es importante tratar al paciente más que a una articulación de la rodilla aislada, y el médico debe establecer un equilibrio entre la calidad y duración anticipadas de la vida y la función contra el deseo de erradicar la infección. Son importantes factores a considerar la edad cronológica y fisiológica del paciente, enfermedades médicas intercurrentes (especialmente diabetes mellitus y artritis reumatoide), y las demandas funcionales del paciente. Las condiciones locales que influyen en la decisión son la naturaleza del microorganismo infectante y su sensibilidad a los antibióticos disponibles, la integridad del mecanismo extensor, el estado de la piel y tejidos blandos y un adecuado stock óseo. Está claro que si la erradicación de la infección es el objetivo primario del tratamiento toda la articulación protésica debe ser retirada para optimizar las posibilidades de que se resuelva la infección. En un individuo anciano y enfermo que tiene una prótesis mecánicamente segura, sin embargo, la morbilidad asociada con la retirada de la prótesis es a menudo considerablemente más grande que la asociada con la supresión antibiótica crónica con preservación de la articulación de la rodilla. Por tanto, al establecer las prioridades del tratamiento sobre el paciente más que sobre un tratamiento intensivo de la infección de la rodilla, la conservación de una prótesis segura en conjunción con la supresión antibiótica crónica a menudo consigue una función mejor en el paciente anciano. Cuando una infección contribuye al aflojamiento mecánico y síntomas en la articulación, la retirada de la prótesis es un tratamiento más práctico, funcional y menos destructivo.

Conservación de la prótesis

En el escenario de una infección aguda (comienzo dentro de los diez a veintiún días que siguen a la intervención), con una bacteria gram-positiva susceptible y sin evidencia de aflojamiento mecánico de los componentes, el tratamiento antibiótico que comienza dentro de las cuarenta y ocho horas del diagnóstico se ha asociado a una tasa de éxitos del 6-10% en algunos grandes estudios. La probabilidad de conservar con éxito la prótesis en un paciente con una infección aguda puede aumentar se se hace desbridamiento abierto con sinovectomía radical. Se han comunicado tasas de éxito del 18% (siete de treinta y nueve rodillas) al 23% (siete de treinta y una rodillas) con este tratamiento, que debe ser complementado con supresión antibiótica de por vida en un esfuerzo de contener la infección indefinidamente. En el caso de infección tardía (la que comienza más de veintiún días tras el implante), este tratamiento se asocia con una tasa inferior de éxitos. El desbridamiento quirúrgico, seguido por la administración parenteral de antibióticos durante un breve periodo y después por supresión antibiótica oral indefinida ha conducido a una conservación del implante a los cinco años en treinta (26%) de 114 pacientes en tres estudios. Recientes publicaciones sobre el uso de rifampicina en combinación con una fluoquinolona para la supresión de una infección protésica son alentadoras, y esta técnica puede ser útil cuando se piensa que la retirada de la prótesis no irá en el mejor interés del paciente.

Retirada de la Prótesis

Se acepta generalmente que la retirada de la prótesis es una parte obligada del plan global de tratamiento cuando la erradicación de la infección es el objetivo principal. Aunque la artroplastia de resección rara vez se utiliza como tratamiento definitivo, sigue siendo una opción viable en pacientes con afectación de múltiples articulaciones (por ejemplo, en la artritis reumatoide), con metas funcionales limitadas y con la perspectiva de caminar únicamente con la ayuda de un andador, o factores de riesgo locales que impiden una nueva operación de la rodilla. En estos pacientes, se preserva una movilidad limitada, a menudo del orden de 45º, para las actividades de la vida diaria. Generalmente precisan de una ortesis para caminar. En el estudio de Falahee y cols., la satisfacción global de los pacientes se aproximaba al 80% y la mayoría de los pacientes experimentaron excelente o buen alivio del dolor a pesar de la persistencia de una fístula en tres (11%) de veintiocho rodillas.

Alternativamente, la artrodesis de la rodilla consigue una extremidad inferior más duradera. Después de la artrodesis, la capacidad de caminar de forma independiente depende de una buena función de las articulaciones adyacentes del miembro inferior. Esta técnica, no obstante, se complica por unas tasa de no-unión que oscila entre cifras de dos de dieciocho rodillas y tan alta como del 30%. El enclavado intramedular se ha convertido en el método preferido para la artrodesis de rodilla; cuando esta técnica se realizó en dos tiempos, con retirada de la prótesis y desbridamiento del área infectada seguida en una fecha posterior de la colocación de un clavo intramedular, se consiguió una fusión sólida en setenta y cuatro (89%) de ochenta y tres pacientes. El separar los procedimientos de desbridamiento y reconstrucción, reduce pero no elimina el riesgo de diseminación de la infección dentro de los canales medulares. El tiempo promedio para la unión ósea es de seis meses, pero la tasa de complicaciones asociadas con esta técnica ha sido tan alta como diez complicaciones en dieciocho pacientes. Alternativamente, Rand y cols. publicaron que la artrodesis con el uso de una técnica de fijación externa condujo a una artrodesis exitosa en diecinueve (68%) de veintiocho pacientes. Este método está indicado en el caso de un germen particularmente virulento, en el cual el riesgo de metástasis intramedulares de la infección es considerable, o cuando hay una cadera artrósica o una prótesis total ipsilateral que impide el uso de un dispositivo intramedular. La artrodesis con un fijador externo puede lograrse con una sóla intervención y permite la cobertura cutánea diferida en casos con déficits de partes blandas. Rand y cols., publicaron que diez (36%) de veintiocho pacientes tratados con esta técnica tuvieron un total de diecisiete complicaciones diferentes, especialmente infecciones en el trayecto de los tornillos que se resolvieron con la retirada y sustitución del tornillo infectado.

En el supuesto de un germen especialmente virulento o resistente, se puede considerar la amputación. Aunque afortunadamente es infrecuente tener que tratar una infección que amenaza la vida y es refractaria a la terapia antibiótica, la pérdida ósea masiva, o un defecto de tejidos blandos intratable, la amputación puede representar la única solución de un problema muy difícil. Desafortunadamente, la norma es un resultado funcional pobre, con sólo un tercio de los pacientes conservando la capacidad de caminar y los otros dos tercios confinados a una silla de ruedas.

Recambio de la Prótesis

El recambio en un solo tiempo rara vez se hace. Históricamente, la tasa de éxitos de este procedimiento ha variado entre el 50 y el 75%, con un resultado bueno o excelente en veinticuatro de treinta y ocho rodillas en una serie y reimplante exitoso con desaparición de la infección en ocho de catorce pacientes en otra serie. Actualmente se acepta comúnmente que si el objetivo del tratamiento es un rodilla protésica funcional y duradera y libre de infección, el desbridamiento, seguido en fecha posterior por el reimplante es el método preferido de tratamiento. Se deben reunir una serie de condiciones para que el recambio en dos tiempos tenga éxito. La cobertura cutánea debe ser adecuada, pues la presencia de múltiples incisiones antiguas o de colgajos miocutáneos aumenta los riesgos de fracaso posterior de la cobertura de tejido blando. Es esencial un mecanismo extensor intacto para una función independiente de la rodilla. También se precisa una reserva ósea adecuada para soportar el implante de revisión, y el uso de aloinjertos para reconstruir defectos óseos se asocia a un riesgo aumentado de infección y fracaso. La sensibilidad a los antibióticos del germen infectante debe ser tal que varios antibióticos constituyan opciones terapétuticas. Finalmente, el paciente debe tener un sistema inmune competente que no esté comprometido por la presencia de diabetes mellitus, enfermedad reumática, y otras patologías similares. Hemos descubierto que si existen problemas en dos de estas cinco áreas críticas se incrementa considerablemente la probabilidad del fracaso de un reimplante, y no realizamos recambios en pacientes con deficiencias en tres de estas áreas críticas.

Todo material extraño, incluyendo el implante y todo el cemento, debe ser retirado en el momento del desbridamiento inicial. El hueso se limpia meticulosamente, y se interpone entre fémur y tibia un bloque espaciador de metilmetacrilato impregnado con antibiótico, para preservar el espacio articular para el recambio posterior y para permitir estabilidad con la carga del peso a través de la articulación resecada. Generalmente se añaden Vancomicina (500 miligramos) o tobramicina en polvo (1.2 gramos) por cada bolsa de cuarenta gramos de cemento. A menudo se precisan dos o tres paquetes de cemento para formar un bloque de tamaño suficiente para rellenar un gran defecto. La administración parenteral de un antibiótico adecuado se continúa durante seis semanas, para totalizar un total de tres meses de terapia antimicrobiana sistémica. La administración de antibióticos se interrumpe al menos seis semanas antes de que la articulación sea reaspirada. Se puede considerar el recambio si el cultivo del aspirado es negativo. Tiene importancia crítica asegurarse de que la cobertura cutánea es adecuada antes de emprender un procedimiento quirúrgico adicional; una induración persistente y el edema de la dermis son contraindicaciones relativas para el reimplante de una prótesis de rodilla. El recambio por tanto se lleva a cabo entre doce semanas y un año tras el desbridamiento inicial. Aunque un cultivo negativo del líquido aspirado de la pseudoartrosis no garantiza que la infección no recidivará tras el recambio, un cultivo positivo confirmado es una contraindicación para el reimplante de un dispositivo protésico. En esta situación se utiliza siempre un implante con sustitución del ligamento cruzado posterior, y la patelectomía ocasionalmente es útil para lograr el cierre de la piel en situaciones difíciles en que la cubierta de tejidos blandos es marginal. Rutinariamente se utiliza cemento impregnado de antibióticos (preparado como ya se describió) para la fijación protésica, seleccionando los agentes antibióticos de acuerdo al perfil de sensibilidad del germen o gérmenes previamente cultivados. Los antibióticos generalmente no se usan crónicamente sino que se interrumpen cuando todos los cultivos son negativos. Aunque el recambio en dos tiempos tiene numerosos problemas potenciales y depende de un manejo riguroso del paciente y de la técnica operatoria, la tasa de éxitos publicada (definidos como erradicación de la infección original y una articulación protésica funcionante) ha sido tan alta como del 97% (sesenta y una de sesenta y tres rodillas).



Complicaciones de la Artroplastia Total de Rodilla: página  1,2,3

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